林建安 杜佳斌 鐘文進(jìn) 葉凱 許建華

[摘要] 目的 分析加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡下胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用。方法 收集福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科 2018年1月至2020年12月收治的120例胃癌患者以1∶2隨機(jī)分為對(duì)照組和 ERAS組，對(duì)照組40例，ERAS組80例，對(duì)照組行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)治療，ERAS組行加速康復(fù)外科理念聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療。比較兩組術(shù)前 1 d 和術(shù)后 3 d 各項(xiàng)指標(biāo)、患者術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)前1 d兩組患者白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白和血清白蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d，ERAS組患者白細(xì)胞[（9.16±1.95）×109/L vs.（10.25±2.07）×109/L]、C-反應(yīng)蛋白[（21.30±4.27）mg/L vs.（30.70±5.28）mg/L]均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;ERAS組患者的血清白蛋白[（35.20±3.23）g/L vs.（31.60±3.07）g/L]高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間[（21.31±4.70）h vs.（26.11±5.29）h]、首次排氣時(shí)間[（28.51±4.97）h vs.（33.19±5.11）h]、首次進(jìn)食時(shí)間[（26.68±5.09）h vs.（40.31±6.02）h]以及住院時(shí)間[（8.09±1.27）d vs.（10.71±1.58）d]均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;ERAS組術(shù)后傷口感染率（2.50% vs. 12.50%）低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合加速康復(fù)外科理念（ERAS）行胃癌根治術(shù)療效佳，患者康復(fù)更快、應(yīng)激減輕及縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科;腹腔鏡;胃癌;應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R735.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）33-0066-04

[Abstract] Objective To analyze the application of enhanced recovery after surgery in laparoscopic radical gastrectomy. Methods A total of 120 patients with gastric cancer admitted to the Department of Gastrointestinal Surgery of the Fujian Medical University， 2nd Affiliated Hospital from January 2018 to December 2020 were randomly divided into control group （n=40） and ERAS group （n=80） at a ratio of 1∶2. The control group received routine laparoscopic surgery. The ERAS group received enhanced recovery after surgery combined with laparoscopic surgery. The indicators 1 day before surgery and 3 days after surgery， postoperative recovery and postoperative complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in white blood cell， C-reactive protein， and serum albumin 1 day before operation between the two groups （P>0.05）. Three days after the operation， the white blood cells [（9.16±1.95）×109/L vs. （10.25±2.07）×109/L] and C-reactive protein [（21.30±4.27）mg/L vs. （30.70±5.28）mg/L] of patients in the RAS group were lower than those in the control group， and the difference had statistical significance（P<0.01）. Serum albumin [（35.20±3.23）g/L vs.（31.60±3.07）g/L] in the ERAS group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. The postoperative intestinal function recovery time [（21.31±4.70）h vs. （26.11±5.29）h]， first exhaust time [（28.51±4.97）h vs.（33.19±5.11）h]， first feeding time [（26.68±5.09）h vs. （40.31±6.02）h]， and hospital stay[（8.09±1.27）d vs. （10.71±1.58）d] in ERAS group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.01）. The postoperative wound infection rate （2.50% vs. 12.50%） in the ERAS group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laparoscopy combined with enhanced recovery after surgery（ERAS） is effective in radical gastrectomy， with the advantages of faster recovery， less stress， and shorter hospital stay. It is worthy of being widely popularized in clinical application.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Laparoscopy; Gastric cancer; Stress response

