劉開連 黃朝梅 何 力

廣東省佛山市婦幼保健院 528000

先天性腸閉鎖(Congenital intestinal atresia)是新生兒腸梗阻最常見的原因之一，是一種嚴重的先天性異常，其發(fā)病率約占1/5 000[1]，發(fā)病機制尚未明確[2]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展及重癥監(jiān)護技術的提高，患兒存活率也逐漸提高，手術治療是新生兒先天性腸閉鎖治療的唯一手段，但是手術對患兒造成的生理心理創(chuàng)傷也極其嚴重，術后恢復時間及手術療效對患兒的影響尤為重要[3-4]。有研究表明，新生兒先天性腸道閉鎖術后護理對患兒腸功能恢復及并發(fā)癥預防起著關鍵作用[5]。目前，腸閉鎖患兒的臨床護理多以單一手段和單一團體為主，關于多學科、全方位護理有待進一步證實[6]。多學科團隊協(xié)作模式(Multi-disciplinary team，MDT)是指多個學科共同針對患者病情開展多學科治療護理方案[7]。疾病的治愈不再是評價先天性腸道閉鎖術后結(jié)局的唯一標準，患兒的術后恢復時間、疼痛管理及各項功能的重建也是衡量先天性腸閉鎖療效的重要指標。因此，本文采用護士主導的多學科協(xié)作模式用于先天性腸閉鎖患兒并評價其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2017年2月—2020年3月在我院收治的56例新生兒先天性腸閉鎖患兒作為研究對象。納入標準：(1)確診為新生兒先天性腸閉鎖；(2)確診后行手術治療；(3)家長自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標準：(1)合并遺傳代謝病患兒；(2)合并腹壁缺損患兒；(3)合并腸穿孔或壞死性結(jié)腸炎。剔除標準：中途轉(zhuǎn)院或放棄治療。最終納入56例患兒。其中2017年2月—2018年7月的28例患兒為對照組，男15例，女13例；日齡 ≤2d 17例，2～3d 11例；出生體重≤2 500g 3例，2 500～3 000g 19例，>3 000g 6例；腸閉鎖部位：空回腸17例，回腸11例；腸閉鎖類型：Ⅱ型11例，ⅢA型11例，ⅢB型6例。2018年8月—2020年3月的28例患兒為觀察組，其中男14例，女14例；日齡 ≤2d 18例，2～3d 10例；出生體重≤2 500g 7例，2 500～3 000g 14例，>3 000g 7例；腸閉鎖部位：空回腸17例，回腸11例；腸閉鎖類型：Ⅱ型12例，ⅢA型12例，ⅢB型4例。兩組性別、日齡、出生體重、腸閉鎖部位、腸閉鎖類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=1.24、2.68、2.07、1.03、3.60，P=0.13、0.06、1.21、0.06、1.50)

1.2 方法 對照組患兒給予常規(guī)護理，包括：術前保暖、改善電解質(zhì)平衡、腸胃減壓及保持呼吸道通常；術后胃腸減壓、營養(yǎng)支持、保持呼吸道暢通、心理護理、健康教育等。 觀察組在常規(guī)護理的基礎上開展以護士主導的多學科協(xié)作干預，具體如下：(1)組建多學科協(xié)作團隊，成立先天性腸閉鎖術后多學科協(xié)作項目管理小組，以護理團隊為主導聯(lián)合麻醉疼痛管理科、心理科、營養(yǎng)科。團隊負責人為科室護士長，負責監(jiān)管項目整體開展情況、成員職責、流程制定及部門間協(xié)調(diào)；1名疼痛管理科護士負責制定術后非藥物干預疼痛管理方案，如：術后早期活動、播放音樂或動畫等分散患兒注意力緩解患兒疼痛、術后2h 10%葡萄糖棉簽棒蘸唇緩解饑餓等；心理科護士負責對患兒家長進行心理疏導，緩解家長緊張焦慮心理；新生兒科護士負責執(zhí)行疼痛管理、母乳喂養(yǎng)等方案，并實施家庭參與式護理指導家長進行傷口護理及出院后居家護理。(2)制定護士主導的多學科協(xié)作工作流程，首先由疼痛科護士評估患兒術后疼痛情況，由新生兒科護士評估患兒營養(yǎng)狀況及母乳喂養(yǎng)情況，由心理科護士評估患兒家長心理狀況；其次明確多學科協(xié)作干預方案，由各科室護士結(jié)合評估結(jié)果制定個性化干預方案，患兒責任護士實施干預方案；最后于患兒出院前1日評價，內(nèi)容包括患兒術后腸道功能恢復情況、住院時長等。(3)優(yōu)化并實施多學科團隊干預方案，根據(jù)團隊制定干預方案及隨訪策略，確定需要干預的具體內(nèi)容如：給予患兒舒適體位，結(jié)合撫觸、“鳥巢”“袋鼠”家庭式護理，增強患兒安全感，必要時使用安慰奶嘴和被服包裹，防止因患兒哭鬧，腹壓增加，不利于傷口愈合，播放輕柔搖籃曲或動畫視頻緩解患兒疼痛；加強循環(huán)監(jiān)測，密切觀察引流情況，妥善固定胃腸減壓管；對存在營養(yǎng)問題的患兒，早期以全靜脈輸注營養(yǎng)混合液為主，控制輸注速度，逐漸過渡至喂養(yǎng)稀釋奶或母乳喂養(yǎng)，密切觀察腹脹和喂養(yǎng)情況，必要時選擇胃管鼻飼喂養(yǎng)；利用移動查房車、微信群向患兒家長發(fā)送日常生活注意事項及傷口造口護理方法；開展減壓工作坊減輕患兒家長焦慮心理。

