時(shí)紅霞

河南省舞陽縣中心醫(yī)院 462400

ST段抬高型心肌梗死(ST Elevation Myocardial Infarction，STEMI)是指具有典型的缺血性胸痛，且胸痛持續(xù)時(shí)間超過20min。STEMI形成的主要原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊出現(xiàn)破裂，導(dǎo)致局部血栓形成，使冠狀閉塞，心肌局部缺血壞死。其發(fā)病多為急性，且死亡率極高[1]。目前臨床對(duì)于STEMI患者多采取溶栓治療，時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療是指溶栓治療的最佳時(shí)間，通常是發(fā)病后3～4.5h內(nèi)，治療時(shí)需對(duì)閉塞的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行重新開通，恢復(fù)冠脈的血供。本文中通過使用兩種不同的溶栓方法治療，對(duì)比其臨床療效以及不良事件的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年6月—2018年6月收治的STEMI患者46例，男25例，女21例；年齡43～75歲，平均年齡(68.51±5.67)歲；隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組23例。對(duì)照組男13例，女10例，平均年齡(68.33±5.77)歲；右室心肌梗死14例，高側(cè)壁梗死4例，前壁梗死5例。觀察組男12例，女11例；平均年齡(68.98±5.81)歲；右室心肌梗死13例，高側(cè)壁梗死3例，前壁梗死7例。兩組性別、年齡、梗死部位基線資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)確診為STEMI患者；(2)癥狀符合STEMI標(biāo)準(zhǔn)；(3)研究中使用藥物耐受者；(4)年齡>18歲；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴腫瘤或嚴(yán)重器官疾病史者；(2)近期有手術(shù)外傷史者；(3)伴血液系統(tǒng)疾病者；(4)對(duì)研究藥物過敏者；(5)伴精神疾病者或溝通障礙者；(6)不配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 輔助治療：所有患者入院后立即進(jìn)行心肌酶學(xué)、血常規(guī)、凝血功能以及肌鈣蛋白檢查，后立即嚼服阿司匹林300mg，以100mg/d的規(guī)格維持治療，同時(shí)口服氯吡格雷300mg，以75mg/d長(zhǎng)期維持治療。溶栓治療前后48h使用肝素鈣皮下注射，使用β受體等阻滯藥物。

1.3.2 對(duì)照組：采用尿激酶(UK，南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H32023290)靜脈滴注，150萬U加50ml生理鹽水，于30min內(nèi)完成滴注。密切關(guān)注患者狀況，重點(diǎn)關(guān)注是否出現(xiàn)出血癥狀，血壓、心率變化以及胸痛是否緩解。30min檢查1次心電圖，共檢查6次。

1.3.3 觀察組：采用普佑克(天士力生物醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：S20110003)溶栓治療：溶栓前靜脈注入肝素60U/kg，普佑克20mg+生理鹽水10ml于3min內(nèi)完成靜脈推注，再將30mg普佑克與90ml生理鹽水進(jìn)行靜脈滴注，30min內(nèi)完成。再以12U/(kg·h)靜脈泵入肝素，維持48h，檢測(cè)凝血活酶時(shí)間(APTT)維持在1.5倍或2.5倍。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 溶栓前后纖維蛋白酶(FIB)、D二聚體(D-D)指標(biāo)比較：溶栓前與溶栓后2h采集患者空腹外周靜脈血4ml，采用全自動(dòng)免疫分析檢測(cè)上述指標(biāo)。

1.4.2 冠脈再通情況：比較兩組患者2h內(nèi)冠脈再通比例。溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)：(1)心電圖抬高的ST段2h內(nèi)回降≥50%。(2)胸痛2h內(nèi)基本消失。(3)2h出現(xiàn)再灌注性心律失常。(4)血清CK-MB酶峰值14h內(nèi)出現(xiàn)。具備以上2項(xiàng)以上者考慮為冠脈再通。

