羅瑩瑩 盧學(xué)峰 曹盼盼

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科,河南省鄭州市 450012

產(chǎn)后胎盤滯留指因胎盤剝離不全、副胎盤、胎盤部分粘連或植入導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后30min胎盤未完全娩出而殘留于宮腔的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病率逐年上升，在自然分娩產(chǎn)婦中發(fā)病率達(dá)0.1%～3.3%，是造成產(chǎn)婦嚴(yán)重感染和產(chǎn)后大出血的重要因素，可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡[1-2]。胎盤滯留可分為胎盤粘連、胎盤植入、胎盤延遲剝離等，而不同原因?qū)е碌奶ケP滯留處理方法不同，準(zhǔn)確診斷產(chǎn)后胎盤滯留情況，采取正確處理措施是保障產(chǎn)婦生命安全的關(guān)鍵[3]。超聲是產(chǎn)后胎盤滯留診斷的首選檢查方法，被廣泛應(yīng)用于臨床，但其對胎盤和子宮肌層缺乏良好的對比分辨率，因此其診斷存在一定局限性[4-5]。而近年臨床研究顯示，使用造影劑能夠利用微泡在血管中增加聲散射性能提高微血管顯示率，清晰顯示殘留胎盤與子宮肌層、漿膜層的邊界，由此作出診斷，提高診斷效能[6]。本研究分析常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影在診斷產(chǎn)后胎盤滯留中的臨床應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2016年12月—2018年12月產(chǎn)后胎盤滯留的65例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～40歲；產(chǎn)后均完成常規(guī)超聲檢查及超聲造影檢查；影像學(xué)檢查后均經(jīng)臨床綜合診斷或手術(shù)病理診斷確診；臨床資料及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在超聲造影禁忌證；影像學(xué)檢查圖像不合格，無法做出診斷。65例研究患者均為女性，年齡18～40歲，平均年齡(27.96±7.32)歲；單胎妊娠60例，雙胎妊娠5例；孕次：首次妊娠14例，二次及以上妊娠51例；產(chǎn)前檢查：6例產(chǎn)前超聲診斷前置胎盤，3例產(chǎn)前疑診胎盤植入；生產(chǎn)經(jīng)歷：人工流產(chǎn)史36例，剖腹產(chǎn)史14例；此次妊娠結(jié)局：中期引產(chǎn)23例，剖宮產(chǎn)分娩16例，陰道自然分娩26例；病理診斷結(jié)果：胎盤植入38例，胎盤粘連15例，胎盤殘留12例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：65例患者均采用荷蘭PHILIPS IU22型彩色多普勒超聲診斷儀(腹部探頭頻率4.0～8.0MHz，陰道探頭頻率5.0～9.0MHz)檢查，首先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，觀察子宮大小、邊界、子宮肌層厚度及宮內(nèi)滯留胎盤部位、與周圍宮壁的關(guān)系、回聲、血流情況等；再選取胎盤與宮壁分界不清、胎盤與宮壁間血流豐富的區(qū)域作為最佳觀察切面，進(jìn)行超聲造影檢查，每個患者檢查時經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注1.5ml意大利Bracco公司SonoVue造影劑混懸液，再以5ml生理鹽水沖管，實時動態(tài)記錄造影劑灌注過程，觀察病灶內(nèi)造影增強(qiáng)模式進(jìn)行判斷。

1.2.2 分析及診斷：超聲檢查后均由2位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成閱片與診斷。(1)超聲診斷：①胎盤粘連：子宮體積增大，宮腔內(nèi)部回聲不均勻，子宮內(nèi)膜線分界不清或?qū)m腔內(nèi)存在異?；芈晥F(tuán)塊，與子宮肌層分界清晰；②胎盤植入：宮腔內(nèi)可見混合回聲團(tuán)塊，多呈高回聲，部分與子宮肌層分界不清，膀胱壁與子宮肌層漿膜面距離變小，子宮壁局部向外隆起；③胎盤穿透植入：膀胱壁距子宮肌層漿膜面更近，局部隆起；④彩色多普勒征象：局灶顯示不同程度的血流信號。(2)超聲造影診斷：①胎盤粘連：同步或低增強(qiáng)型超聲造影增強(qiáng)模式，病灶區(qū)與其正常宮壁同等或低增強(qiáng)，與宮壁分界清或不清；②胎盤植入：快速高增強(qiáng)型超聲造影增強(qiáng)模式，病灶區(qū)明顯早于其周邊正常宮壁增強(qiáng)，且強(qiáng)度更強(qiáng)，消退慢，與其宮壁分界不清；③胎盤殘留：無增強(qiáng)型超聲造影增強(qiáng)模式，病灶區(qū)無造影增強(qiáng)，與其周圍正常宮壁分界清晰。(3)病理診斷：患者超聲檢查完整后均經(jīng)臨床綜合診斷或手術(shù)病理進(jìn)行最終確診，胎盤滯留臨床診斷依據(jù)：①分娩后胎盤娩出不完整；②胎盤娩出后胎盤母體面不完整；③胎兒娩出后30min胎盤不能自行剝離，伴或不伴陰道出血，行徒手取胎盤時剝離失敗。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計65例患者常規(guī)超聲、超聲造影及病理診斷結(jié)果，分析不同檢查方式診斷產(chǎn)后胎盤滯留的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件，計數(shù)資料以例(n)及百分?jǐn)?shù)(%)形式表示，以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算不同檢查方法診斷產(chǎn)后胎盤滯留的準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 65例患者超聲造影增強(qiáng)模式 65例產(chǎn)后胎盤滯留患者進(jìn)行超聲造影，分為同步或低增強(qiáng)型、快速高增強(qiáng)型、無增強(qiáng)型三種超聲造影增強(qiáng)模式，對應(yīng)胎盤粘連、胎盤植入、胎盤殘留，胎盤植入與胎盤粘連均可表現(xiàn)為無增強(qiáng)型，僅診斷為胎盤殘留。見表1。

