陶小紅，孟繼紅，潘亞娟，單玉蘭

股神經(jīng)阻滯（femoral nerve block，F(xiàn)NB）是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法，也是全膝關(guān)節(jié)置換后標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)痛方法［1］。FNB 降低了患者術(shù)后活動(dòng)所必需的股四頭肌力量，因此可能會(huì)限制患者參與術(shù)后物理康復(fù)計(jì)劃。股四頭肌無(wú)力使患者有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)［2］，這可能不利于術(shù)后恢復(fù)，并可能增加住院時(shí)間。收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）有可能成為替代FNB 的一種有吸引力的膝關(guān)節(jié)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，該法主要通過(guò)阻滯隱神經(jīng)來(lái)產(chǎn)生術(shù)后鎮(zhèn)痛作用［3］。有研究表明在健康志愿者和接受TKA 的患者中，使用ACB 比使用FNB 可以更好地保存股四頭肌力量。對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生跌倒事件關(guān)注很少，主要原因是對(duì)患者跌倒的評(píng)估很困難，而且此類事件的發(fā)生經(jīng)常被臨床忽視［4-5］。到目前為止還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)研究關(guān)注ACB、FNB 與TKA 術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)。

這項(xiàng)研究的主要目的是使用Tinetti 評(píng)分（Tinetti 步態(tài)和平衡度量表是對(duì)單個(gè)患者步態(tài)和平衡度評(píng)估的有用量表［6］）、TUG（timed up and go test）時(shí)間以及肌力分級(jí)評(píng)分（MMT 評(píng)分）觀察ACB、FNB用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛導(dǎo)致術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)的差異。其次是比較ACB 和FNB 在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

此項(xiàng)臨床研究獲得南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后于2016 年11 月至2019 年11 月，從海安醫(yī)院骨科門診和麻醉疼痛門診收治需要擇期行全膝關(guān)節(jié)置換患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：擇期進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換的ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者，智力正常，并同意參加此次臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部麻醉藥過(guò)敏；全膝關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)、需要分期行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換、BMI≥40 kg/m2、腎功能受損、有凝血障礙、慢性疼痛綜合征或慢性阿片類藥物使用的患者；

1.2 方法

1.2.1 分組 在獲得了患者及家屬的書面之情同意書之后，使用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)表將患者分配到FNB 組或 ACB 組。

麻醉方式由麻醉醫(yī)師根據(jù)每例患者的具體情況自行決定采取全麻還是椎管內(nèi)麻醉方式。手術(shù)結(jié)束后由指定的1 名麻醉醫(yī)師行ACB 或FNB 阻滯，所有阻滯操作均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 連續(xù)FNB 的操作：患者取仰臥位，高頻超聲探頭確定股神經(jīng)、股動(dòng)脈于腹股溝韌帶的體表穿刺點(diǎn)，并用碘伏消毒皮膚鋪洞巾。使用1%利多卡因進(jìn)行穿刺點(diǎn)皮膚浸潤(rùn)麻醉；使用50 mm，22 G 穿刺套管針與超聲探頭成45°角，超聲監(jiān)視下使針尖到達(dá)股神經(jīng)周圍，注射0.5%羅哌卡因20 mL，并通過(guò)超聲監(jiān)視觀察局麻藥液沿著股神經(jīng)周圍分布，拔除針芯，置入硬膜外導(dǎo)管，超聲監(jiān)視下再次確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管位于股神經(jīng)旁。硬膜外導(dǎo)管連接微量泵給予0.2%羅哌卡因8 mL/h。

