楊 芹，張衛(wèi)紅，趙 越

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，鄭州 450000

近年來，髖關(guān)節(jié)疾病如股骨頭壞死、骨性關(guān)節(jié)炎等患病率逐年升高，尤其股骨頭壞死，病情較為嚴(yán)重，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響［1］。故需采取積極有效治療方式。臨床治療方式為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可利用新型生物材料對受損關(guān)節(jié)予以修復(fù)，實現(xiàn)患者正常自理，改善生活質(zhì)量，但其屬于創(chuàng)傷性手術(shù)，因此在術(shù)后恢復(fù)期康復(fù)效果對預(yù)后產(chǎn)生直接性影響［2］?？祻?fù)醫(yī)學(xué)主旨為消除與緩解功能障礙，對伴有殘疾、缺陷等患者利用有效方式予以改善、彌補(bǔ)，達(dá)到提高機(jī)體各項功能效果，而循序漸進(jìn)式康復(fù)干預(yù)應(yīng)運(yùn)而生，為臨床患者康復(fù)提供新的思路［3］。本研究選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接收的髖關(guān)節(jié)置換患者72例，旨在分析循序漸進(jìn)式康復(fù)干預(yù)對Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表（HHS）［4］評分的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月―2019年1月間鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接收髖關(guān)節(jié)置換患者72例，其中2018年1月―2018年6月間接受常規(guī)康復(fù)干預(yù)的35例患者作為常規(guī)組，2018年7月―2019年1月間基于常規(guī)康復(fù)干預(yù)接受循序漸進(jìn)式康復(fù)干預(yù)的37例患者作為試驗組。常規(guī)組男20例，女15例，年齡51～79歲，平均年齡（65.28±6.65）歲；置換位置為左側(cè)18例、右側(cè)17例，文化程度為高中及以下21例、大專及以上14例。試驗組男17例，女20例，年齡52～78歲，平均年齡（64.97±6.43）歲；置換位置為左側(cè)22例、右側(cè)15例，文化程度為高中及以下26例、大專及以上11例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者；知情本研究，并簽署同意協(xié)議書者；完整臨床資料者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其它骨折者；髖關(guān)節(jié)結(jié)核者；脊髓損傷者；長期臥床者；伴有強(qiáng)直性脊柱炎或者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者；髖部畸形者；既往下肢運(yùn)動功能異常者；合并嚴(yán)重腎、肝、心等臟器功能障礙者；伴有嚴(yán)重精神疾病或者認(rèn)知障礙而無法配合者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組：采用常規(guī)康復(fù)干預(yù)，即術(shù)后常規(guī)抗感染、飲食等干預(yù)，于術(shù)后第3～4 d開始進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉，每天2次，每次約30 min，每2～3周進(jìn)行1次復(fù)查。

1.3.2 試驗組：基于常規(guī)組加用循序漸進(jìn)式康復(fù)干預(yù)，具體如下：（1）早期康復(fù)干預(yù)（術(shù)后1～2周）。①術(shù)后1 d：患肢放置在功能位，于小腿下方墊1軟枕，膝關(guān)節(jié)屈曲維持于5°，待麻醉消退后，指導(dǎo)與協(xié)助患者實施踝關(guān)節(jié)主動背伸跖屈，以及環(huán)轉(zhuǎn)足趾屈伸，活動用力到最大限度，每次持續(xù)5～10 s后放松，每次鍛煉3～5 min，每天3～4次；②術(shù)后2 d：指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌的等長收縮鍛煉，即繃緊大腿肌肉約10 s，后放松，反復(fù)，以有效標(biāo)準(zhǔn)為髕骨上下滑動，每天鍛煉4次，每次約10 min；直腿抬高訓(xùn)練，即采用平臥位，下肢伸直，將患側(cè)膝關(guān)節(jié)最大限度伸直，同時最大限度背伸踝關(guān)節(jié)，緩慢將整個下肢抬起，高度約為15～35°，維持5 s后放松1～2 s，反復(fù)，或者采用床沿坐位進(jìn)行抬小腿等股四頭肌鍛煉，提高膝關(guān)節(jié)活動度；每天4次，每次約10 min；③術(shù)后3 d：協(xié)助實施患肢被動伸屈膝，以患者可耐受疼痛度為最佳，同時記錄每天的最大活動幅度，30次為1組，每天3組。以上內(nèi)容鍛煉14 d，可結(jié)合恢復(fù)狀況安排出院。于出院前邀請患者加入微信群，并將中、晚期康復(fù)干預(yù)措施利用視頻、文字編輯等形式分享與群內(nèi)成員，同時告知患者若遇到任何問題可在群內(nèi)隨時詢問，有專門護(hù)理人員予以線上解答。（2）中期康復(fù)干預(yù)（術(shù)后3～8周）。①加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)主動運(yùn)動：主動實施膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，每次屈曲維持約10 s，最大屈曲程度為1回，每次鍛煉10回，每天早上、中午、晚上進(jìn)行鍛煉1次，屈曲最佳力度為膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生輕微酸脹但無顯著疼痛，每周增加5～10°活動度；②下肢肌力恢復(fù)鍛煉：術(shù)后6周起取仰臥位，將沙袋置于左小腿前側(cè)（采用俯臥位，沙袋置于左小腿后側(cè)），健側(cè)下肢協(xié)助實施患肢抗沙袋重量屈膝與屈髖運(yùn)動，由健肢協(xié)助逐漸變?yōu)榛贾鲃佑昧?，同時訓(xùn)練次數(shù)由最初5次緩慢提高到30次，早晚訓(xùn)練1次，沙袋重量由開始3 kg緩慢提高到8 kg，詳細(xì)記錄每次訓(xùn)練次數(shù)與沙袋重量。③行走鍛煉：待疼痛減輕后，可拄拐或者采用助行器進(jìn)行離床不負(fù)重站立、行走、軀體轉(zhuǎn)移和良好姿勢等訓(xùn)練。（3）晚期康復(fù)干預(yù)（術(shù)后3～6個月）。該階段主要進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練、下蹲、主動過屈、壓腿等動作訓(xùn)練，同時增強(qiáng)耐力與肌肉發(fā)展訓(xùn)練，棄拐鍛煉到患肢正常行走。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組出院時、術(shù)后3個月、6個月髖關(guān)節(jié)功能狀況，采用HHS進(jìn)行評估，其內(nèi)容涉及疼痛、功能、畸形、活動度等4個領(lǐng)域，15個條目，共100分，分值越高則髖關(guān)節(jié)功能越好。（2）采用Barthel指數(shù)（BI）［5］評估出院時、術(shù)后3個月、6個月日常生活能力，其內(nèi)容包括穿衣、進(jìn)食、修飾、如廁、控制大便、控制小便、洗澡、平地行走、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯等，總分為100分，分值越高生活自理能力越好。（3）比較兩組出院時、術(shù)后3個月、6個月自護(hù)能力。采用自我護(hù)理能力測定表（ESCA）［6］進(jìn)行評估，其內(nèi)容涉及自我概念、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能以及健康知識水平等4個維度，共計172分，分值越高自護(hù)能力越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HHS評分