表1 65例患者超聲造影增強(qiáng)模式(例)

2.2 不同檢查方式診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較 65例患者病理診斷胎盤植入38例，胎盤粘連15例，胎盤殘留12例；常規(guī)超聲、超聲造影、常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影診斷胎盤植入病理結(jié)果一致25例和32例和35例，胎盤粘連與病理結(jié)果10例和13例和14例，胎盤殘留與病理結(jié)果一致8例和12例和12例。見表2。

表2 不同檢查方式診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較(例)

2.3 不同檢查方式在產(chǎn)后胎盤滯留中的診斷準(zhǔn)確率 常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影在診斷準(zhǔn)確率上較單一診斷更高。見表3。

表3 不同檢查方式在產(chǎn)后胎盤滯留中的診斷準(zhǔn)確率(%)

3 討論

產(chǎn)后胎盤滯留主要與胎盤殘留、胎盤粘連及胎盤植入有關(guān)，其中，胎盤殘留主要因產(chǎn)婦分娩時子宮收縮乏力或收縮不協(xié)調(diào)使胎盤未能完全剝離或剝離后滯留導(dǎo)致[7]；胎盤植入則主要因子宮手術(shù)操作使子宮與胎盤間的蛻膜減少或缺失，導(dǎo)致胎盤粘連與蛻膜基底層甚至植入子宮肌層而形成，因近年來剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)患者不斷增加，胎盤植入發(fā)生率也呈明顯上升趨勢[8]。而胎盤殘留與胎盤植入處理方式不同，明確診斷患者胎盤滯留類型指導(dǎo)臨床選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞骄哂兄匾饬x[9]。

針對產(chǎn)后胎盤滯留，采取子宮切除術(shù)進(jìn)行病理學(xué)檢查是最為準(zhǔn)確的診斷方法，但實際臨床中為減少手術(shù)創(chuàng)傷、保障患者生育需求等原因使子宮切除診斷受到限制，主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、排出物及影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合診斷。影像學(xué)檢查中，超聲是首選檢查方法，其可獲取宮腔內(nèi)滯留胎盤大小、邊界、內(nèi)部回聲等信息，顯示較粗大血管，但不易反映真實的殘留胎盤血供情況，對胎盤和子宮肌層分界的顯示率不高，且產(chǎn)婦分娩后子宮偏大、肌層較薄、存在血流偽像等，使常規(guī)超聲檢查易出現(xiàn)漏診與誤診[10-11]。而超聲造影技術(shù)則能夠?qū)崟r顯示組織微循環(huán)灌注影像，近年被應(yīng)用于婦科疾病診斷中，顯示出較高診斷價值，其在與子宮相關(guān)的婦科疾病診斷中能夠?qū)崟r顯示子宮微循環(huán)灌注，觀察宮腔內(nèi)病灶微循環(huán)灌注，應(yīng)用超聲造影劑后，造影劑自子宮漿膜層呈放射狀迅速向?qū)m內(nèi)灌注，增強(qiáng)順序以子宮肌壁與胎盤灌注特點呈現(xiàn)，從基層外向肌層內(nèi)，再到子宮內(nèi)膜層的順序由內(nèi)向外先后增強(qiáng)，最后進(jìn)入胎盤組織，能夠清晰顯示宮腔內(nèi)滯留胎盤血流分布的真實情況。當(dāng)胎盤植入時，因絨毛侵入子宮肌層，應(yīng)用造影劑后根據(jù)胎盤植入深度的不同，胎盤組織會同步或早于子宮增強(qiáng)，呈現(xiàn)為造影早增強(qiáng)及高增強(qiáng)，由此可進(jìn)行診斷[12-13]。本研究分析65例產(chǎn)后胎盤滯留患者臨床資料及影像學(xué)資料，顯示患者超聲造影分為同步或低增強(qiáng)型、快速高增強(qiáng)型、無增強(qiáng)型三種超聲造影增強(qiáng)模式，基本符合產(chǎn)后胎盤滯留的超聲造影特征[14]，其中胎盤粘連或胎盤植入患者中均出現(xiàn)無增強(qiáng)型超聲造影增強(qiáng)模式，可能與胎盤壞死有關(guān)。進(jìn)一步分析不同檢查方式的診斷效能，結(jié)果顯示，常規(guī)超聲診斷、超聲造影診斷胎盤滯留的準(zhǔn)確率對應(yīng)為66.15%和87.69%，與既往研究[15]結(jié)果相近，其中，超聲造影診斷胎盤粘連準(zhǔn)確率達(dá)86.67%，而二者聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確率提高至93.33%，聯(lián)合診斷更有利于了解胎盤滯留病灶內(nèi)的微小血管及病灶與子宮肌層關(guān)系的診斷細(xì)節(jié)，從而提供更多的病灶影像學(xué)信息進(jìn)行綜合判斷，提高診斷效能。

綜上所述，常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影在產(chǎn)后胎盤滯留診斷中具有較高診斷效能，聯(lián)合診斷能夠提供更全面、詳細(xì)的影響學(xué)依據(jù)供臨床治療進(jìn)行參考，指導(dǎo)臨床為患者制定更為有效、個性化的治療方案。