趙 敏

新鄉(xiāng)市婦幼保健院產(chǎn)科，河南 新鄉(xiāng) 453000

分娩和妊娠是女性盆底功能障礙性疾病的主要誘發(fā)因素。妊娠期間，隨妊娠月份增加，子宮增大，腹腔壓力長時間增加，會導(dǎo)致盆底組織出現(xiàn)一定程度的損傷與松弛現(xiàn)象［1］。壓迫尿道周圍的軟組織和陰道使尿道近端與膀胱頸下移增加尿道旋轉(zhuǎn)度，使尿道閉合壓下降。此外，在妊娠期，產(chǎn)婦的雌孕激素水平會發(fā)生巨大變化，影響到盆腔結(jié)締組織膠原蛋白代謝，從而削弱盆底結(jié)構(gòu)的支持作用［2］。生活中人群普遍認(rèn)為，剖宮產(chǎn)相比自然分娩，對盆底功能的損傷會較小，目前臨床上也對此一直持有爭議。因產(chǎn)婦在分娩過程中，由于胎頭對產(chǎn)道擠壓，會使盆底肌肉等軟組織受到嚴(yán)重的伸拉、撕裂，導(dǎo)致盆底神經(jīng)功能及肌力受損，尤其第二產(chǎn)程延長、合并生殖道支持組織缺陷、產(chǎn)道損傷等危險因素的產(chǎn)婦，情節(jié)更嚴(yán)重［3-4］。但由于盆底功能不僅是因在分娩過程中會受到影響，在妊娠期間也會造成極大損傷，所以無論采取何種分娩方式，產(chǎn)后盆底功能會出現(xiàn)不同程度的損傷。故本研究針對不同的產(chǎn)科因素對產(chǎn)后盆底功能的影響作具體分析，并分析采用康復(fù)治療對產(chǎn)婦盆底肌的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月—2019年7月到新鄉(xiāng)市婦幼保健院分娩的產(chǎn)婦8 487例臨床資料，將其按順產(chǎn)未側(cè)切、順產(chǎn)側(cè)切、剖宮產(chǎn)、難產(chǎn)分為四組，例數(shù)依次為3 933例、985例、3 473例、96例。順產(chǎn)未側(cè)切組年齡18～45歲，平均年齡（31.56±5.41）歲；首胎產(chǎn)婦2 718例，二胎產(chǎn)婦1 215例；單胎產(chǎn)婦3 889例，雙胎產(chǎn)婦44例。順產(chǎn)側(cè)切組年齡19～43歲，平均年齡（40.49±4.84）歲；首胎產(chǎn)婦631例，二胎產(chǎn)婦354例；單胎產(chǎn)婦963例，雙胎產(chǎn)婦22例。剖宮產(chǎn)組年齡19～45歲，平均年齡（32.53±4.26）歲；首胎產(chǎn)婦2 406例，二胎產(chǎn)婦1 067例；單胎產(chǎn)婦3 434例，雙胎產(chǎn)婦39例。難產(chǎn)組年齡18～46歲，平均年齡（32.53±4.20）歲；首胎產(chǎn)婦61例，二胎產(chǎn)婦35例；單胎產(chǎn)婦94例，雙胎產(chǎn)婦2例。四組上述資料均衡性良好（P＞0.05），可對比。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

四組患者均進(jìn)行盆底康復(fù)治療儀（型號：PHENIX USU4，廠家：廣州市杉山醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司）治療：在分娩42 d后，實(shí)施治療。治療采用電刺激技術(shù)與生物反饋技術(shù)，取患者半臥位，兩腿分開，將肌電型盆底肌肉治療頭消毒后送入陰道，初始頻率設(shè)置為50 Hz，隨后酌情遞增至80 Hz，初始電流強(qiáng)度從0 mA開始，逐漸增高，上限60 mA，脈寬設(shè)置在200～320 us。通過壓力曲線、肌電圖或其他形式指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、自主的盆底肌肉訓(xùn)練。依次對患者I類、II類肌纖維實(shí)施高強(qiáng)度與協(xié)調(diào)性的收縮訓(xùn)練。治療持續(xù)30 min，2次/周。

1.3 觀察指標(biāo)

盆底功能判定標(biāo)準(zhǔn)：I類肌力：陰道收縮持續(xù)時間：1 s為1級，2 s為2級，3 s為3級，4 s為4級，5 s及以上為5級；陰道收縮肌力最大強(qiáng)度≥40%。II類肌力：陰道收縮所持續(xù)次數(shù)：1次為1級，2次為2級，3次為3級，4次為4級，5次及以上為5級；陰道收縮肌力最大強(qiáng)度≥60%。肌力＜4級說明盆底功能異常。陰道疲勞度:收縮曲線峰值和6 s終點(diǎn)峰值間降低比率，0為正常，＜0為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療前，相比順產(chǎn)未側(cè)切組、順產(chǎn)側(cè)切組、剖宮產(chǎn)組，難產(chǎn)組肌力損傷較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，四組盆底肌力均比治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，四組盆底肌肌力相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

