張 明，王吉榮，李圣平

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，南京 211100

在普外科術(shù)后患者中，有一部分患者因?yàn)椴l(fā)癥原因需要30天內(nèi)再入院，除了出院后再入院對(duì)患者本人造成的經(jīng)濟(jì)影響和生活質(zhì)量影響之外，意外返回醫(yī)院的患者還會(huì)進(jìn)一步限制醫(yī)療資源。因此，減少手術(shù)后30天的再入院次數(shù)不僅對(duì)患者還是對(duì)醫(yī)院都很重要。與普通患者住院相比，手術(shù)患者的再入院?jiǎn)栴}更需要注意。再入院患者的不同之處在于他們經(jīng)歷了特定的手術(shù)，手術(shù)本身具有相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。而目前臨床工作者較少的關(guān)注普外科患者再入院率的信息。經(jīng)研究調(diào)查了149 622例結(jié)腸直腸手術(shù)結(jié)腸癌后的再入院情況，發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間，合并癥和術(shù)后并發(fā)癥均與再入院顯著相關(guān)［1］。在分析1 643例胰十二指腸切除術(shù)的系列研究中，發(fā)現(xiàn)年齡較小，大量失血，術(shù)后并發(fā)癥和血管切除是再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些先前的研究?jī)H強(qiáng)調(diào)了單一普外科手術(shù)后減少再入院的重要性［2］。本研究的目的是分析各種普通外科手術(shù)后30天再入院癥狀以及手術(shù)方式的相關(guān)因素，為各位臨床醫(yī)師提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

該研究中623名患者患者均來自南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，在2013年10月—2018年7月通過臨床檢查和病理報(bào)告確認(rèn)為普外科疾?。ㄎ改c道疾病，血管疾病以及甲乳疾?。?。所有患者均按照相應(yīng)手術(shù)指征通過手術(shù)治療。其中男性患者388名，平均年齡55.1歲，女性患者235名，平均年齡53.2歲。

1.2 入組條件

入組患者在住院普通外科手術(shù)后30天內(nèi)再入院，并經(jīng)檢查和分析后確認(rèn)為與手術(shù)相關(guān)原因入院。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)在2013年10月—2018年7月期間接受了普通外科手術(shù)的623名患者。共有57名患者在指數(shù)住院治療后30天內(nèi)再次入院，總體再入院率為9.1%。表1統(tǒng)計(jì)分析了623名患者的一般資料，結(jié)果表明年齡、性別、肥胖、手術(shù)史在兩組間沒有差異，但糖尿病、高血壓會(huì)增加再入院的風(fēng)險(xiǎn)。

表1 再入院患者與未再入院患者一般資料分析 例（%）

2.2再入院與術(shù)前診斷

再入院患者的術(shù)前診斷，其中惡性病變（癌癥）的再入院概率最高（57.1%），其次為創(chuàng)傷性病變（物理因素所致的臟器損傷）（23.3%），以及炎癥性（良性）病變（19.6%）。

2.3 再入院與癥狀

再入院的原因根據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃腸道主訴（惡心，嘔吐，腸梗阻等）與手術(shù)感染幾乎占所有再入院的一半以上（分別為35.1%和24.6%），見表2。

2.4 再入院與手術(shù)方式

在我院的所有手術(shù)中，胰腺切除術(shù)患者的再入院率最高（22.2%），其次是結(jié)腸切除術(shù)的患者（13.2%），小腸切除術(shù)（12.1%），腹壁疝修補(bǔ)術(shù)（9.6%）和胃切除術(shù)（7.4%）。而30天再入院率低的手術(shù)包括甲狀旁腺切除術(shù)（5.1%），甲狀腺切除術(shù)（4.6%）和乳房切除術(shù)（2.6%），見表3。

表2 再入院原因分析 %

表3 再入院患者手術(shù)方式分析 例（%）

3 討論

隨著當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境對(duì)再入院患者的關(guān)注日益增加，我們必須了解風(fēng)險(xiǎn)因素以及如何預(yù)防再入院率，已減少昂貴的再入院費(fèi)用［3］。全世界所有國(guó)家都試圖通過全面提高醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量來提高其醫(yī)療系統(tǒng)的效率，這些努力包括制定機(jī)構(gòu)監(jiān)督指標(biāo)，醫(yī)院內(nèi)管理指南和原因分析。對(duì)于普通外科手術(shù)來說，后再入院的原因是多因素的。在本文中我們針對(duì)普外科各種疾病及再入院原因進(jìn)行綜合分析，為廣大普外科醫(yī)生提供參考。

