余曉梅 葉萍萍 李炳鉆 王建嗣

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院，福建省泉州市 362000

前臂雙骨折發(fā)生率僅次于肱骨髁上骨折，好發(fā)于兒童及青少年。兒童前臂雙骨折占所有骨折的6%～10%。盡管國內(nèi)外諸多研究探討微創(chuàng)手術(shù)治療，但并沒有確鑿的證據(jù)表明微創(chuàng)手術(shù)治療比保守治療效果更好。對于大多數(shù)前臂雙骨折的兒童，閉合手法復(fù)位仍然是一種可觀的首選治療方法。因前臂尺橈骨骨間膜這一特殊解剖結(jié)構(gòu)的存在，尺橈骨雙骨折容易出現(xiàn)成角、重疊移位，骨折線多呈斜形，骨折斷端多向掌尺側(cè)成角。中醫(yī)認(rèn)為骨折移位需“知其體相，識其部位，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”，石氏傷科正骨手法對于整復(fù)前臂雙骨折提到了三個重要手法：“拔、分、提”，本文經(jīng)過臨床實(shí)踐在石氏傷科正骨手法基礎(chǔ)上加用回旋撥捺法，該手法原理旨在避開肌肉軟組織，在牽引力下按原骨折移位路徑進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后可依靠周圍肌肉軟組織緊張維持骨折斷端位置。2014年6月—2018年10月我院收治了68例前臂雙骨折兒童，均采用改良石氏傷科正骨手法結(jié)合小夾板外固定治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年6月—2018年10月68例兒童因前臂疼痛畸形于我科就診，結(jié)合臨床癥狀、體征及X線檢查診斷尺橈骨雙骨折，其中男45例，女23例，年齡1～12歲，平均年齡(6.4±2.5)歲；受傷因素：跌倒外傷32例，車禍傷28例，重物壓折傷8例，所有患兒均為閉合性骨折，無合并神經(jīng)、血管損傷及鄰近關(guān)節(jié)脫位等情況。其中17例患兒由外院整復(fù)外固定失敗后轉(zhuǎn)診我院。

1.2 治療方法

1.2.1 材料準(zhǔn)備：自制小夾板：選擇4塊適當(dāng)長度柳木板，根據(jù)患兒腕關(guān)節(jié)折好柳木板一端角度(外側(cè)板：遠(yuǎn)端15°～20°；背側(cè)板：遠(yuǎn)端10°～15°；前側(cè)板：遠(yuǎn)端約10°)，周圍均包裹醫(yī)用脫脂棉以避免刺傷皮膚，可準(zhǔn)備適當(dāng)紗塊及大棉棒用于制作分骨墊。

1.2.2 手法復(fù)位：采用3人復(fù)位法，<5歲患兒由家屬配合固定身體及雙下肢，雙手抓緊患者健側(cè)肢體；能配合者取仰臥位，肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)屈曲90°，近心端助手雙手抓緊肘關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)心端助手抓緊大拇指及手掌進(jìn)行對抗拔伸牽引以矯正重疊移位，保持肘關(guān)節(jié)屈曲位，牽引力量由術(shù)者視情況調(diào)整，復(fù)位者雙手拇指固定橈骨遠(yuǎn)近端橈背側(cè)，余4指固定在掌側(cè)，固定近骨折端，通過指下感覺逆時針回旋遠(yuǎn)骨折端，按捺撫平，未觸及臺階感為止，一手固定橈骨斷端，另一手拇指于尺橈骨之間掌側(cè)，余四指放置背側(cè)，同復(fù)位橈骨一樣，回旋對位尺骨骨折遠(yuǎn)近端，糾正“背—背”骨折對位，最后進(jìn)行夾擠分骨，盡可能緊張骨間膜，維持尺橈骨骨折斷端于同一軸線上，從而達(dá)到各自穩(wěn)定。

1.2.3 小夾板外固定：在維持牽引下將前臂固定于中立位，準(zhǔn)備好自制分骨墊放置于尺橈骨掌側(cè)面中間，若成角畸形明顯者，根據(jù)2點(diǎn)或3點(diǎn)加壓法可放置小正方形紗塊作為加壓墊，按后、前、外、內(nèi)順序放置準(zhǔn)備好的自制柳木板，后側(cè)板：尺骨鷹嘴至掌指關(guān)節(jié)處；前側(cè)板：肘橫紋下1cm至腕橫紋；外側(cè)板：肘橫紋下1cm至第1掌故基底部；內(nèi)側(cè)板：近與后側(cè)板齊于尺骨鷹嘴，遠(yuǎn)至小指掌指關(guān)節(jié)。維持中立位，遠(yuǎn)端、近端及中間各纏繞1條繃帶結(jié)扎固定，懸吊于胸前固定4～5周，每1周左右復(fù)查X線觀察骨折對位對線及愈合情況，平時注意觀察小兒患肢末梢感覺及血運(yùn)情況。

1.2.4 術(shù)后處理：密切觀察患兒患肢疼痛、膚色及末梢感覺血運(yùn)情況，積極預(yù)防固定期間患肢骨筋膜室綜合征的發(fā)生，定期復(fù)查，根據(jù)腫脹程度適當(dāng)調(diào)整夾板松緊度。告知家長需時刻注意患兒患肢再次受創(chuàng)或過度旋轉(zhuǎn)，以防骨折再移位。鼓勵患兒正確進(jìn)行指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的屈伸活動。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用前臂骨折治療效果評價(jià)分級(Anderson)[1]：(1)優(yōu)，骨折愈合，肘或腕關(guān)節(jié)屈伸活動范圍丟失<10%且前臂旋轉(zhuǎn)丟失<25%；(2)良，骨折愈合，肘或腕關(guān)節(jié)屈伸活動范圍丟失<20%且前臂旋轉(zhuǎn)丟失<50%；(3)不滿意，骨折愈合，肘或腕關(guān)節(jié)屈伸活動范圍丟失>30%且前臂旋轉(zhuǎn)丟失>50%；(4)畸形愈合，不愈合或難以處理的慢性骨髓炎。采用疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)評價(jià)患兒疼痛改善情況。

