熊廷亮，吳 斌，康正陽，李四勇，馬曉春

廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院，廣州 511400

骨盆是連接著人體上下兩部分的連接點，是人體中一個很重要的骨架結構。近年來，隨著我國經濟高速發(fā)展，建筑高空墜落傷及高能量交通事故的頻發(fā)，導致臨床上復雜不穩(wěn)定骨盆骨折病案與日俱增。高能量外傷所致復雜不穩(wěn)型骨盆骨折是一種危及生命的嚴重外傷，約占全身骨折總數(shù)的1%～3%，半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷，可累及泌尿、生殖、消化、神經等系統(tǒng)，致殘率高達50%～60%。早期創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷往往最為嚴重難以處理，救治不當，有高達10.2%死亡率。以往針對高能骨盆骨折患者一般采用髂腹股溝入路進行手術，但采取髂腹股溝入路此種手術入路方式進行手術，由于需要對股神經及股外側皮神經、精索、股血管等重要結構進行解剖保護避免術中損失，操作過程復雜且難以達到理想的療效［1］。因此本研究通過篩選2014年9月—2018年6月廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院收治的23例TileC1型骨盆骨折患者行改良Stoppa入路手術治療的患者為研究對象，回顧性分析其所有資料，并對其臨床效果進行分析研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院2014年9月—2018年6月收治的不穩(wěn)定型骨盆骨折23例患者的臨床資料，男19例，女4例，年齡48～70歲，平均年齡（59±11）歲，均為Tile C1型骨盆骨折患者。

1.2 手術方法

所有患者入院后首先治療骨盆外傷，維持生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定之后采取手術內固定治療［2］?；颊呷⊙雠P位，麻醉成功后，取恥骨聯(lián)合至臍連線的下腹部長約12 cm的腹部正中切口，將依次切開皮膚及皮下組織，縱行劈開腹白線后顯露腹直肌，并向兩側牽開腹直肌，顯露腹壁下動靜脈止血鉗鉗夾后絲線予以結扎。不要損傷腹膜將其推向上方，腹勾將髂腰肌、髂外血管、下腹壁肌等牽向外側，充分顯露恥骨聯(lián)合骶髂關節(jié)前的真骨盆緣。顯露期間，如有需要可結扎稱之為死亡冠的髂外血管與閉孔血管間的交通支。沿骨折斷端用骨膜剝離器將真骨盆緣骨膜剝離推開，進而充分暴露骨折部位。骨盆復位鉗輔助骨盆骨折復位，選區(qū)1～2塊合適大小的骨盆重建鋼板將之適當塑型后進行固定，植入相應螺釘。透視見骨折復位滿意后沖洗傷口，放置傷口引流，逐層縫合并包扎，術畢。術后常規(guī)行抗感染及抗凝預防血栓形成治療（典型病例見圖1、圖2）。

圖1 A為術前骨盆外固定架臨時固定X線片，B為術后復查X線片

圖2 a為術前骨盆外固定架臨時固定X線片，b為術前CT三維重建片，c、d為術后CT三維重建片

1.3 觀察指標與評價標準

術后采用MaJe評分［3］及Matta標準［4］對患者骨折復位情況及術后功能恢復等指標進行綜合評價。（1）MaJeed評分：包括性生活、站坐、工作、疼痛等恢復情況，總分為100分，分為：≥85為優(yōu)、70～84為良、 55～70為一般，＜55為差［3］。（2）根據(jù)Matta標準評定骨折愈合結果，患者術后X線上骨盆骨折塊最大分離距離＜4 mm為滿意；骨折分離距離4～10 mm為良好；骨折分離距離1～20 mm為一般；骨折分離距離＞20 mm為差。

2 結果

改良Stoppa入路手術切口長度為11～15 cm，平均長度（11.7±1.3）cm；出血量350～600 ml，平均出血量（470±36）ml；手術時間90～110 min，平均時間（105±5）min。MaJeed評分23例患者術后功能恢復指標較術前均有顯著改善，且骨盆骨折復位情況經Matta標準評定均為滿意，術后1、3、6月定期對患者骨盆骨折愈合情況進行隨訪，其中19例患者獲得良好骨性愈合，優(yōu)良率為82.6%，見表1。

表1 23例患者術后MaJeed評分情況 例

3 討論

骨盆骨折常由嚴重的高能外傷直接暴力擠壓骨盆致傷，病情嚴重，高發(fā)的創(chuàng)傷性失血性休克及合并盆腔臟器傷導致其具有很高的死亡率［5］。目前，對于高能量嚴重骨盆骨折患者的救治首要的是糾正骨盆畸形，及時有效地維持生命體征的平穩(wěn)。骨盆外固定架具有操作簡單、能及時有效地維持骨盆環(huán)的穩(wěn)定性的優(yōu)點。從而能避免骨折移位及避免骨盆中的臟器、周圍組織的二次損傷，進而為患者的救治爭取寶貴的時間，也方便了搬運患者行相關檢查及術前護理，以便促使患者盡可能早期進行功能康復［6］。但時間較久易增加斷針和感染可能［7］。由于不穩(wěn)定型骨盆骨折的復雜臨床表現(xiàn)，不同術者在手術入路方式的選擇上不盡相同［8］。傳統(tǒng)的髂腹股溝手術入路需要對一些重要結構如子宮圓韌帶、腹股溝韌帶、精索、髂腰肌、股血管、淋巴管束以及股神經和股外側皮神經等重要組織進行精細解剖，操作過程異常繁瑣，損傷以上重要組織概率高、風險大，從而導致一系列嚴重并發(fā)癥發(fā)生［9-10］。而通過采用改良Stoppa入路手術，其主要通過腹中線進入，腹膜外操作，無需顯露髂腰肌、股神經、股動靜脈等重要組織，術野清晰，操作簡單［11］。同時當骨折復位后，可采用較易塑型的重建鋼板根據(jù)骨折形態(tài)塑型后進行固定，極大地縮短了手術時間。改良Stoppa入路手術適應癥主要包括：恥骨聯(lián)合損傷、髖臼骨折、骨盆恥骨支骨折等［12］。但改良Stoppa入路也存在其特定的弊端，如骨折移位嚴重患者因切口小操作空間局限，無法充分利用骨盆復位鉗的優(yōu)勢獲得理想的復位效果。還有對于同時伴有髂骨等其他部位骨折時存在暴露充分的問題，此時常需聯(lián)合其他入路進行手術［13-14］。

本研究中，得出改良Stoppa手術入路治療TileC1型不穩(wěn)定骨盆骨折較髂腹股溝等傳統(tǒng)手術入路具有明顯優(yōu)勢，臨床價值重大值得廣大骨科醫(yī)師學習和采用。

綜上所述，對于TileC1不穩(wěn)定型骨盆骨折采用改良Stoppa手術入路行骨折切開復位內固定治療具有手術切口小、暴露過程快、血管神經損傷并發(fā)癥少、術野清晰、術中骨折復位簡單易于復位、術后恢復快等優(yōu)勢，因此可作為骨盆骨折切開復位手術入路的理想選擇方式，值得推廣應用。