沈 波 張 梅 王 芳

63680部隊醫(yī)院，江蘇省江陰市 214431

職業(yè)暴露是指醫(yī)務人員在工作過程中皮膚黏膜被病原體污染，或者被碎安瓿、針頭、醫(yī)療器械等利器損傷皮膚，從而損害了醫(yī)務人員身體健康甚至危及生命的情況[1]。助產(chǎn)士是護理人員中的特殊群體，而產(chǎn)房是醫(yī)院感染的重點部門，助產(chǎn)士在工作過程中經(jīng)常接觸到產(chǎn)婦的血液、體液、羊水等；縫合時容易發(fā)生針頭刺傷等危險因素。為了了解分娩室助產(chǎn)士職業(yè)暴露的狀況，通過對我院的近兩年助產(chǎn)士的職業(yè)暴露進行跟蹤監(jiān)測，采取回顧性分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，并提出有效的防護措施。

1 資料與方法

1.1 資料收集 資料來源于我院院感科，2018年1月—2019年12月院感染登記報告的助產(chǎn)士職業(yè)暴露者。

1.2 方法 2018—2019年我院助產(chǎn)士12名，兩年共發(fā)生45例的職業(yè)暴露，在發(fā)生暴露后上報科室并于24h內(nèi)填寫《職業(yè)暴露登記表》上報院感科，院感科對暴露源和暴露者進行檢測、評估，根據(jù)暴露級別及情況采取相應措施并追蹤、隨訪。

2 結(jié)果

2.1 暴露方式 暴露方式主要有針刺傷、噴濺黏膜及破損皮膚、切割傷。針刺傷是最主要的暴露方式，以會陰縫合所占的比例最高為48.89%。見表1。

表1 45例次醫(yī)務人員不同暴露方式及構(gòu)成比

2.2 暴露源及發(fā)生暴露后的處置 暴露源為乙型肝炎的居首位，共16名，占35.56%，發(fā)生職業(yè)暴露后所有助產(chǎn)士均進行了流動水沖洗并及時上報院感科，31名進行了擠血、消毒，占68.89%，院感科對暴露情況進行評估，并根據(jù)相應情況進行預防性用藥及追蹤檢查。見表2、3。

表2 暴露源血源性傳染病分布構(gòu)成比

表3 發(fā)生職業(yè)暴露后的處置率

2.3 隨訪 院感科對暴露者跟蹤隨訪6個月，無1例發(fā)生暴露后感染。

3 討論

3.1 助產(chǎn)士常見的職業(yè)暴露途徑 助產(chǎn)士在進行各種操作時不可避免地要接觸到產(chǎn)婦的血液、羊水、體液、陰道分泌物和排泄物等，如防護不當易被污染[2],常見的暴露途徑是針刺傷、羊水污染皮膚黏膜。進行會陰切開，縫合等操作中也容易造成銳器傷。通過對我院12名助產(chǎn)士2年的職業(yè)暴露的跟蹤調(diào)查，我院針刺傷發(fā)生率最高24例，占總暴露53.33%，主要還是由于會陰縫合過程中發(fā)生的針刺傷22例，占48.89%，其中15例發(fā)生會陰部撕裂傷，加大了縫合的難度及助產(chǎn)士心理壓力導致針刺傷的發(fā)生；其次為羊水污染9例，占總數(shù)的20%，其中有6例是分娩過程中，胎膜破裂時助產(chǎn)士未做好防護措施，導致羊水噴濺到破損的皮膚黏膜，還有3例是在搶救新生兒過程中，來不及防護，直接給予口對口呼吸，導致羊水吸入口腔，發(fā)生職業(yè)暴露；血液污染8例，占15.56%，其中有2例產(chǎn)后大出血，助產(chǎn)士未穿防水隔離衣，導致血液滲透，污染了破損的皮膚黏膜。還有2例被玻璃安瓿劃傷，1例拔針后未按照操作流程，雙手回帽操作，1例處理醫(yī)療垃圾時被縫合針劃傷，1例在做會陰側(cè)切時被剪刀劃傷，2例被產(chǎn)婦的分泌物和排泄物所污染。

3.2 助產(chǎn)士職業(yè)暴露的原因分析

3.2.1 職業(yè)暴露的知識缺乏，缺乏標準預防觀念：新助產(chǎn)士上崗前經(jīng)過系統(tǒng)的醫(yī)院感染、職業(yè)防護等方面的培訓。大部分助產(chǎn)士對醫(yī)院感染的嚴重性缺乏充分認識[3]，在工作中對職業(yè)暴露重視不夠，工作隨意性大，洗手依從性差，會陰縫合后的針頭不能及時放利器盒，造成醫(yī)療廢物二次處理，極易被刺傷。在進行注射、抽血等操作后，雙手回針帽，違反操作規(guī)程。

