鄭海峰 姜小利 紀(jì)斌平

山西華晉骨科醫(yī)院，山西華晉骨科研究所，山西省清徐縣 030400

脛骨平臺(tái)是指脛骨近端的干骺端及關(guān)節(jié)面，其骨折是在軸向應(yīng)力、側(cè)方負(fù)荷及兩者共同作用下與股骨髁撞擊引起，為臨床常見且典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。一般將Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型的脛骨平臺(tái)骨折定義為復(fù)雜性骨折，多為高能量損傷所致，骨折形態(tài)復(fù)雜，常合并半月板及交叉、側(cè)副韌帶損傷，加之膝關(guān)節(jié)周圍軟組織覆蓋薄弱、血運(yùn)較差，治療難度大，并發(fā)癥多[1]；適宜的內(nèi)固定方式及手術(shù)入路，對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和力線正常，獲得良好的活動(dòng)范圍，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，降低致殘率至關(guān)重要。本文以我科收治的93例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者為觀察對(duì)象，對(duì)比采用膝正中切口及內(nèi)外側(cè)雙切口鋼板內(nèi)固定治療的臨床療效，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2014年1月—2018年10月我院收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者中抽取93例作為觀察對(duì)象?；颊呔?jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診，外傷史明確，年齡>18歲，臨床及隨訪資料完整，均為單側(cè)閉合性新鮮骨折，行擇期手術(shù)治療；排除由腫瘤、代謝性疾病等所致的病理性骨折，患肢合并其他嚴(yán)重?fù)p傷，本次受傷前有同側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或肢體功能障礙，伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病患者。以電腦生成的隨機(jī)數(shù)字，將患者依次按照信封法分為正中切口組和雙切口組，兩組基線資料均衡性良好(P>0.05)，見表1。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員審批，患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。

表1 兩組患者的基線資料(n)

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在腰—硬聯(lián)合麻醉或全麻下進(jìn)行，患者平臥于手術(shù)臺(tái)，大腿根部縛止血帶，患肢下墊枕保持屈膝40°左右。正中切口組于髕上2cm處切開，做經(jīng)髕骨正中—脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)—脛骨前嵴的膝正中切口，以小腿外側(cè)前群肌和脛骨內(nèi)側(cè)面充分暴露為宜，骨膜下剝離暴露脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)骨折端，將血腫和機(jī)化組織清除，清理骨折斷端內(nèi)嵌插的軟組織和碎骨片，利用牽引、撬撥解剖復(fù)位骨折部位；若關(guān)節(jié)面有明顯塌陷，根據(jù)塌陷位置在關(guān)節(jié)面下1.5cm處前側(cè)骨皮質(zhì)開窗，插入骨膜剝離器撬撥恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，取自體髂骨植骨填充骨缺損處；C臂機(jī)透視骨折及關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，內(nèi)側(cè)以解剖鋼板或“T”形鋼板固定，外側(cè)以解剖鋼板或鎖定鋼板固定。雙切口組先沿脛骨內(nèi)側(cè)緣縱行向上做后內(nèi)側(cè)切口，于“鵝足”后將脛骨平臺(tái)內(nèi)后側(cè)骨折端暴露，點(diǎn)狀鉗牽拉或克氏針撬撥復(fù)位，盡量恢復(fù)平臺(tái)的正常解剖形態(tài)，采用解剖鋼板或“T”形鋼板固定；然后做起自髕骨外側(cè)2cm、經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)外緣1cm處向脛骨嵴外側(cè)延伸的前外側(cè)切口(與后內(nèi)側(cè)切口距離≥7cm)，將脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折端暴露并有效復(fù)位，關(guān)節(jié)面塌陷明顯干骺端開窗植骨恢復(fù)正常高度，以解剖鋼板或鎖定鋼板固定。兩組患者術(shù)中均對(duì)損傷的韌帶進(jìn)行Ⅰ期修復(fù)，損傷的半月板則給予修復(fù)/切除處理；在鋼板內(nèi)固定完成后均再次C臂機(jī)下透視，觀察骨折復(fù)位滿意、力線恢復(fù)，關(guān)節(jié)面平整、間隙正常，固定螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，并被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)確定穩(wěn)定性良好后，切口低位置引流管縫合術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后恢復(fù)情況，包括患肢負(fù)重時(shí)間(單拐部分負(fù)重)、骨折愈合時(shí)間。術(shù)后規(guī)律隨訪1年，末次隨訪時(shí)在X線片上以圖像分析軟件測(cè)量脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(TPA)：前后位X線片上由脛骨解剖軸垂線與脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)緣切線構(gòu)成的夾角；脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角(PSA)：側(cè)位X線片上由脛骨中上段軸線的垂線與脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)前后緣切線構(gòu)成的夾角[2]；采用Rasmussen評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能[3]，其包括主觀癥狀(疼痛、行走能力)、臨床體征(伸膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性)兩個(gè)維度共5項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，總分30分，分為優(yōu)(≥27分)、良(20～26分)、可(10～19分)、差(<10分)，以優(yōu)良率統(tǒng)計(jì)療效。對(duì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察比較。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)情況 兩組手術(shù)時(shí)間無顯著差異(P>0.05)，雙切口組術(shù)中出血量少于正中切口組(P<0.05)，雙切口組患肢負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于正中切口組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 TPA及PSA 術(shù)后1年時(shí)雙切口組TPA平均為(4.19±1.32)°、PSA平均為(9.31±3.46)°，均小于正中切口組的(5.32±1.55)°、(12.54±4.15)°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tTPA=3.788，PTPA=0.000；tPSA=4.080，PPSA=0.000)

