戴才鋒 曾展鵬

廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨傷科 511400

Barton骨折是指橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面縱斜向斷裂、伴有腕關(guān)節(jié)半脫位，是一種特殊類型的橈骨遠(yuǎn)端骨折。由于該骨折涉及關(guān)節(jié)面不平整，手術(shù)治療是其主要的治療手段。而術(shù)后腕關(guān)節(jié)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)，容易出現(xiàn)患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、活動(dòng)性疼痛等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后情況。橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)不同程度的功能障礙發(fā)生率可達(dá)15%～30%，而B(niǎo)arton骨折術(shù)后更高達(dá)50%[1-3]。Barton骨折術(shù)后，西醫(yī)在除了功能鍛煉及口服藥物外無(wú)更多的預(yù)防及治療腕關(guān)節(jié)功能障礙的方案。中醫(yī)骨傷科學(xué)在骨折術(shù)后根據(jù)不同階段進(jìn)行辨證施治能很好地解決上述問(wèn)題[4]。而進(jìn)行手術(shù)處的骨傷方熏洗，是物理加化學(xué)的治療方法，把熱療、藥療、水療聯(lián)合作用于局部，結(jié)合功能鍛煉，能對(duì)骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能障礙起到預(yù)防和治療作用[5-6]。本文以我院Barton骨折術(shù)后患者作為觀察對(duì)象，探討結(jié)合功能鍛煉下，在不同階段辨證應(yīng)用骨傷外洗方熏洗患側(cè)腕關(guān)節(jié)的臨床療效，為日后臨床治療該類患者提供更有效的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年1月—2019年12月收治的Barton骨折患者52例，其中男25例，女27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確外傷史，年齡范圍22～70歲；(2)影像學(xué)提示為Barton骨折，并經(jīng)過(guò)手術(shù)治療；(3)術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后各項(xiàng)檢查無(wú)明顯異常，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重心腦血管等并發(fā)癥；(4)骨折早中期辨證為氣滯血瘀；(5)無(wú)須繼續(xù)口服止痛藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后局部皮膚愈合欠佳，不適宜進(jìn)行骨傷方熏洗；(2)其他檢查結(jié)果異常不適宜進(jìn)行骨傷方熏洗；(3)患者不能堅(jiān)持治療或不能完成隨訪。根據(jù)收治先后順序，依次分為熏洗組和對(duì)照組，各26例。熏洗組男12例，女14例，年齡(46.81±13.74)歲。對(duì)照組男13例，女13例，年齡(47.77±14.09)歲。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)及鈣劑治療：兩組患者均由同一組醫(yī)生完成Barton骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療。術(shù)后2周拆線，術(shù)后維持患側(cè)腕關(guān)節(jié)石膏托外固定共3周。術(shù)后每日口服鈣爾奇D(惠氏制藥有限公司H10950029) 600mg，qd，直至X線提示骨折線消失。

1.2.2 藥物制作及應(yīng)用：骨傷外洗方(活血化瘀方，接骨續(xù)筋方)外洗藥物制作：將藥放入鍋中加水2 000ml，以武火煮沸，再改以文火煎10min，將煮沸藥液倒入盆中，然后加入200g白醋后使用。術(shù)后第4～6周，應(yīng)用活血化瘀方(桃仁50g、田七50g、紅花20g、赤芍30g、枳殼30g、防風(fēng)30g、蟬蛻20g)熏洗；術(shù)后第7～10周，應(yīng)用接骨續(xù)筋方熏洗(黨參30g、桑寄生30g、茯苓20g、山藥20g、續(xù)斷30g、土鱉蟲(chóng)20g、白術(shù)15g、威靈仙20g、丹參20g、龜板30g、鱉甲30g)。

