曾建強 鐘昭迎 曹曉慧 彭冬蘭

[摘要] 目的 分析在乳腺癌手術快速康復外科（ERAS）中應用地佐辛復合咪達唑侖的效果。 方法 將2019年6月至2020年7月在我院醫(yī)治的60例乳腺癌患者納入研究，全部患者均在ERAS中接受硬膜外麻醉，并根據(jù)隨機數(shù)字表法設為兩組，對照組（n=30）應用氟哌利多和芬太尼，試驗組（n=30）應用地佐辛復合咪達唑侖。調查兩組患者各時段呼吸、循環(huán)情況，評價相關臨床指標和不良反應，統(tǒng)計兩組患者各時間段的Ramsay鎮(zhèn)靜評分。 結果 兩組在切片前（T1）、切片時（T2）、清掃腋窩淋巴結前（T3）及清掃腋窩淋巴結后（T4）的呼吸、循環(huán)指標上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在離開手術室時間、術后首次進食時間、首次下床活動時間、住院時間上，試驗組均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，試驗組明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組在T1、T2、T3、T4的Ramsay鎮(zhèn)靜評分上高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 地佐辛復合咪達唑侖應用于乳腺癌手術ERAS中，可進一步提高麻醉效果，對呼吸和循環(huán)的影響較小，能夠減少不良反應，促進術后恢復，值得推廣。

[關鍵詞] 乳腺癌;快速康復外科;地佐辛復合咪達唑侖;硬膜外麻醉

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）34-0120-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of dezocine combined with midazolam in the rapid rehabilitation surgery （ERAS） of breast cancer. Methods A total of 60 patients with breast cancer treated in our hospital from June 2019 to July 2020 were included. All patients were given epidural anesthesia in ERAS. They were randomly divided into two groups. The control group（n=30） were given droperidol combined with fentanyl， and the experimental group （n=30） were treated with dezocine combined with midazolam. The breathing and circulation at different time periods of the two groups were observed. The related clinical indicators and adverse events were evaluated. The Ramsay sedation scores at different time periods of the two groups were analyzed. Results There were no significant differences in breathing and circulation indexes before sectioning （T1）， at sectioning （T2）， before dissection of axillary lymph nodes （T3）， and after dissection of axillary lymph nodes （T4） between the experimental group and the control group（P>0.05）. The time to leave operating room， time to eat for the first time after surgery， time to get out of bed for the first time， and length of stay in the experimental group were lower than those in the control group， with statistical differences（P<0.05）. The total incidence of adverse events in the experimental group was significantly lower than that in the control group， with statistical difference（P<0.05）.Ramsay sedation scores of T1， T2， T3 and T4 in the experimental group were higher than those in the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Dezocine combined with midazolam can further improve anesthesia effect， lessen impact on breathing and circulation， reduce adverse events， and promote postoperative recovery in ERAS of breast cancer. It is worthy of promotion.

[Key words] Breast cancer; Rapid rehabilitation surgery; Dezocine combined with midazolam; Epidural anesthesia

近年來快速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念得到廣泛應用，以減少圍術期應激反應為目的，促進術后康復[1]。麻醉管理是ERAS中重要組成部分，硬膜外麻醉常在婦科中廣泛使用，乳腺癌手術通常采取硬膜外麻醉，麻醉后患者呈清醒狀態(tài)，手術期間的牽拉和探查等操作會引起一定的內臟牽拉反應，引起患者惡心、嘔吐、胃部不適等癥狀，也導致患者出現(xiàn)緊張、焦慮等應激反應，不僅影響手術安全性和患者的精神狀態(tài)，也對術后康復造成阻礙[2]。以往通過提高麻醉平面并無法完全緩解牽拉反應，并且由于平面上升還易影響患者呼吸和血壓。所以良好的麻醉效果應該是理想阻滯，同時需要合理的鎮(zhèn)靜，減輕或消除術中內臟牽拉反應[3]。研究發(fā)現(xiàn)，合理的鎮(zhèn)靜藥物能夠緩解患者由于精神原因而引起的應激反應，減少藥物不良癥狀，提升麻醉作用。本研究將對在乳腺癌手術ERAS中應用地佐辛復合咪達唑侖的效果展開探討，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2019年6月至2020年7月之間在我院醫(yī)治的60例乳腺癌患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其設為兩組。對照組年齡36～52歲，平均（43.25±3.58）歲。試驗組年齡34～51歲，平均（43.49±3.47）歲。本研究得到我院醫(yī)學倫理委員會審查批準，全部患者了解研究內容且簽署協(xié)議書，所有患者均無硬膜外麻醉相關禁忌證、其他相關的重要器官損害，患者精神正常，沒有服用精神類藥物史。兩組患者基本信息比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受乳腺癌手術，術前30 min肌肉注射0.1 g苯巴比妥鈉（哈藥集團三精制藥有限公司，國藥準字 H23021166）和0.3 mg東莨菪堿（河南輔仁懷慶堂制藥有限公司，國藥準字 H19994038），進入手術室后建立靜脈通道，密切監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏。從L1～2椎間隙實施硬膜外穿刺置管，注入5 mL 2%的利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字 H31021071），5 min后存在硬膜外麻醉作用且無全背髓麻醉征象，繼續(xù)注入8 mL 2%利多卡因。達到完全麻醉效果，硬膜外麻醉平面擴散情況良好。在手術切片前5 min，給予對照組靜脈注射2.5 mg氟哌利多（山東華魯制藥有限公司，國藥準字 H37022102）和50 μg/mL芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076）。