1.3 評價指標 患兒術后腸功能恢復指標，主要為：術后首次排氣、排便時間；患兒二次手術率；術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口瘺、切口感染、營養(yǎng)不良、心力衰竭、硬腫癥等；采用視覺模擬評分法(Visual analogue score,簡稱VAS)評價術后疼痛情況[8]；術后住院天數(shù)；住院費用。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比(%)表示，組間比較使用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較使用兩獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術后臨床指標比較 觀察組患兒術后首次排氣時間、首次排便時間、首次進食時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；二次手術率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患兒術后臨床指標比較

2.2 兩組患兒術后疼痛評分、住院天數(shù)、住院費用比較 觀察組患兒VAS評分與低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組患兒術后住院天數(shù)、住院費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術后疼痛評分、住院天數(shù)、住院費用比較

3 討論

3.1 護士主導的多學科協(xié)作使先天性腸閉鎖患兒術后護理更加科學化、規(guī)范化 先天性腸閉鎖手術患兒以新生兒居多，由于新生兒群體的特殊性,手術引起的疼痛、營養(yǎng)不良及活動受限導致的腸粘連等并發(fā)癥的風險加大，對新生兒生理、心理產(chǎn)生極為長遠的影響。同時，由于家長對新生兒疾病預后的擔憂以及患兒因為疼痛、饑餓等原因引起的哭鬧情緒，容易導致患兒家長產(chǎn)生對手術效果的質(zhì)疑及對醫(yī)護的不信任感，從而導致醫(yī)患矛盾。在臨床實踐中，先天性腸閉鎖患兒手術后護理多為經(jīng)驗性，以護士為主體，缺乏學科間的合作及規(guī)范化的方案及流程等。本文以先天性腸閉鎖相關文獻[9-10]為依據(jù)，以術后二次手術率、術后并發(fā)癥發(fā)生率及一些臨床恢復指標為評價指標，制定護士主導的多學科協(xié)作流程，對患兒進行評估并制定個性化護理，完善了先天性腸閉鎖患兒術后的管理，有利于腸閉鎖患兒的術后管理更加科學化、規(guī)范化。此外，通過護士主導的多學科協(xié)作，實現(xiàn)了不同學科間的協(xié)作及資源互補，優(yōu)化了腸閉鎖患兒臨床護理方案，為腸閉鎖術后患兒提供了更為全面和專業(yè)的照護。

3.2 護士主導的多學科協(xié)作能有效促進腸閉鎖術后患兒康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生 本文結(jié)果顯示，觀察組患兒術后首次排氣時間、首次排便時間、首次進食時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，二次手術率低于對照組(P>0.05)。分析原因可能與護士主導的多學科協(xié)作干預下實施全方位評估及個體化護理方案以及專業(yè)的心理干預有關，緩解了患兒因為禁食引起的饑餓、哭鬧，術后盡早活動促進了腸蠕動。針對患兒這一特殊群體，心理護士主要針對患兒家長進行行為認知干預，緩解患兒家長焦慮緊張情緒；新生兒外科護士分享腸閉鎖手術成功案例，開展家庭參與式護理幫助家長參與患兒護理，強化其對疾病的認識，樹立正念信息和行為；康復科護士根據(jù)新生兒特點，制定被動訓練方案，協(xié)助家長對患兒進行被動訓練，促進患兒腸功能恢復，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 護士主導的多學科協(xié)作能有效減輕腸閉鎖術后患兒疼痛程度，縮短住院時間 疼痛已被列入第五大生命體征，也是腸閉鎖患兒術后面臨的最大問題之一，術后疼痛管理是腸閉鎖患兒護理的關鍵環(huán)節(jié)之一。本文中，多學科協(xié)作能夠減輕腸閉鎖患兒疼痛程度，縮短住院時間，效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。分析原因可能是常規(guī)護理更加注重疼痛后的處理，而本文成立的多學科協(xié)作小組涵蓋疼痛科護士，更加重視患兒術后疼痛的預防，團隊成員協(xié)作配合，共同參與治療方案及術后鎮(zhèn)痛方案的制訂，同時，疼痛科護士指導護士或家長通過音樂、母親聲音、吸吮棒棒糖等轉(zhuǎn)移患兒思維緩解疼痛，多學科協(xié)作團隊依據(jù)效果調(diào)整疼痛管理方案，發(fā)揮非藥物干預緩解疼痛的效果，降低術后患兒疼痛感，同時促進患兒的被動活動，縮短住院時間。

本文針對臨床中腸閉鎖術后護理主體單一、效果評價不全面等問題，組建了護士主導的多學科協(xié)作團隊，制定腸閉鎖術后患兒護理的流程和方案，實現(xiàn)了多學科間的交叉協(xié)作，有效降低了腸閉鎖患兒術后疼痛，加快了腸功能的恢復，縮短住院時間，降低并發(fā)癥及二次手術率，有助于醫(yī)護人員為腸閉鎖術后患兒提供更全面的照護。