胃癌為我國(guó)發(fā)病率最高的消化道腫瘤，盡管胃癌的治療方法有很多，如放療、化療、免疫治療等，手術(shù)切除是提高胃癌患者生存率的唯一合適的治療方法，因手術(shù)復(fù)雜，所需手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，麻醉時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥將影響患者術(shù)后康復(fù)[1]，然而，腹腔鏡手術(shù)以其“出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快”的特點(diǎn)在胃癌的應(yīng)用越來(lái)越得到廣泛認(rèn)可，但仍有圍術(shù)期相對(duì)較長(zhǎng)及術(shù)后并發(fā)癥多等問(wèn)題一直困擾著廣大臨床醫(yī)生[2]。術(shù)后加速康復(fù)（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是指通過(guò)多學(xué)科的協(xié)作，遵循基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期醫(yī)療理念，對(duì)常規(guī)臨床和護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化和改良，從而加速術(shù)后患者快速康復(fù)的重要理念[3]，ERAS的安全性及有效性在世界各地得到了廣泛應(yīng)用，為探討其理念在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)越性。本研究通過(guò)對(duì)ERAS 聯(lián)合腹腔鏡治療胃癌與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療療效比較，結(jié)果顯示前者臨床效果明顯優(yōu)于后者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 2018年1月至2020 年 12月收治的 120 例需擇期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的胃癌患者，以1∶2隨機(jī)分為對(duì)照組和 ERAS組，其中對(duì)照組40例，ERAS組80例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①臨床資料完整者;②營(yíng)養(yǎng)狀況良好者;③術(shù)前病理學(xué)診斷為胃癌者;④意識(shí)清楚，無(wú)精神系統(tǒng)疾病，能進(jìn)行正常交流者;⑤年齡56～75歲者;⑥胸腹部增強(qiáng) CT 提示無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移者;⑦患者知情同意加入此研究，并簽知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①消化道梗阻或穿孔、出血等需急診手術(shù)者;②術(shù)前行新輔助化療者;③腹部手術(shù)病史者;④不能耐受腹腔鏡手術(shù)者;⑤其他不適宜參加本研究者。出院標(biāo)準(zhǔn)：①各項(xiàng)生命體征正常者;②口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛者;③以半流質(zhì)飲食為主者;④無(wú)需液體治療者;⑤恢復(fù)基本生活能力者，即可自行穿衣、進(jìn)食、洗澡、上廁所、室內(nèi)走動(dòng)等;⑥愿意并希望回家者[6]。所有患者均簽署知情同意書(shū)，且本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)的外科康復(fù)理念，術(shù)前 3 d 進(jìn)流食、腸道準(zhǔn)備、手術(shù)當(dāng)天置胃管及尿管，術(shù)中放置腹腔引流管，術(shù)后排氣拔除胃管并階梯進(jìn)食，根據(jù)腹腔引流情況決定拔除引流管，術(shù)后4 d拔除尿管。ERAS組患者嚴(yán)格按照《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)暨路徑管理指南（2018）：胃手術(shù)部分》[6]進(jìn)行圍術(shù)期準(zhǔn)備。首先對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣教，由主管醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及護(hù)士共同完成，并采用口頭、文字、視頻等多種形式，對(duì)ERAS預(yù)期目的、圍術(shù)期流程，患者需要配合完成的步驟等進(jìn)行詳細(xì)介紹，并為患者發(fā)放宣傳手冊(cè)，以減輕患者緊張焦慮的情緒。優(yōu)化患者術(shù)前心肺功能，啟動(dòng)術(shù)前預(yù)康復(fù)程序，術(shù)前適當(dāng)增加鍛煉，包括爬樓梯，指導(dǎo)患者家屬拍背，教會(huì)患者咳痰，并運(yùn)用呼吸訓(xùn)練器增加肺功能儲(chǔ)備。入院后行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前給予5 d口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑為主的營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)前即開(kāi)始血栓預(yù)防方案，指導(dǎo)家屬按摩雙下肢，穿抗血栓彈力襪。不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、不置胃管，術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，術(shù)前10 h飲用12.5%碳水化合物飲品（麥孚營(yíng)養(yǎng)科技）800 mL，術(shù)前2 h口服碳水化合物200 mL;術(shù)前準(zhǔn)備口香糖，術(shù)后8 h后嚼服;術(shù)前不給予長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜和阿片類藥物。術(shù)前30 min應(yīng)用頭孢拉定（英索力，齊魯制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020558，規(guī)格：500 mg/支）2 g預(yù)防感染。麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（麻醉醫(yī)生）：ASAⅡ級(jí)，心功能Ⅱ級(jí)，氣道評(píng)估：張口度4～5指，MallampatiⅠ級(jí)，頸部活動(dòng)度正常。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較 ERAS組和對(duì)照組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣、首次進(jìn)食及住院時(shí)間和隨訪 1 個(gè)月后，再次住院率情況;觀察兩組術(shù)前1 d 及術(shù)后3 d的白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、血清白蛋白和術(shù)后并發(fā)癥情況;采集患者靜脈血血進(jìn)行CRP、血常規(guī)、血清白蛋白的測(cè)定。白細(xì)胞及CRP測(cè)定用國(guó)產(chǎn)BC-7500 CRP邁瑞全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀;血清白蛋白測(cè)定用瑞士羅氏cobas c702全自動(dòng)生化分析儀。CRP≤10 mg/L為正常值;外周血白細(xì)胞正常值為（4.0～10.0）×109/L，<4.0×109/L為減少，>10.0×109/L為增高;血清白蛋白水平：≤35.0 g/L為降低，>35.0 g/L為正常。胃癌術(shù)后并發(fā)癥主要包括傷口感染、吻合口瘺、腸梗阻、腹腔感染、肺部炎癥、尿路感染等，對(duì)所發(fā)生并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白和血清白蛋白比較

兩組術(shù)前 1 d 白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白及血清白蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后 3 d，ERAS組患者白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;ERAS組患者血清白蛋白高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

ERAS組腸道功能恢復(fù)、首次排氣、首次進(jìn)食及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后1個(gè)月均無(wú)再入院病例。見(jiàn)表3。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