1.2.3 熏洗組：術(shù)后3周，患者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行常規(guī)術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能鍛煉、熏洗及握力鍛煉，鍛煉至術(shù)后10周。腕關(guān)節(jié)功能鍛煉及熏洗：患側(cè)腕關(guān)節(jié)放于剛制作好的骨傷外洗方上方，以熱蒸汽熏蒸患側(cè)腕關(guān)節(jié)，熏蒸過(guò)程中不斷改變其體位，使腕關(guān)節(jié)各個(gè)部位均獲得足夠熏蒸；待水溫降至40℃左右，根據(jù)個(gè)人耐受程度，把術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)浸泡于藥水中，浸泡時(shí)間約為10min，浸泡后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，腕關(guān)節(jié)功能鍛煉包括背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋后及旋前共6個(gè)動(dòng)作，每次鍛煉10min。握力鍛煉：將彈力球握于患側(cè)掌中，每次持續(xù)擠壓5s為1下，持續(xù)鍛煉10min。腕關(guān)節(jié)功能鍛煉、熏洗及握力鍛煉2次/d。上述鍛煉由同一組醫(yī)師指導(dǎo)，早期可由健側(cè)輔助患肢鍛煉，遵循活動(dòng)度由低至高原則。

1.2.4 對(duì)照組：術(shù)后3周，患者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行常規(guī)術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能鍛煉及握力鍛煉(鍛煉方法同熏洗組)，鍛煉至術(shù)后10周。

1.3 觀察方式 (1)VAS(視覺(jué)模擬評(píng)分法)評(píng)分[7]:VAS是常用的疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)之一。最低分1分，最高分10分。1分表示無(wú)痛，10分表示劇痛，中間部分疼痛逐漸遞增。讓患者根據(jù)自己感覺(jué)作出疼痛的評(píng)價(jià)。記錄兩組患者術(shù)后3周(熏洗前)、6周、10周VAS評(píng)分。(2)改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分[8]:術(shù)后3周、6周、10周采用改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Mayo modified wrist score)進(jìn)行評(píng)估(見(jiàn)表1)。(3)骨折愈合時(shí)間:術(shù)后患者每3～4周返院復(fù)查患側(cè)腕關(guān)節(jié)X線，由相同的兩位放射科醫(yī)師共同判定骨折線消失時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS 評(píng)分比較 兩組不同時(shí)間點(diǎn)之間的VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)兩兩比較，表現(xiàn)為術(shù)后3周(熏洗前)兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6周、10周熏洗組的VAS評(píng)分較對(duì)照組降低，且術(shù)后10周VAS評(píng)分最低。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組患者改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分 兩組不同時(shí)間點(diǎn)之間的改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)兩兩比較，表現(xiàn)為術(shù)后3周(熏洗前)兩組改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6周、10周熏洗組的改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分較對(duì)照組升高，且術(shù)后10周改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分最高。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者骨折愈合時(shí)間 熏洗組的骨折愈合時(shí)間為(9.92±1.54)周，與對(duì)照組的(11.69±1.35)周相比較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.394，P=0.031 8<0.05)。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為人體是由筋骨、皮肉、經(jīng)絡(luò)、氣血、臟腑、精與津液等一起構(gòu)成的一個(gè)完整的自然體。表和里、部分和整體之間的關(guān)系密不可分。因此，在診療過(guò)程中，應(yīng)從整體概念入手，辨證施治。骨折后筋與脈絡(luò)受損，血液溢出脈外，故見(jiàn)腫脹；骨的完整性和連續(xù)性遭到破壞，導(dǎo)致活動(dòng)受限和局部畸形。Barton骨折在臨床上非常常見(jiàn)，由于涉及關(guān)節(jié)面，目前主張手術(shù)治療。但同時(shí)腕關(guān)節(jié)比較靈活，活動(dòng)范圍大，使用頻率廣，骨折術(shù)后的制動(dòng)，導(dǎo)致腫脹、組織粘連，最后造成關(guān)節(jié)僵硬及疼痛，嚴(yán)重影響治療效果。西醫(yī)在術(shù)后口服藥物及功能鍛煉外無(wú)更理想的治療方案。

