林智遠(yuǎn) 黃志勇 王博淵 洪鎧平

福建省廈門(mén)醫(yī)學(xué)院附屬龍海市第一醫(yī)院，福建省龍海市 363100

直腸癌屬于臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，主要是因直腸細(xì)胞惡性增生形成的，經(jīng)研究統(tǒng)計(jì)[1]，病發(fā)率占據(jù)癌癥的第三位，具有較高的病死率、病殘率，目前主要以手術(shù)治療為主[2]。自1958年來(lái)，腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎是結(jié)腸癌最常用的手術(shù)方式，能夠延長(zhǎng)生存時(shí)間，但近年來(lái)，部分國(guó)外學(xué)者提出低位結(jié)扎術(shù)觀念，其可保留盆腔自主神經(jīng)，聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)，能夠充分、完整切除直腸系膜，徹底清除直腸區(qū)域淋巴結(jié)[3]。本文進(jìn)一步分析、對(duì)比不同手術(shù)方式優(yōu)勢(shì)以及在直腸癌患者中的作用，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將100例直腸癌患者為觀察對(duì)象，選擇單雙號(hào)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，此次觀察均在2014年3月—2020年3月完成。觀察組50例，男29例，女21例，平均年齡(50.39±12.14)歲，腫瘤距肛緣距離(7.75±2.36)cm，腫瘤直徑(3.15±1.73)cm，平均病程(11.39±3.63)個(gè)月；TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期12例，Ⅲ期9例。對(duì)照組50例，男28例，女22例，平均年齡(50.44±12.26)歲，腫瘤距肛緣距離(7.61±2.42)cm，腫瘤直徑(3.26±1.82)cm，平均病程(11.41±3.57)個(gè)月；TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期13例，Ⅲ期7例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)、結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)共同擬定的《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(V2016)》[4]中直腸癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。出現(xiàn)血便、排便習(xí)慣改變、里急后重、便秘、膿血便、腹瀉等癥狀。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查，確診為直腸癌，未發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移；(2)年齡28～73歲；(3)符合手術(shù)適應(yīng)證；(4)同意接受隨訪。 排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)不能耐受手術(shù)者；(2)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病者；(3)腫瘤侵犯鄰近器官，需接受臟器切除術(shù)治療者；(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移，無(wú)法完全根治、切除者；(5)術(shù)前行放療或化療者；(6)既往有腹部手術(shù)史者；(7)合并梗阻者；(8)因各種原因行急診手術(shù)者。

1.4 治療方法 兩組均需接受腹腔鏡手術(shù)治療。行氣管插管全麻，保持截石位(頭低足高右傾位)，建立氣腹，開(kāi)展5孔法，置入相應(yīng)大小腹腔鏡。本次患者均采用中間入路游離系膜和直腸，輔助切口體外切除腫瘤，在腔鏡引導(dǎo)下完成消化道重建。同時(shí)在下腹部行一長(zhǎng)切口，切開(kāi)左側(cè)乙狀結(jié)腸腹膜，分離輸尿管左側(cè)內(nèi)側(cè)，充分暴露左側(cè)髂血管、輸尿管，隨后切開(kāi)右側(cè)乙狀結(jié)腸，從系膜根部銳性分離，在腫瘤上緣10cm切斷乙狀結(jié)腸，將病變腸管遠(yuǎn)端提起，切開(kāi)Waldeyer筋膜，分離脂肪淋巴組織，并將Denonvilliers筋膜一并切除，游離直腸后，將全部病變組織切除，吻合直腸斷端和乙狀結(jié)腸斷端。置入引流管引流，會(huì)陰部切口逐層縫合。觀察組采用腸系膜下動(dòng)脈精準(zhǔn)低位結(jié)扎聯(lián)合淋巴結(jié)清掃治療，在左結(jié)腸動(dòng)脈游離出來(lái)后結(jié)扎，再實(shí)施淋巴清掃。對(duì)照組采用高位結(jié)扎術(shù)治療，在腹主動(dòng)脈氣墊0.5cm以內(nèi)，腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎，并注意淋巴結(jié)的清掃。

1.5 觀察指標(biāo) 兩組患者接受手術(shù)治療后，需統(tǒng)計(jì)手術(shù)預(yù)期效果，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間以及住院期間共發(fā)生的并發(fā)癥。在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月時(shí)評(píng)估患者當(dāng)前Wexner評(píng)分(肛門(mén)失禁評(píng)分表)、QLQ-C30評(píng)分(生命質(zhì)量問(wèn)卷)。Wexner評(píng)分[5]：評(píng)估患者當(dāng)前排便功能，最高分20分，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括生活方式改變、衛(wèi)生墊使用情況、液體、固體、氣體等，若失禁情況越嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)越高。QLQ-C30評(píng)分[6]：最高分126分，評(píng)估內(nèi)容包括總體健康狀況、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、情緒、角色功能、軀體功能，若當(dāng)前分?jǐn)?shù)越高，代表生活質(zhì)量越好。同時(shí)還需進(jìn)行隨訪，在3個(gè)月后，統(tǒng)計(jì)1次遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，12個(gè)月后，統(tǒng)計(jì)1次總生存率和復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)預(yù)期效果比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而觀察組術(shù)后排氣時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)預(yù)期效果比較