首先我們認(rèn)為，術(shù)前診斷與再入院的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。患有惡性腫瘤患者的再入院風(fēng)險(xiǎn)幾乎是其他原因所致再入院概率的兩至三倍。我們認(rèn)為癌癥患者體內(nèi)的癌細(xì)胞擴(kuò)散，手術(shù)創(chuàng)傷，免疫系統(tǒng)紊亂以及傷口愈合不良，這些因素會(huì)明顯增加術(shù)后再入院的可能性。以胃腸道癌癥為例，其癌變部位切除后通常會(huì)影響部分消化功能，導(dǎo)致增加以胃腸道癥狀為主訴的再入院概率。而肝癌中晚期患者則由于腹水，門脈高壓出血等原因需要再次入院治療。雖然后期治療一般以內(nèi)科治療為主，但是當(dāng)癥狀比較嚴(yán)重時(shí)仍需要外科手段介入甚至二次手術(shù)［4］。根據(jù)Kassin等［5］2012年的一項(xiàng)研究，無論基礎(chǔ)疾病如何，所有類型的胃腸手術(shù)中非計(jì)劃再入院的患病率為11.3%，同時(shí)根據(jù)三個(gè)圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)再入院的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分類，主要包括：術(shù)前呼吸困難或癌癥，外科手術(shù)的類型和復(fù)雜性（特別是結(jié)腸切除術(shù)，胰腺切除術(shù)或肝切除術(shù)），以及感染性并發(fā)癥的發(fā)生（呼吸道，泌尿道，膿毒性休克）或術(shù)后血管問題。

一般外科手術(shù)后再入院的原因是多因素的，我們認(rèn)為，最重要的預(yù)防措施是為患者和家屬提供充分術(shù)前信息指導(dǎo)。這意味著，在出院當(dāng)天，應(yīng)告知患者術(shù)后要注意的正常和異常癥狀，允許的營(yíng)養(yǎng)類型以及相關(guān)的醫(yī)學(xué)治療。尤其是營(yíng)養(yǎng)支持方面，可以幫助避免因胃腸造口術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)不良或食物不耐受等原因而導(dǎo)致的某些再入院。術(shù)后并發(fā)癥是一個(gè)重要原因。結(jié)腸切除術(shù)后再入院患者的研究表明，術(shù)后輸血、脫水和感染顯著提高再入院率［6］。據(jù)報(bào)道，感染、胰瘺和胃排空延遲與再入院風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［7］。我們的研究提供了進(jìn)一步的證據(jù)，術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致醫(yī)院再入院的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們的數(shù)據(jù)表明，術(shù)后并發(fā)癥會(huì)明顯增高的再入院率，尤其是胃腸道癥狀，外科感染，營(yíng)養(yǎng)不良以及傷口并發(fā)癥。因此，集中精力有效預(yù)防相關(guān)危險(xiǎn)因素，適當(dāng)管理高?；颊呖赡軙?huì)極大地影響外科手術(shù)后的再入院次數(shù)。我們應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的患者進(jìn)行更詳細(xì)的出院計(jì)劃，包括傷口護(hù)理說明，抗生素治療方案和/或康復(fù)治療［8］。

我們的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，接受復(fù)雜胃腸道手術(shù)比其他患者更容易再入院。這可能與手術(shù)時(shí)間，對(duì)臟器周圍血管和神經(jīng)的損傷程度以及術(shù)后護(hù)理有關(guān)。醫(yī)院內(nèi)應(yīng)該通過多學(xué)科努力關(guān)注這些特定患者群體，以便最大限度地降低術(shù)后并發(fā)癥和再入院的風(fēng)險(xiǎn)［9］。

本研究是探索性的，目的是確定一般外科手術(shù)后再入院相關(guān)的因素。我們也應(yīng)增加樣本量來建立和驗(yàn)證30天再入院風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型。我們希望通過我們的統(tǒng)計(jì)和研究，為普外科醫(yī)師提供臨床指導(dǎo)，減少患者出院后30天再入院概率。