ERAS組傷口感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但在吻合口瘺、腸梗阻、腹腔感染、肺部炎癥及尿路感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后患有并發(fā)癥的患者經(jīng)保守治療后均痊愈出院，兩組均無(wú)死亡病例。見(jiàn)表4。

3 討論

快速康復(fù)已成功應(yīng)用于多個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，包括結(jié)直腸外科[3]、婦科[7]、泌尿科[8]和整形外科[9]。但是，對(duì)于胃癌外科治療，ERAS仍處于起步階段。因此，快速康復(fù)理念在胃癌患者中的作用仍存在爭(zhēng)議，需要精心設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)，提供更強(qiáng)有力的證據(jù)。首先，應(yīng)該注意的是，ERAS計(jì)劃包括一系列圍術(shù)期措施，并涉及系統(tǒng)優(yōu)化。因此，要求包括外科醫(yī)師、麻醉師、營(yíng)養(yǎng)師、病房護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士在內(nèi)的多學(xué)科診治（MDT）進(jìn)行系統(tǒng)和全面的協(xié)作，以應(yīng)用ERAS計(jì)劃。MDT強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代外科技術(shù)的融合與創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)了跨學(xué)科的合作。只有良好的團(tuán)隊(duì)合作，研究人員才能評(píng)估每種措施的實(shí)施情況，以充分探討優(yōu)化的ERAS臨床途徑[10]。然后，在將快速康復(fù)理念應(yīng)用于胃癌外科治療的過(guò)程中，此外，快速康復(fù)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷的重要性，并將人文關(guān)懷納入ERAS臨床路徑。ERAS計(jì)劃體現(xiàn)了患者與醫(yī)生之間的關(guān)系，并反映了現(xiàn)代醫(yī)療追求。ERAS計(jì)劃加入人文關(guān)懷可以在一定程度上減輕患者的焦慮感，從而減輕患者的壓力并提高他們對(duì)醫(yī)院的滿意度。而且，ERAS程序的人文關(guān)懷可以體現(xiàn)在快速康復(fù)理念每個(gè)環(huán)節(jié)中。術(shù)前宣教，術(shù)中麻醉和手術(shù)的配合，術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，鎮(zhèn)痛和心理舒暢，出院后及時(shí)隨訪和指導(dǎo)，均能體現(xiàn)人文關(guān)懷，符合新時(shí)期醫(yī)療的意義[11]。

現(xiàn)代外科理念包括損傷控制、減少應(yīng)激、減輕疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)[6];白細(xì)胞是外周血有核細(xì)胞，通過(guò)不同方式以不同機(jī)制消滅病原體、過(guò)敏原及參加免疫反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)，是機(jī)體抵抗病原微生物等異物入侵的主要防線;C反應(yīng)蛋白以微量形式存在血液中，當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，CRP 的改變遠(yuǎn)早于體溫、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的改變。本研究發(fā)現(xiàn)，ERAS組患者腸道恢復(fù)、首次排氣、首次進(jìn)食及住院等時(shí)間明顯短于對(duì)照組，結(jié)果提示ERAS組采用的快速康復(fù)理念可有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，為患者早日回歸社會(huì)生活、重塑患者信心創(chuàng)造了有利條件[12]。ERAS組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)低于對(duì)照組，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)高于對(duì)照組，ERAS組傷口感染發(fā)生率低于對(duì)照組，這說(shuō)明ERAS組患者實(shí)施的快速康復(fù)理念減輕術(shù)后應(yīng)激時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，減少了圍術(shù)期不良事件的發(fā)生，加速患者器官功能恢復(fù)，并且有效保證了患者手術(shù)的安全[13]。而且采用快速康復(fù)理念能夠縮短患者術(shù)前禁水時(shí)間，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝狀態(tài)，預(yù)防低血糖、嘔吐等不良情況發(fā)生，維持了腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)氮平衡，減輕腸道水腫，為患者術(shù)后胃腸道功能良好恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[14]。術(shù)后采用多元化鎮(zhèn)痛模式能夠減輕患者疼痛引發(fā)的不適感，促使患者更加積極、主動(dòng)配合康復(fù)鍛煉等醫(yī)療過(guò)程中各項(xiàng)工作，從而加快胃腸功能恢復(fù)，腸道吻合口愈合，患者早進(jìn)食，防控并發(fā)癥發(fā)生，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，達(dá)到促進(jìn)患者盡快康復(fù)的目的[15]。

綜上所述，對(duì)胃癌根治術(shù)患者實(shí)施加速康復(fù)外科理念后，可能會(huì)減輕患者的術(shù)后應(yīng)激，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者圍術(shù)期結(jié)局，值得廣泛推廣。

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（收稿日期：2021-06-15）