何 煜，吳春根，王 濤，田慶華，宋紅梅，王建波

作者單位： 201306 上海市第六人民醫(yī)院東院放射介入科

甲狀腺癌全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的病例在臨床并不少見，然而腫瘤細(xì)胞完全侵蝕恥骨上支、髖臼及股骨近端導(dǎo)致嚴(yán)重骨質(zhì)破壞吸收，并形成巨大軟組織腫塊的病例實(shí)屬罕見，現(xiàn)將我科新設(shè)計(jì)研發(fā)的經(jīng)皮骨水泥混凝金屬內(nèi)固定術(shù)治療該病例報(bào)道如下。

臨床資料

患者男，43 歲。因“左側(cè)髖部酸脹疼痛 1 年余，加重 20 d”于2019 年11 月28 日入院。患者2018 年初左髖部外物碰撞后出現(xiàn)疼痛不適，局部腫脹，給予中醫(yī)中藥保守治療后未見明顯好轉(zhuǎn)。患者近20 d 來，左髖部疼痛較前明顯加重，伴左下肢活動(dòng)障礙，局部可觸及軟組織腫塊，遂來我院尋求進(jìn)一步治療。追問病史，患者2015 年11 月18 日曾因“甲狀腺結(jié)節(jié)”行右側(cè)甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果提示（右）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴不典型瘤樣增生結(jié)節(jié)形成，富于細(xì)胞，部分區(qū)病灶與包膜呈穿插生長，甲狀腺濾泡癌首先考慮。2018 年3 月1日在外院行PET-CT 檢查提示右側(cè)第4 肋、右髂骨、左側(cè)恥骨上支及髖臼骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊形成，氟代脫氧葡萄糖（FDG）異常增高，考慮惡性病變?；颊哂?2018 年3 月9 日行左髖部腫塊穿刺活檢，病理結(jié)果示上皮性腫瘤，結(jié)合免疫組化，轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌（濾泡癌）首先考慮。2018 年3 月14 日在全麻下行“甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可，每日口服左甲狀腺素鈉100 μg 替代抑制治療。分別于術(shù)后3、7 和13個(gè)月先后予3 次131ⅠNa 溶液200 mCi 口服。術(shù)后1 年復(fù)查全身骨顯像，提示右側(cè)第4、7 后肋、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、左側(cè)恥骨上支及髖臼、左側(cè)股骨上段骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊形成，糖代謝活躍，考慮骨轉(zhuǎn)移。

入院查體：左腹股溝區(qū)可觸及較大軟組織腫塊，質(zhì)韌，邊界清，無活動(dòng)度。局部皮膚無紅腫，壓痛（+）。術(shù)前完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，甲狀腺球蛋白＞25 000.00 ng/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體2 765 kIU/L，三碘甲狀腺原胺酸 3.84 nmol/L，甲狀腺素 79.70 nmol/L，游離 T3 9.37 pmol/L，游離 T4 12.60 pmol/L，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及凝血功能、TSH、癌胚抗原等實(shí)驗(yàn)室檢查均陰性。完善術(shù)前相關(guān)影像學(xué)檢查，骨盆MRI 增強(qiáng)掃描示左側(cè)恥骨、坐骨、髖臼、股骨上段多發(fā)斑片狀T1WI 等信號(hào)、T2WI 高信號(hào)，周圍見巨大軟組織腫塊形成，腫塊內(nèi)信號(hào)混雜，散在斑點(diǎn)狀及小斑片狀T1WI 高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶明顯強(qiáng)化，（圖1①、②）。CT 平掃可見上述部位多發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞，左側(cè)恥骨上支及髖臼內(nèi)前方骨性輪廓消失，被軟組織腫塊替代（圖1③、④）?；颊哂?2019 年 12 月 9 日在 DSA引導(dǎo)下行左側(cè)恥骨、髖臼及左股骨上段經(jīng)皮骨水泥混凝金屬內(nèi)固定術(shù)。