出院時兩組HHS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個月、6個月試驗組HHS評分高于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組HHS評分比較（±s） 分

表1 兩組HHS評分比較（±s） 分

組別試驗組（n=37）常規(guī)組（n=35）tP出院時44.71±8.23 43.80±7.49 0.490 0.626術(shù)后3個月78.51±8.12 68.90±7.71 5.144＜0.001術(shù)后6個月89.42±5.25 75.92±5.86 10.307＜0.001

2.2 BI評分

兩組出院時BI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月、6個月試驗組BI評分高于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組BI評分比較（±s） 分

表2 兩組BI評分比較（±s） 分

組別試驗組（n=37）常規(guī)組（n=35）tP出院時57.21±3.72 56.33±3.42 1.043 0.300術(shù)后3個月76.82±5.63 64.90±5.40 9.159＜0.001術(shù)后6個月89.36±5.16 78.49±5.76 8.444＜0.001

2.3 ESCA評分

出院時兩組ESCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月、6個月試驗組ESCA評分高于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組ESCA評分比較（±s） 分

表3 兩組ESCA評分比較（±s） 分

組別試驗組（n=37）常規(guī)組（n=35）tP出院時75.38±6.51 75.67±6.14 0.194 0.847術(shù)后3個月108.44±7.23 93.47±6.95 8.948＜0.001術(shù)后6個月134.54±7.44 110.02±7.53 13.895＜0.001

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對于髖關(guān)節(jié)終末期疾病具有較高臨床效果，可緩解患肢疼痛度，改善髖關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)至正常生活活動，改善生活質(zhì)量，但恢復(fù)期較長，而康復(fù)效果與自理能力恢復(fù)受多種因素影響［7］。因此在恢復(fù)期采取有效干預(yù)措施具有重要意義。常規(guī)康復(fù)措施可一定程度上促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但康復(fù)內(nèi)容相對較為模糊，致使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高。因此需采取系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)。

循序漸進(jìn)式康復(fù)干預(yù)可提供系統(tǒng)化、遞進(jìn)式干預(yù)，滿足不同時期康復(fù)需求，從而實現(xiàn)改善機(jī)體功能的目的［8］。本研究將循序漸進(jìn)式康復(fù)干預(yù)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)中，結(jié)果顯示，術(shù)后3個月、6個月試驗組HHS評分、BI評分、ESCA評分高于常規(guī)組。其原因為循序漸進(jìn)式康復(fù)干預(yù)將髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程分成早期、中期、晚期3個康復(fù)階段，早期以被動康復(fù)訓(xùn)練為主，此時患者新增術(shù)后傷口，無法進(jìn)行動作過大鍛煉，進(jìn)行主要是小幅度鍛煉，一方面恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，同時促進(jìn)血液循環(huán)，利于傷口愈合，中期患者此時多為居家干預(yù)，傷口已基本愈合，開始進(jìn)行主動、較大康復(fù)鍛煉，利于關(guān)節(jié)功能進(jìn)一步改善，而晚期活動主要進(jìn)行日常生活相關(guān)行為功能鍛煉，例如負(fù)重、行走等，在改善關(guān)節(jié)功能同時，提高日?；顒幽芰?，此外，在不同階段康復(fù)措施中，每一項康復(fù)鍛煉計劃均較為詳細(xì)，包括每個康復(fù)鍛煉時間、力度等，從而增加患者自我護(hù)理技能。因此循序漸進(jìn)式康復(fù)干預(yù)可改善髖關(guān)節(jié)功能，增強(qiáng)日常生活能力，同時提高自護(hù)能力。常規(guī)康復(fù)干預(yù)中對于患者術(shù)后康復(fù)主要為口頭指導(dǎo)，告知患者術(shù)后康復(fù)鍛煉內(nèi)容，但鍛煉時間界限等較為模糊，影響康復(fù)效果。

綜上所述，循序漸進(jìn)式康復(fù)干預(yù)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)，可改善髖關(guān)節(jié)功能，提高自護(hù)能力，增強(qiáng)日常生活能力。循序漸進(jìn)式康復(fù)干預(yù)在臨床應(yīng)用時需注意結(jié)合患者實際狀況制定階段性康復(fù)計劃。