而我國(guó)中醫(yī)熏洗歷史悠遠(yuǎn)，醫(yī)學(xué)名著《五十二病方》最早記載熏洗治療骨傷、燒傷、瘢痕等多種疾病。秦漢時(shí)代，熏洗治療已逐步形成理論體系，并于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》中記載[9]。在明代，熏洗已廣為普及，《普濟(jì)方》《本草綱目》中均詳細(xì)表述理論依據(jù)、作用機(jī)制及證型應(yīng)用[10]。應(yīng)用骨折洗傷方熏洗，其實(shí)就是涉及物理及化學(xué)的治療方法，是一種熱療、藥療和水療共同聯(lián)合作用于局部的治療方法，通過(guò)溫度及藥物刺激，擴(kuò)張皮膚及皮下血管，改善局部乃至全身的血液循環(huán)，通過(guò)熏洗局部促進(jìn)局部組織的新陳代謝，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)吸收的作用；其次，通過(guò)浸泡部位的皮膚對(duì)藥液的吸收，活血化瘀、接骨續(xù)筋類的中藥活性成分能有效改善血流動(dòng)力學(xué)的特性性質(zhì)，使瘀血凝集的程度減輕，改善局部氧合，增加局部血供，通過(guò)中藥激活了成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、成軟骨細(xì)胞等的活性，促進(jìn)膠原的合成及鈣鹽的沉積，從而促進(jìn)骨折的愈合。臨床觀察發(fā)現(xiàn)其具有較好的消腫止痛、縮短骨折愈合時(shí)間作用[11-12]。

骨折術(shù)后早期，治以活血化瘀、消腫止痛為主，同時(shí)理氣止痛兼顧，調(diào)陰與和陽(yáng)并重。 因此我科制定活血化瘀外洗方，方中重用桃仁、田七活血化瘀為君藥，紅花、赤芍、枳殼為臣藥，一則活血，一則行氣，活血?jiǎng)t氣行，氣行則血暢，共助君藥?kù)铕鲋?，瘀消則痛止，且有行氣止痛之功；防風(fēng)、蟬蛻為佐藥，可祛風(fēng)散邪，防止術(shù)后氣血流失，外邪乘虛而入。

骨折術(shù)后中期，治以和營(yíng)生新、接骨續(xù)筋為主，瘀腫雖減未盡，斷骨未堅(jiān)，故在活血化瘀同時(shí)，兼以補(bǔ)益氣血、強(qiáng)壯筋骨等藥物。因此我科制定接骨續(xù)筋外洗方，方中應(yīng)用黨參、桑寄生為君藥，補(bǔ)中益氣、強(qiáng)筋養(yǎng)血，兩者同義氣血雙補(bǔ)；茯苓、芍藥為臣藥，健脾和胃、補(bǔ)脾益氣；白術(shù)健脾益氣，續(xù)斷續(xù)筋骨，龜板養(yǎng)血健骨，土鱉蟲(chóng)接骨續(xù)筋，威靈仙通絡(luò)止痛，丹參活血養(yǎng)血，鱉甲散結(jié)消腫，上述共為佐藥。筆者發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后根據(jù)骨傷中骨折分期，階段性應(yīng)用骨傷外洗方，在骨折術(shù)后早中期應(yīng)用活血化瘀方，骨折術(shù)后中晚期應(yīng)用接骨續(xù)筋方，熏洗組的VAS評(píng)分較對(duì)照組低，熏洗組的改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分較對(duì)照組高，說(shuō)明藥物在不同階段通過(guò)改善術(shù)后腕關(guān)節(jié)腫脹，緩解疼痛，從而達(dá)到更好的功能鍛煉效果，更好的功能鍛煉可減少粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)腫脹，利于疼痛減輕，形成一個(gè)良性循環(huán)，最后熏洗組骨折愈合的時(shí)間也較對(duì)照組縮短，達(dá)到最后骨折愈合功能恢復(fù)的最終目的。

應(yīng)用階段性骨傷外洗方在Barton骨折術(shù)后能減輕患者腫脹、緩解疼痛，促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，利于骨折愈合，是一種有效、安全的治療方法，值得在臨床廣泛推廣，并應(yīng)用至其他骨折領(lǐng)域。