1.2.2.2 連續(xù)ACB 的操作：患者取仰臥位，在短軸切面上，高頻超聲探頭沿著股動(dòng)脈從大腿上方內(nèi)側(cè)腹股溝下方追蹤到股動(dòng)脈位于縫匠肌的正下方，此時(shí)股靜脈正好位于股動(dòng)脈的下方，隱神經(jīng)位于股動(dòng)脈的外側(cè)。標(biāo)記此穿刺點(diǎn)，常規(guī)碘伏消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)1%利多卡因皮下浸潤(rùn)麻醉，平面法內(nèi)置入穿刺針，超聲監(jiān)視下將0.5%羅哌卡因20 mL 注入到收肌管內(nèi)隱神經(jīng)旁，通過(guò)套管針置入硬膜外導(dǎo)管并經(jīng)過(guò)超聲監(jiān)視再次確認(rèn)導(dǎo)管在收肌管內(nèi)隱神經(jīng)旁。硬膜外導(dǎo)管連接微量泵給予0.2%羅哌卡因8 mL/h［7］。圖1。

圖1 不同穿刺路徑圖

操作結(jié)束后所有患者觀察半小時(shí)，無(wú)異常反應(yīng)后可返回病房。

患者離開手術(shù)室時(shí)，從腹股溝上緣到大腿中段貼上不透明的無(wú)菌敷料，以隱藏導(dǎo)管的位置?；颊叻祷夭》亢蠼o予基于以上神經(jīng)阻滯多模式的鎮(zhèn)痛方案，包括給予對(duì)乙酰氨基酚（每8 小時(shí)1 g，共72 h）、塞來(lái)昔布（每12 小時(shí)200 mg，連續(xù)72 h、加巴噴?。ㄐg(shù)前400 mg，隨后每8 h 300 mg，患者繼續(xù)服用加巴噴丁1 周）和羥考酮（每4～6 小時(shí)根據(jù)需要給予1次，羥考酮的劑量根據(jù)患者報(bào)告的疼痛評(píng)分給予）。

所有患者在術(shù)中及術(shù)后都接受了惡心和嘔吐的預(yù)防性治療。包括麻醉后手術(shù)前靜脈給予地塞米松4 mg，手術(shù)結(jié)束后離開手術(shù)室前靜脈給予昂丹司瓊4 mg。如患者隨機(jī)血糖水平＞11.1 mmol/L 則停用地塞米松。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集 硬膜外導(dǎo)管一直留在原位直到術(shù)后24 h 拔除。硬膜外導(dǎo)管拔除2 h 后開始采集數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)包括患者年齡、體重、身高、BMI 指數(shù)、ASA分級(jí)及麻醉方式；由1 名不知情的病房護(hù)士在術(shù)后24/48 h 評(píng)估 Tinetti 評(píng)分、MMT 評(píng)分、TUG 時(shí)間測(cè)試。在術(shù)后返回病房后每個(gè)護(hù)理班次結(jié)束時(shí)記錄阿片類藥物需求劑量及VAS 評(píng)分。使用在線計(jì)算器將阿片類藥物轉(zhuǎn)換為等效劑量的羥考酮［8］。

Tinetti 量表的步態(tài)最高得分為12 分，平衡的最高得分為16 分，整個(gè)Tinetti 評(píng)測(cè)的總最高得分為28 分。得分在19 分或以下的患者被認(rèn)為是跌倒的高危人群。

TUG 主要是觀察患者從椅子上站起來(lái)，走到3 m外的一條線，轉(zhuǎn)過(guò)身，回到椅子上的坐姿所需的時(shí)間，以秒為單位。此過(guò)程允許使用輔助設(shè)備。此項(xiàng)測(cè)試也是用來(lái)觀察患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。

MMT 主要是用來(lái)評(píng)估股四頭肌力量的測(cè)試。這項(xiàng)測(cè)試是在患者坐著的情況下進(jìn)行的。要求患者從屈膝位置伸展膝蓋以對(duì)抗重力。評(píng)分從0 分到5分。如果患者能夠在重力作用下將膝關(guān)節(jié)伸展到完全伸展，則評(píng)分為3 分（滿分5 分）。如果患者能夠保持膝關(guān)節(jié)伸展以抵抗阻力，則測(cè)試評(píng)分為5 分。如果患者股四頭肌無(wú)法產(chǎn)生任何收縮，評(píng)分為0 分（滿分5 分）。0 分到2 分是基于患者在整個(gè)運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)能夠移動(dòng)肢體（消除重力）的程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，分類變量表示為計(jì)數(shù)（百分比）。連續(xù)變量采用重復(fù)測(cè)量資料的單因素方差分析。分類資料采用χ2分析或Fisher’s 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組納入80 例患者參加了研究（41 例ACB 患者和 39 例 FNB 患者）。兩組患者臨床特征相似。兩組患者均未發(fā)生與阻滯相關(guān)的并發(fā)癥（表1）。