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.543，P=0.461>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.3 兩組排便功能評(píng)分比較 兩組術(shù)前Wexner評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后，兩組Wexner評(píng)分均較術(shù)前有所降低(P<0.05)，而觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的Wexner評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組Wexner評(píng)分比較分)

2.4 兩組QLQ-C30評(píng)分比較 兩組術(shù)前QLQ-C30評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后，兩組QLQ-C30評(píng)分均較術(shù)前有所升高(P<0.05)，而觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的QLQ-C30評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組QLQ-C30評(píng)分比較分)

2.5 兩組生存率、轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率比較 觀察組12個(gè)月總生存率高于對(duì)照組(P<0.05)，3個(gè)月后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、12個(gè)月復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組生存率、轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

直腸癌主要是因直腸細(xì)胞癌變引發(fā)的，誘發(fā)因素與遺傳、飲食、致癌物質(zhì)、慢性炎癥有關(guān)，經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[7]，直腸癌發(fā)病率隨著近年來(lái)生活水平提升、飲食結(jié)構(gòu)改變，發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，早期可出現(xiàn)尿路刺激、腹瀉、便秘，若未及時(shí)控制，可出現(xiàn)排便困難或障礙，嚴(yán)重影響日常生活，為了緩解病癥，目前主要以手術(shù)治療為主。隨著影像技術(shù)的完善和進(jìn)步，腹腔鏡已成為普外科首選技術(shù)，其可避免手術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)盲區(qū)，更好保留術(shù)野，保持局部清晰。雖然腹腔鏡療效已得到廣泛學(xué)者認(rèn)可，但在手術(shù)方案、入路中仍存在爭(zhēng)議[8]。目前爭(zhēng)議性最大的兩類方案為腸系膜下動(dòng)脈精準(zhǔn)低位結(jié)扎、腸系膜下動(dòng)脈精準(zhǔn)高位結(jié)扎，為了探索更有效的治療方案，本文便針對(duì)兩種手術(shù)方案進(jìn)行了深入研究。

從手術(shù)預(yù)期效果角度分析，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說(shuō)明腹腔鏡輔助下完成腸系膜下動(dòng)脈精準(zhǔn)結(jié)扎能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，保證周圍淋巴結(jié)的清掃，獲取滿意的治療效果。經(jīng)研究統(tǒng)計(jì)，術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為排尿功能障礙，其主要是因術(shù)中損傷盆神經(jīng)叢和副交感神經(jīng)主干所致，本次結(jié)果中，觀察組肛門(mén)排氣時(shí)間以及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的Wexner評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的QLQ-C30評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明腸系膜下動(dòng)脈精準(zhǔn)低位結(jié)扎更利于術(shù)后肛門(mén)功能恢復(fù)。主要是因高位結(jié)扎后血供依賴著結(jié)腸中動(dòng)脈，而一旦直腸血管弓缺失，極易引起結(jié)腸供血不足，導(dǎo)致排便功能受損。而低位結(jié)扎手術(shù)能夠維持周圍動(dòng)脈血液灌注，保留了左結(jié)腸動(dòng)脈，更好促進(jìn)排便功能恢復(fù)，縮短術(shù)后排氣時(shí)間，獲取滿意治療效果。從安全性角度分析，兩組并發(fā)癥發(fā)生率雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但均存在各自的副作用。其中高位結(jié)扎術(shù)過(guò)程中，需切斷根部血管，以便達(dá)到淋巴結(jié)清除效果，但切除過(guò)程中，可影響邊緣動(dòng)脈血供，導(dǎo)致左結(jié)腸動(dòng)脈終末支中兩個(gè)分支血液循環(huán)障礙，極易增加術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，甚至還需擴(kuò)大手術(shù)范圍，達(dá)到手術(shù)效果。而低位結(jié)扎符合腫瘤根治性原則，能夠保證淋巴結(jié)清掃徹底性，使得血管骨骼化，不僅避免了吻合口瘺的發(fā)生，還提高手術(shù)安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，但在手術(shù)過(guò)程中可引發(fā)性功能障礙，故需在術(shù)前盡可能通過(guò)CTA技術(shù)，評(píng)估患者側(cè)支循環(huán)血管開(kāi)放情況，以便手術(shù)方案針對(duì)化擬定。從遠(yuǎn)期療效對(duì)比，觀察組12個(gè)月總生存率高于對(duì)照組(P<0.05)，3個(gè)月后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、12個(gè)月復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明腸系膜下動(dòng)脈精準(zhǔn)低位結(jié)扎聯(lián)合淋巴結(jié)清掃治療更能保證遠(yuǎn)期療效，考慮原因?yàn)榈臀唤Y(jié)扎聯(lián)合淋巴清掃，更好清除全部淋巴結(jié)，降低后期復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，延長(zhǎng)生存時(shí)間[9]。

綜上所述，腸系膜下動(dòng)脈精準(zhǔn)低位結(jié)扎相比于高位結(jié)扎，更能夠促使直腸癌患者排便功能恢復(fù)，改善近期生命質(zhì)量，聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠降低日后復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。