1.4.3 不良血管事件發(fā)生率：比較兩組患者出現(xiàn)不良血管事件的總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組纖溶指標(biāo) 溶栓前，兩組纖溶指標(biāo)相近(P>0.05)；溶栓后，觀察組FIB水平高于對(duì)照組(P<0.05)，D-D指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 溶栓前后指標(biāo)比較

2.2 2組冠脈再通率 溶栓2h后，觀察組冠脈再通率91.30%(21/23)，高于對(duì)照組65.22%(15/23)(χ2=4.600,P=0.032<0.05)。

2.3 2組不良血管事件比較 觀察組不良事件總發(fā)生率為8.70%，低于對(duì)照組34.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

STEMI是一種急性心肌缺血性壞死疾病，主要是患者冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變，致使心肌血液供應(yīng)在短時(shí)間出現(xiàn)中斷或者減少現(xiàn)象[2]，嚴(yán)重的缺血現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致心肌壞死。STEMI患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性胸痛、發(fā)熱等癥狀，還會(huì)導(dǎo)致心肌壞死標(biāo)記物增高。及時(shí)且有效進(jìn)行再灌注治療可以有效縮小心肌梗死面積，抑制心肌壞死的現(xiàn)象。有研究報(bào)道[3]，未及時(shí)溶栓的STEMI患者死亡率極高，嚴(yán)重威脅到患者安全，也給患者極大的心理負(fù)擔(dān)。目前，臨床上對(duì)于STEMI患者使用溶栓治療，隨著溶栓藥物的推廣使用，STEMI的死亡率有所下降。

本文通過使用UK與普佑克進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，觀察組冠狀動(dòng)脈再通率明顯高于對(duì)照組，且D-D水平更低，F(xiàn)IB水平更高。探究其原因，普佑克為單鏈UK型PLG激活劑，與血栓特異性結(jié)合后才會(huì)激活PLG，溶解FIB的藥理作用[4]。FIB是凝血的重要環(huán)節(jié)，正常循環(huán)狀態(tài)下，F(xiàn)IB受體處于封閉狀態(tài)，高濃度FIB無法與血小板結(jié)合，故血小板與纖維蛋白原的橋聯(lián)也無法形成。當(dāng)血小板活化后，其膜上受體在活化狀態(tài)下由開放管道系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)相互轉(zhuǎn)位，使血小板空間結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，促進(jìn)FIB與受體結(jié)合。D-D主要反映纖維蛋白溶解功能，其水平提高提示患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)。溶栓后，D-D水平下降，提示血栓消失，血液未處于高凝狀態(tài)。普佑克作為一種纖溶酶原激活劑，可以直接激活血栓表面的纖溶酶原，將其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶；普佑克具有一定的內(nèi)在酶活性，無血栓時(shí)，激活纖溶酶原的活力極低[5]，遇到血栓后，血栓纖維蛋白暴露出E片段，普佑克可以快速且直接激活E片段上的纖溶酶原，其活性可以增加到500倍以上，產(chǎn)生大量纖溶酶迅速分解血栓纖維蛋白[6]，最終使血栓溶解。

本文結(jié)果顯示，觀察組不良事件總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示普佑克可以降低不良事件發(fā)生率。其原因在于普佑克是直接作用于血栓的纖維蛋白，無血栓時(shí)活性極低[7]，而UK的溶栓活力并不專一，溶栓的同時(shí)會(huì)破壞機(jī)體的凝血系統(tǒng)，故其副作用較大。普佑克的溶栓作用較強(qiáng)，出血等風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低[8]，且冠脈的再通率較高。

綜上所述，普佑克作為新一代的溶栓制劑，對(duì)STEMI患者的臨床療效更為顯著，溶栓活力專一，可以有效降低對(duì)機(jī)體的損傷[9]，可以有效降低出血等不良事件的發(fā)生，且溶栓效果顯著，有效改善心肌血液的灌注，安全高效[10]，值得在臨床廣泛推廣使用。