表1 兩組患者的基本參數(shù)

術(shù)后 24 h，ACB 組的 Tinetti 評(píng)分 16.22±4.14，其中分值＜19 分的患者 14 例（34.1%）；而 FNB 的Tinetti 評(píng)分 13.92±3.92，其中分值＜19 分的患者 26例（66.7%）。兩組相比 P＜0.05；術(shù)后 48 h，ACB 組的Tinetti 評(píng)分 21.17±5.02，其中分值＜19 分的患者5 例（12.2%）；而 FNB 的 Tinetti 評(píng)分 18.43±4.71，其中分值＜19 分的患者18 例（46.1%），兩組患者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

術(shù)后24 h，ACB 組的MMT 評(píng)分顯著高于FNB組（3.86±0.95/2.92±1.12，P=0.002）。術(shù)后 48 h 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.510，＞0.05）； 術(shù)后 24 h，ACB 組的TUG 時(shí)間顯著少于 FNB 組（65±19.47/75±21.05，P=0.042，＜0.05），術(shù)后 48 h 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.071，＞0.05）。（見(jiàn)表2）

表2 術(shù)后24 h 和48 h 的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

兩組患者在術(shù)后24 h 和48 h 的疼痛評(píng)分沒(méi)有差異且兩組的阿片類藥物需求量相似（詳見(jiàn)表3）。

3 討論

與FNB 相比，ACB 顯著地保留了股四頭肌的運(yùn)動(dòng)功能，且FNB 組發(fā)生跌倒高?；颊叩臄?shù)量及比例在術(shù)后第1 天和第2 天顯著高于ACB 組。兩組之間的其他跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)包括MMT 和TUG 在術(shù)后第2 天相似。兩組患者在在術(shù)后的疼痛控制和阿片類藥物使用劑量無(wú)明顯差異。

表3 術(shù)后24 及48 小時(shí)的疼痛評(píng)分和阿片類藥物需求劑量

有不少的臨床研究比較了ACB 和FNB 對(duì)TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果［9］。在對(duì)健康志愿者行 ACB/FNB治療后以及TKA 后股四頭肌肌力的保存方面，本研究的結(jié)果與其他研究結(jié)果一致。有些研究者報(bào)告了ACB 術(shù)后股四頭肌的無(wú)力，并將這種無(wú)力歸因于局部麻醉劑向股神經(jīng)擴(kuò)散所致［10-11］。其他的一些研究者認(rèn)為由于先前存在的疾病和手術(shù)本身導(dǎo)致的TKA 后股四頭肌的無(wú)力，并認(rèn)為區(qū)域阻滯促進(jìn)了鎮(zhèn)痛、促進(jìn)了術(shù)后的早期運(yùn)動(dòng)和快速康復(fù)。蘇日娜等［12］研究發(fā)現(xiàn)，與接受TKA 的患者相比（FNB），接受TKA（ACB）的患者四頭肌的力量表現(xiàn)更好。此次研究中我們得到了相似的臨床結(jié)果。

本文是研究首次使用Tinetti 步態(tài)和平衡度評(píng)分來(lái)評(píng)估ACB 和FNB 用于TKA 術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)的研究。Kwofie 等［13］用 Berg’s 平衡量表評(píng)估了健康志愿者ACB 和FNB 后股四頭肌肌力和跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)現(xiàn)與FNB 相比，ACB 的股四頭肌肌肉力量和平衡得到了保留。