2.3 臨床療效 雙切口組治療優(yōu)良率為87.23%，顯著高于正中切口組的69.57%(χ2=4.299，P=0.038<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較(n)

2.4 并發(fā)癥 雙切口組并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%，顯著低于正中切口組的32.61%(χ2=8.304，P=0.004<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

3 討論

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折為復(fù)雜雙髁骨折，關(guān)節(jié)面劈裂、塌陷、移位、粉碎嚴(yán)重，伴有干骺端骨折，合并后內(nèi)側(cè)骨折時(shí)可因股骨髁失去支撐致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)。內(nèi)側(cè)及外側(cè)雙鋼板固定可在更好復(fù)位骨折塊的同時(shí)阻止其向后內(nèi)脫位，固定堅(jiān)強(qiáng)、穩(wěn)定，良好保持下肢力線，有利于早期進(jìn)行功能鍛煉促進(jìn)骨折愈合；有效避免外側(cè)單鋼板內(nèi)固定偏心式單側(cè)支撐穩(wěn)定性差，易導(dǎo)致骨折復(fù)位后再次移位、塌陷，內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，影響早期功能鍛煉開展，晚期并發(fā)癥多的弊端[4]。

采用雙鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折雖已得到臨床上的廣泛認(rèn)同，但關(guān)于入路選擇方面尚未達(dá)成共識(shí)。本文針對(duì)膝正中切口及內(nèi)外側(cè)雙切口鋼板內(nèi)固定治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的療效進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示，與正中切口組相比，雙切口組除手術(shù)時(shí)間的差異不明顯外，術(shù)中出血量少，患肢負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間更短，術(shù)后1年隨訪時(shí)TPA及PSA更小、治療優(yōu)良率更高，且并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05)。分析與如下原因有關(guān)：復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折需要充分暴露受損的內(nèi)外髁關(guān)節(jié)面，脛前區(qū)皮下組織較薄，膝正中切口須剝離較大的脛前皮瓣，加重軟組織損傷、對(duì)骨折端血運(yùn)及周圍生物學(xué)環(huán)境的破壞，皮膚張力過大，增加切口感染、皮膚壞死概率的同時(shí)亦可對(duì)骨折愈合造成影響；保留寬度足夠皮橋的雙切口，可避開脛前缺血區(qū)，縮小皮瓣剝離范圍、減輕軟組織損傷，保護(hù)血供，脛骨前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)組織相對(duì)豐富，有利于更好地覆蓋內(nèi)置物，進(jìn)一步降低切口并發(fā)癥發(fā)生率。膝內(nèi)外側(cè)雙切口相對(duì)正中切口可使雙側(cè)骨折術(shù)野暴露更充分，有助于在足夠空間內(nèi)直視下精確復(fù)位骨折及關(guān)節(jié)面，特別是在處理伴脛骨后髁塌陷及骨折粉碎嚴(yán)重等情況時(shí)，可獲得最大限度的解剖復(fù)位及提高固定的牢固性[5]，使得術(shù)后開始功能鍛煉的時(shí)間縮短，加快骨折愈合，減少內(nèi)固定物失效及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)一步提升膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果；同時(shí)，雙切口也有助于術(shù)中對(duì)合并韌帶、半月板損傷的處理。

綜上所述，針對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，相較于膝正中切口，采用內(nèi)外側(cè)雙切口進(jìn)行雙鋼板內(nèi)固定可更好地恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快骨折愈合速度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。