3.2.2 防護設備有時不齊全，不能主動采取防護：王曉曦等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，助產(chǎn)士接生時戴護目鏡的僅占26%，處理用過的器械時戴護目鏡不足18%。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)科室防護用品有時配備不全，部分助產(chǎn)士思想不重視，認為戴護目鏡影響操作視線、戴兩副手套操作不便；有時嫌穿戴煩瑣，浪費時間。院部、科室對個人防護缺乏監(jiān)督機制，護士長未及時清點防護用品并配齊，偶有發(fā)生缺少的現(xiàn)象。

3.2.3 服務對象的特殊性：目前我國各種性傳播疾病逐年上升，妊娠合并乙肝、淋病、梅毒、HIV等比較常見，多數(shù)來不及進行各項血液檢測及做好個人標準防護就分娩。我院為部隊隊屬醫(yī)院，不少軍人家屬臨時來隊分娩，經(jīng)統(tǒng)計我院有18%是流動人口產(chǎn)婦，未定期進行產(chǎn)檢，隱藏了一些傳染病，從而增加了助產(chǎn)士感染率。另外在實際工作中，助產(chǎn)士的工作往往很緊急，如遇新生兒窒息、產(chǎn)后大出血等，經(jīng)常來不及采取防護措施，就實行搶救。在羊水污染中就有3個是由于搶救新生兒，助產(chǎn)士來不及采取防護措施，直接口對口進行人工呼吸而導致。急產(chǎn)過程中，助產(chǎn)士來不及采取防護，產(chǎn)婦胎膜破裂，羊水濺出，而污染到助產(chǎn)士受損的皮膚或者黏膜等。

3.2.4 助產(chǎn)士的操作不規(guī)范，技術不嫻熟：助產(chǎn)士在助產(chǎn)過程中會接觸到比較多的銳利器械，如果操作不規(guī)范很容易損傷自己，增加職業(yè)暴露的機會。如助產(chǎn)士在助產(chǎn)過程中，技術不嫻熟，會陰保護不到位，導致會陰深度撕裂，造成縫合困難，縫合時，傷口不能暴露于視野，憑著手感縫合，經(jīng)常刺傷到自己。還有部分助產(chǎn)士縫合技術不嫻熟，持針器把握不好，也容易受傷。

3.2.5 助產(chǎn)士的心理因素：助產(chǎn)士職業(yè)風險高， 產(chǎn)科風險大、投訴多[5]。產(chǎn)科急診多，產(chǎn)程變化多，產(chǎn)婦承受著強烈宮縮痛的同時擔憂著母嬰安全，情緒高度緊張，更需要助產(chǎn)士的耐心和愛心。隨著產(chǎn)科服務模式的改變，人們對助產(chǎn)士的要求越來越高，不僅要有扎實的理論、嫻熟的技術還要有良好的服務態(tài)度。有些時候，助產(chǎn)士的工作不能得到孕產(chǎn)婦及家屬的認可和理解，隨著國家二胎政策的開放，分娩量逐年上升，產(chǎn)房頻繁的夜班制度[6]，長期超負荷的工作，都給助產(chǎn)士帶來了心理壓力。

3.2.6 工作環(huán)境的因素：分娩室的物理、化學因素都是導致職業(yè)暴露發(fā)生的原因。分娩室集中了胎心監(jiān)護儀、心電監(jiān)護儀、吸痰器等設備，使用時形成噪音和輻射，以及產(chǎn)婦宮縮時強烈的陣痛，使產(chǎn)婦發(fā)出撕心裂肺的痛喊聲對人的身心影響很大[7]。分娩室消毒劑應用較多，常用的有84消毒液、酒精、碘附等，這些消毒液的使用會產(chǎn)生一些氣體，刺激呼吸道黏膜[8]，長期接觸會影響助產(chǎn)士的身體健康。

3.3 助產(chǎn)士職業(yè)暴露的干預措施

3.3.1 提高助產(chǎn)士的防護水平：加強助產(chǎn)士職業(yè)安全教育，強化標準預防觀念，提高防護意識及依從性[9]，從根本上減少職業(yè)暴露的機會。制定職業(yè)暴露處置流程，發(fā)生暴露后的上報以及補救措施都有章可循。