給予試驗組靜脈注射3 mg咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20067040），5 min后靜脈注射5 mg地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字 H20080329）。

1.3 觀察指標及評價標準

①記錄兩組患者切片前（T1）、切片時（T2）、清掃腋窩淋巴結前（T3）以及清掃腋窩淋巴結后（T4）的呼吸和循環(huán)情況。②記錄兩組患者從手術縫皮結束至患者離開手術室所需的時間、術后首次進食時間、首次下床活動時間、住院時間。③統(tǒng)計兩組患者不良反應情況，包括躁動、牽拉痛、舌后墜、惡心。④統(tǒng)計兩組患者各時間段的Ramsay鎮(zhèn)靜評分，2～4分說明患者鎮(zhèn)靜滿意，5～6分說明患者鎮(zhèn)靜過度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，經(jīng)t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，經(jīng)χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者各時段呼吸、循環(huán)情況比較

兩組在T1、T2、T3、T4的呼吸、循環(huán)指標上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者臨床指標比較

試驗組在離開手術室時間、術后首次進食時間、首次下床活動時間、住院時間上，均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

對照組和試驗組不良反應總發(fā)生率分別為40.00%、16.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者各時間段的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

試驗組在T1、T2、T3、T4的Ramsay鎮(zhèn)靜評分上高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

硬膜外麻醉過程中，經(jīng)常由于阻滯面積及深度等因素的影響，導致無法完全切斷內臟神經(jīng)受到手術牽拉刺激的影響，導致內臟牽拉反應[4]。同時因為患者清醒狀態(tài)會增加心理壓力，引起焦慮、緊張、恐懼等負面情緒[5]。為減少和消除此類不良癥狀，目前臨床上主要通過輔助使用鎮(zhèn)靜藥物來對麻醉效果進一步完善，以往使用較多的鎮(zhèn)靜藥物是氟芬合劑，但是這種藥物存在一定缺陷，大部分患者會發(fā)生鎮(zhèn)靜不足，無法消除術中的不良記憶[6]。同時氟哌利多還容易導致低血壓癥狀，并且一定程度增加錐體外系癥狀[7]。

阿片類受體類型主要有三種，即μ、κ、δ[6]。其中激動μ受體主要是在脊髓以上形成鎮(zhèn)痛作用，會導致呼吸抑制、心率減慢、惡心嘔吐等癥狀，并產(chǎn)生藥物依賴性，可能和欣快及鎮(zhèn)痛癥狀存在關系[8]。激動κ受體主要在脊髓形成鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，會引起輕度的脊髓抑制，可能與縮瞳、鎮(zhèn)靜存在關系[9]。芬太尼屬于阿片類藥物的一種，是完全激動μ受體，由人工合成，該藥物具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但用藥后易引起較多的不良癥狀，如呼吸抑制、惡心嘔吐、心動過緩、尿潴留、嗜睡等[10]。因此此類藥物作為硬膜外麻醉中的輔助藥物效果不理想。

從本研究結果得知，兩組在T1、T2、T3、T4的呼吸、循環(huán)指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;試驗組離開手術室時間、術后首次進食時間、首次下床活動時間、住院時間短于對照組;不良反應發(fā)生率低于對照組;在T1、T2、T3、T4的Ramsay鎮(zhèn)靜評分上，高于對照組，均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示地佐辛復合咪達唑侖具有良好的鎮(zhèn)靜效果，并且減少對患者呼吸和循環(huán)的影響，不良反應較少。地佐辛屬于阿片受體激動-拮抗劑，具有和芬太尼相近的鎮(zhèn)痛作用，但是μ受體激動引起的不良癥狀明顯少于芬太尼，有效減少呼吸抑制和藥物依賴性，在手術麻醉和術后鎮(zhèn)痛中得到廣泛應用[11-12]。咪達唑侖是一種新型苯二氮■類藥物，苯二氮■受體在大腦干網(wǎng)狀結構上和大腦邊緣系統(tǒng)上發(fā)揮相應作用，從而起到遺忘和抗焦慮效果，有效減輕患者恐懼和緊張等情緒，藥物起效時間快，作用時間短，基本不影響人體呼吸和循環(huán)，因此廣泛應用于硬膜外麻醉輔助中[13-14]。但是咪達唑侖自身不具備鎮(zhèn)痛效果，單獨使用無法減輕內臟牽拉反應，所以臨床通常將其和麻醉鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，可以實現(xiàn)相互協(xié)同作用，增加機體痛閾，提高鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，并且減少單獨用藥的劑量，從而進一步減少藥物的不良反應[15-17]。本研究中將地佐辛和咪達唑侖聯(lián)合使用，在使用咪達唑侖后間隔5 min再使用地佐辛，能夠減少兩種藥物在鎮(zhèn)靜作用上的協(xié)同作用。

綜上所述，地佐辛復合咪達唑侖應用于乳腺癌手術ERAS中，可進一步提高麻醉效果，起到良好的鎮(zhèn)靜作用，減少不良反應，值得廣泛開展。

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（收稿日期：2021-04-08）