本研究結(jié)果顯示大多數(shù)患者（ACB 組和FNB組分別為34.1%和66.7%）在術(shù)后24 h 內(nèi)有較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，而且FNB 的風(fēng)險(xiǎn)更高。用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的FNB 與跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，因?yàn)楣伤念^肌無(wú)力、本體感覺(jué)受損、旋轉(zhuǎn)和平衡矯正［14-15］。這些因素加在一起會(huì)導(dǎo)致下肢穩(wěn)定性降低，從而增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后跌倒可能不僅僅是股四頭肌無(wú)力的結(jié)果，其他因素可能會(huì)增加這些患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，比如女性、年齡＞65 歲和膝關(guān)節(jié)置換后的翻修手術(shù)［7］。一項(xiàng)為期 10 年的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，所有TKA 中有1.2%的患者發(fā)生摔倒其中46%的跌倒與使用衛(wèi)生間有關(guān)，74%的患者在使用輔助設(shè)備時(shí)摔倒［8］。

Memtsoudis 等［16］調(diào)查了大樣 本 的 骨科手術(shù)與住院患者跌倒相關(guān)的危險(xiǎn)因素，他們發(fā)現(xiàn)翻修手術(shù)、男性、少數(shù)民族和術(shù)后并發(fā)癥與高的住院跌倒有關(guān)。最近另一項(xiàng)分析報(bào)告稱，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后住院患者跌倒的發(fā)生率為1.2%，與較高跌倒概率相關(guān)的危險(xiǎn)因素是高齡和較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用周圍神經(jīng)阻滯與患者跌倒之間并無(wú)關(guān)聯(lián)［17］；還發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉相比，前者患者跌倒的次數(shù)更少。本研究中，椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉跌倒的風(fēng)險(xiǎn)相似，可能的原因是本組沒(méi)有足夠的大的樣本量來(lái)檢測(cè)基于不同麻醉方式導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)的差異。

本研究中，兩組患者在術(shù)后疼痛評(píng)分和阿片類藥物需求劑量相似，這說(shuō)明ACB 和FNB 在多模式鎮(zhèn)痛背景下，均可有效地運(yùn)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛。其他的一些研究得到了不同的結(jié)果：ACB 在鎮(zhèn)痛方面與FNB 無(wú)優(yōu)勢(shì)或者有明顯優(yōu)勢(shì)［12］。有報(bào)道說(shuō)當(dāng)雙側(cè)TKA 時(shí)，ACB 的患者出現(xiàn)腿部加重的現(xiàn)象［18］，一些研究者將這種原因歸咎于神經(jīng)解剖的異常［19］。所以ACB 對(duì)多模式止痛方案療效的貢獻(xiàn)大小仍然值得進(jìn)一步研究。

本研究局限性： ①此項(xiàng)研究中患有慢性疼痛綜合征的患者被排除在研究之外，其實(shí)這些患者更需有效的鎮(zhèn)痛方案，需要更有效的區(qū)域阻滯來(lái)滿足他們?nèi)蘸蟮逆?zhèn)痛需求。這項(xiàng)研究的排除標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)限制研究結(jié)果的臨床適用性，特別是在ACB 鎮(zhèn)痛效果方面。②本研究未對(duì)麻醉方式進(jìn)行控制，不同的麻醉方式可能也會(huì)導(dǎo)致全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后跌倒的風(fēng)險(xiǎn)的差異。

總之ACB 可以更好地保存股四頭肌的肌力，與FNB 相比，ACB 組患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的顯著降低。除股四頭肌肌力外，其他因素也可能導(dǎo)致患者跌倒，應(yīng)通過(guò)明確的預(yù)防跌倒計(jì)劃中的教育和訓(xùn)練加以解決。在多模式止痛方案的背景下，兩組之間術(shù)后的疼痛評(píng)分及阿片類藥物使用劑量無(wú)顯著差異。與FNB 相比，ACB 對(duì)術(shù)后術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的影響以及鎮(zhèn)痛的貢獻(xiàn)程度仍然是未來(lái)研究的主要方向。