2 結(jié)果

本組68例患兒均獲得至少12周隨訪，在隨訪期間復(fù)查X線均未見骨折再移位。其中62例患兒通過手法整復(fù)后達(dá)到解剖復(fù)位，4例患兒由外院手法整復(fù)后石膏外固定失敗后轉(zhuǎn)診我院，一次手法復(fù)位配合小夾板外固定后達(dá)到近解剖復(fù)位，2例患兒因受傷至就診時間超過1周，通過手法整復(fù)后達(dá)到功能復(fù)位；所有患兒骨折均未出現(xiàn)畸形、延遲愈合及不愈合，骨折臨床愈合時間平均3.8周，骨性愈合時間平均 6.5 周。依據(jù)Anderson標(biāo)準(zhǔn)評定患兒患肢前臂功能恢復(fù)情況：優(yōu)63例，良4例，中1例，優(yōu)良率 98.5%。

3 討論

前臂雙骨折是兒童骨折損傷中最常見之一，約占37%，其發(fā)生機(jī)理主要是手掌撐地間接傳導(dǎo)暴力所致[2]。對于兒童前臂雙骨折的治療仍存在爭議，其中手法整復(fù)配合外固定一直是主要的保守治療方法。只要手法復(fù)位效果(骨折斷端成角、旋轉(zhuǎn)及對位對線等)良好，患肢超肘關(guān)節(jié)石膏托外固定一直被認(rèn)為是有效而又低風(fēng)險(xiǎn)的治療選擇，而且經(jīng)過長期大樣本隨訪發(fā)現(xiàn)兒童超肘關(guān)節(jié)固定后并不會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬。然而，隨著一些并發(fā)癥的發(fā)生，主要包括骨折再移位、骨筋膜室綜合征、尺神經(jīng)卡壓等[3]，其中骨折再移位是患兒前臂雙骨折最常見的并發(fā)癥。Okoroafor等[4]研究報(bào)道稱約25%前臂雙骨折患兒接受手法整復(fù)后骨折再次移位，但研究中發(fā)現(xiàn)這類患兒多為超重和肥胖兒童，其非手術(shù)治療失敗率是正常體重患兒的3.3倍。Auer等[5]研究發(fā)現(xiàn)肥胖患兒尺橈骨雙骨折在手法復(fù)位后石膏外固定3～5d出現(xiàn)骨折再移位，考慮肥胖患兒前臂軟組織較肥厚分散了外固定的把持力，石膏外固定難以維持復(fù)位后的骨折斷端對位。Yang等[6]研究結(jié)果表明術(shù)者手法熟練程度及方法的選擇直接影響骨折復(fù)位效果，而完全骨折、骨折斷端移位明顯是導(dǎo)致骨折復(fù)位失敗的危險(xiǎn)因素。

本文所采用的石氏傷科正骨手法經(jīng)過改良后其主要技術(shù)特點(diǎn)是以中醫(yī)方劑“君臣佐使”理論為基礎(chǔ)，“君臣佐使”是中醫(yī)的組方原則。這種組方原則最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岬溃骸爸魉幹^君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使?！痹诎紊鞝恳秊橹鞯幕A(chǔ)上，配合折頂端提為輔，夾擠分骨為佐，對于一些骨折斷端骨皮質(zhì)背—背移位，最后加以回旋撥捺為使?；谥嗅t(yī)基礎(chǔ)理論以及結(jié)合前人智慧基礎(chǔ)上，石氏傷科正骨手法還經(jīng)歷多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出了上述復(fù)位理念。同時，在骨折復(fù)位后采用了自制小夾板(根據(jù)復(fù)位后肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位，腕關(guān)節(jié)功能位制作四塊超肘超腕固定小夾板)，更有效地限制關(guān)節(jié)活動及前臂旋轉(zhuǎn)，防止骨折斷端移位，從而在維持骨折有效固定起到至關(guān)重要的作用。分骨墊的使用既可以防止骨折斷端向橈尺側(cè)成角，又可以維持尺橈骨骨間膜的緊張，有利于骨折斷端的對位對線穩(wěn)定。綜上，通過改良石氏傷科正骨手法將骨折后扭轉(zhuǎn)異位的軟組織鉸鏈復(fù)位，通過利用骨折斷端周圍軟組織的張力維持骨折的穩(wěn)定，稱之為內(nèi)平衡；利用夾板的環(huán)形作用力限制及固定關(guān)節(jié)及骨折斷端，稱之為外平衡。

本文中62例患兒通過手法整復(fù)后達(dá)到解剖復(fù)位，4例近解剖復(fù)位，2例功能復(fù)位，總的治療效果評定：優(yōu)63例，良4例，中1例，優(yōu)良率 98.5%，在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)骨折移位、骨筋膜室綜合征、神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，相較于傳統(tǒng)手法及石膏外固定，具有復(fù)位效果好、軟組織創(chuàng)傷小、外固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，與彈性髓內(nèi)釘及鋼板內(nèi)固定等手術(shù)方法相比，既減少了患兒的疼痛及醫(yī)者透視暴露，又節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，特別對于<6歲的學(xué)齡前兒童，我科采用的改良石氏傷科正骨手法結(jié)合小夾板外固定可作為前臂雙骨折治療首選。