女性盆底組織在妊娠與分娩的過程中為滿足胎兒發(fā)育及娩出的需要，會發(fā)生比較復(fù)雜的結(jié)構(gòu)變化，隨子宮不斷增大，不斷慢性牽拉盆底組織，導(dǎo)致盆底出現(xiàn)不同程度的軟組織損傷［5］。加之在妊娠期間產(chǎn)婦脊柱會發(fā)生彎曲改變，向前突出，會將重力指向盆底，且激素水平不斷變化，盆底組織膠原代謝也會隨之發(fā)生改變，引發(fā)盆底結(jié)構(gòu)支持能力下降，增加盆底功能受損風(fēng)險［6］。此外，在產(chǎn)婦分娩的過程中由于胎頭對產(chǎn)道進(jìn)行擠壓，會直接對骨盆底造成機(jī)械損害，且隨肌肉擴(kuò)張、盆底伸拉會使盆底組織出現(xiàn)結(jié)締組織與神經(jīng)連接分離變化，導(dǎo)致骨盆肌間接性受到損壞［7］。盆底損傷早期可能無明顯影響，但雖年齡增加，很容易出現(xiàn)陰道松弛甚至子宮脫垂的情況，這會直接影響到性生活質(zhì)量。

表1 四組產(chǎn)婦盆底肌肌力恢復(fù)情況比較（±s）

表1 四組產(chǎn)婦盆底肌肌力恢復(fù)情況比較（±s）

注：相比本組治療前，a表示P＜0.05

治療前順產(chǎn)未側(cè)組（n=3 933）順產(chǎn)側(cè)切組（n=985）剖宮產(chǎn)組（n=3473）難產(chǎn)組（n=96）FP治療后順產(chǎn)未側(cè)組（n=3 933）順產(chǎn)側(cè)切組（n=985）剖宮產(chǎn)組（n=3473）難產(chǎn)組（n=96）FP 8.61±0.83 8.65±0.80 8.43±0.97 8.86±0.64 35.290 0.000 5.99±0.02a 6.01±0.09a 5.96±1.87a 6.20±0.19a 1.690 0.167 8.49±1.03 8.51±1.05 8.21±1.32 8.67±1.05 42.791 0.000 6.04±1.94a 6.14±1.98a 5.99±1.82a 6.34±0.10a 2.524 0.056-0.01±0.00-0.01±0.01 0.00±0.02-0.01±0.01 387.640 0.000 0.02±0.04a 0.02±0.03a 0.02±0.03a 0.03±0.01a 2.603 0.050 0.00±0.02 0.01±0.01 0.00±0.01 0.01±0.02 129.711 0.000 0.02±0.03a 0.02±0.04a 0.02±0.04a 0.03±0.01a 2.513 0.057

分娩分為陰道自然分娩與剖宮產(chǎn)兩種，且因每位產(chǎn)婦個體差異不同，自然分娩也會存在差異，部分患者存在陰組水腫、彈性差、會陰體過長或過短等因素，為保證母嬰的安全正常會考慮側(cè)切。小部分產(chǎn)婦分娩第二產(chǎn)程過長，胎頭長時間擠壓撕裂盆底肌肉，相比產(chǎn)程順利的產(chǎn)婦，對于盆底功能的損傷較大［8］。諸多人群認(rèn)為，剖宮產(chǎn)相比自然分娩，盆底功能損傷較小，也已有大量有關(guān)分娩方式與盆底功能障礙相關(guān)性的研究，對此存在一定的分歧［9］。本研究通過觀察發(fā)現(xiàn)，不論是剖宮產(chǎn)還是自然分娩，均會對盆底功能造成嚴(yán)重性損害，損傷程度無明顯差異，因此，無論是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，產(chǎn)后早期積極進(jìn)行盆底康復(fù)治療均十分必要。

本研究中采用的盆底康復(fù)儀盆底肌肉電刺激，是產(chǎn)后促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)的積極手段，可通過肌力被動鍛煉的方式，防止肌肉萎縮。經(jīng)電刺激提高神經(jīng)肌肉的興奮性，喚醒因壓力牽壓而暫停功能的部分神經(jīng)細(xì)胞，恢復(fù)神經(jīng)功能。分析原因在于電刺激的主要作用機(jī)制在于電刺激尿道外括約肌收縮，并通過神經(jīng)收縮進(jìn)一步增強(qiáng)括約肌收縮，從而控制尿流［10-11］。電刺激神經(jīng)肌肉后，抑制膀胱收縮能力，降低逼尿肌代謝水平，增加膀胱容量，加強(qiáng)儲尿能力。并通過松弛盆底肌來緩解因肌痙攣引起的疼痛，從而調(diào)節(jié)下尿路功能。而盆底生物反饋治療是通過肌電圖、壓力曲線或其他形式將肌肉活動信息轉(zhuǎn)化成視覺與聽覺信號傳遞給產(chǎn)婦，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、自主的盆底肌肉訓(xùn)練，并對產(chǎn)婦的不良收縮活動給予糾正［12］。本研究結(jié)果顯示，治療后，四組產(chǎn)婦盆底肌肌力恢復(fù)情況均得到顯著恢復(fù)，說明正確的康復(fù)訓(xùn)練不管對何種分娩方式均能發(fā)揮較好的成效，可有效改善產(chǎn)婦盆底肌肌力，促進(jìn)盆底功能恢復(fù)。

綜上所述，分娩會對產(chǎn)婦盆底肌肉產(chǎn)生損傷，其中難產(chǎn)的損傷更為嚴(yán)重，給予康復(fù)治療有助于促進(jìn)產(chǎn)婦盆底肌恢復(fù)正常。