3.3.2 減少針刺傷及噴濺破損皮膚黏膜的發(fā)生：助產(chǎn)士在工作中要嚴格遵守操作規(guī)程，熟練掌握分娩機制，流程，有條不紊，不驕不躁地完成每一個操作。在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線[10]。如會陰傷口撕裂較深時，可請助手幫助暴露操作界面，便于縫合操作。避免用手直接去拿縫合針，盡可能使用持針器。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，正確佩戴口罩、帽子、護目鏡或防護面屏、防滲透的一次性手術衣、雙層手套等，做好標準防護，盡量使用一次性衛(wèi)生用品。妥善處置廢棄針頭、縫合針，與其他醫(yī)療垃圾分裝置于利器盒內(nèi)，以免不小心刺傷，禁止雙手回套針帽。在處理醫(yī)療垃圾時，不能將手指伸入容器內(nèi)，絕對不能徒手處理破碎的玻璃。

3.3.3 掌握職業(yè)暴露后的處置方法：(1)局部處理。被污染的銳器損傷：保持鎮(zhèn)定，迅速脫除手套，立即從傷口旁的近心端向遠心端輕輕擠壓，盡可能擠出破損處血液[11]后用大量清水和肥皂液進行沖洗， 并用0.5%碘伏或75%酒精進行消毒，根據(jù)需要包扎傷口。羊水、血液等意外濺入皮膚、黏膜時，應立即用大量肥皂液或生理鹽水反復直至沖凈。(2)及時登記上報至醫(yī)院感染管理科，在院感科的指導下進行跟蹤監(jiān)測并根據(jù)對暴露源的病毒載量進行評估，必要時進行用藥及心理疏導。暴露于艾滋病患者，由院感科上報至當?shù)丶部刂行模杉部刂行膶＜以u定暴露級別，根據(jù)需要服用雙汰芝等抗病毒藥物，暴露于乙肝患者，應于24h內(nèi)在醫(yī)院注射免疫球蛋白。暴露于梅毒患者，根據(jù)需要肌肉注射青霉素類藥物。同時進行半年到一年的定期血樣檢測。助產(chǎn)士職業(yè)暴露后嚴格按照流程處置，經(jīng)跟蹤監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)有暴露后感染病例，讓暴露者放松心情，積極配合用藥和監(jiān)測。

3.3.4 減輕心理壓力：醫(yī)院配備充足的助產(chǎn)士，實行人性化管理，合理排班，新老搭配，避免超負荷的工作，保證充足的休息。對其定期進行心理疏導、及時解壓，使他們能樂觀向上、充滿成就感地投入到工作中[12]。助產(chǎn)士在工作中多與孕產(chǎn)婦及其家屬進行溝通，講解產(chǎn)程相關知識，使得他們對產(chǎn)程有一定的了解，從而信任和尊重助產(chǎn)士的工作，分娩時主動配合助產(chǎn)。

3.3.5 加強孕期保健：對臨時來駐地的軍人孕婦家屬建立圍產(chǎn)保健冊，了解既往病史，定期進行產(chǎn)檢，對某些隱藏的感染性疾病，能做到早發(fā)現(xiàn)、早處置，從而減少助產(chǎn)士職業(yè)暴露[13]。

3.3.6 定期體檢：每年對助產(chǎn)士進行體檢，并根據(jù)體檢結(jié)果選擇性地接種疫苗。

3.3.7 改善環(huán)境： 定期檢修產(chǎn)房的儀器和設備，采購新的設備，消除運行過程中的噪音[14]。每天做好環(huán)境消毒，定期進行環(huán)境學監(jiān)測。分娩后及時進行終末消毒，勤開窗通風，熟練掌握有效氯濃度的配置方法，浸泡的消毒液一定要放入加蓋的容器，減少揮發(fā)。產(chǎn)婦的褥子，蓋毯遇有血液、體液污染及時清洗、消毒。

3.4 助產(chǎn)士職業(yè)暴露后的處置效果 本組資料顯示經(jīng)過醫(yī)院感染管理部門對助產(chǎn)士職業(yè)暴露局部進行緊急處理、根據(jù)暴露級別預防性用藥、定期隨訪，實現(xiàn)暴露后零感染。

綜上所述，解決助產(chǎn)士職業(yè)暴露問題的最好對策就是提供完善、系統(tǒng)的職業(yè)安全教育及職業(yè)技能培訓，提高其風險意識及防護水平，提高操作技能，做好標準防護，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。同時使其掌握職業(yè)暴露后的正確處理流程，可有效防止職業(yè)暴露事件的發(fā)生。