圖1 甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移術(shù)前影像學(xué)資料

手術(shù)經(jīng)過：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)皮穿刺通路局部麻醉，在DSA 正側(cè)位透視監(jiān)控下，以左側(cè)恥骨聯(lián)合處為穿刺點(diǎn)，分別將2 枚金屬骨針沿恥骨上支方向穿刺入左側(cè)髖臼上骨質(zhì)內(nèi)。全程透視密切監(jiān)控下，分別在金屬骨針的兩端注入黏稠骨水泥加以固定（如圖2①），手術(shù)操作過程順利?；颊咴俅胃鼡Q體位，取右側(cè)臥位，重新消毒鋪巾局麻，在透視下將2 枚 13 G 骨穿針（COOK 公司，美國）穿刺入左側(cè)股骨近端，然后采用同軸交換技術(shù)，分別將4 枚金屬骨針沿左側(cè)股骨長軸，3 枚金屬骨針沿股骨頸方向置入左側(cè)股骨近端髓腔內(nèi)（圖2②）。經(jīng)正側(cè)位確認(rèn)位置準(zhǔn)確無誤后，最后調(diào)配骨水泥（Osteopal?，Heraeus Medica GmbH，德國），待骨水泥黏稠后用椎體成形成套手術(shù)器械（山東冠龍醫(yī)療用品有限公司，中國） 中的20 mL 螺旋推送器注入左股骨近端骨髓腔內(nèi)約40 mL 骨水泥（圖2③）。手術(shù)順利，左股骨小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損處，部分骨水泥滲漏入腫瘤組織內(nèi)，術(shù)中患者無明顯不適反應(yīng)，安返病房。

隨訪結(jié)果：患者術(shù)前左髖部疼痛不適，負(fù)重時(shí)明顯，左腹股溝區(qū)可觸及軟組織腫塊，根據(jù)疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS法），術(shù)前局部最痛時(shí)高達(dá) 6 分，術(shù)后短期隨訪 1、3、7 和 10 d VAS 評(píng)分分別為 7、6、4 和 3 分，較治療前有所好轉(zhuǎn)。術(shù)后患者局部疼痛逐漸緩解，可下床站立及適當(dāng)活動(dòng)。

討論

患者行甲狀腺擴(kuò)大根治術(shù)后，長期口服左甲狀腺素鈉100 μg 替代抑制治療。并先后行 3 次131ⅠNa 溶液 200 mCi 口服治療，但對(duì)骨轉(zhuǎn)移病灶控制效果欠佳。術(shù)前影像學(xué)資料可見左側(cè)恥骨、坐骨、髖臼、股骨上段多發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，伴多處巨大軟組織腫塊形成，增強(qiáng)后病灶明顯強(qiáng)化，左側(cè)恥骨上支及髖臼內(nèi)前方骨性輪廓消失，被軟組織腫塊替代，中線結(jié)構(gòu)受壓向?qū)?cè)推移?；颊咦蟾构蓽蠀^(qū)可觸及較大軟組織腫塊，質(zhì)韌，局部壓痛（+），站立時(shí)左髖部疼痛明顯，左下肢活動(dòng)障礙，無法正常行走，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。

對(duì)于該患者治療方案的選擇，針對(duì)這種特殊位置的廣泛、多發(fā)的骨轉(zhuǎn)移病灶，外科手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)創(chuàng)傷大，且無法根治，術(shù)后臥床時(shí)間久、恢復(fù)緩慢，費(fèi)用高，不作為治療首選。不論是全身化療、13Ⅰ1Na 治療、分子靶向治療等保守治療及姑息性放射治療，都無法重塑該部位的骨性結(jié)構(gòu)，

圖2 經(jīng)皮骨水泥混凝金屬內(nèi)固定術(shù)

增加局部的硬度及牢固性，無法降低發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。我們選擇姑息性介入微創(chuàng)手術(shù)，亦存在著一定的挑戰(zhàn)與困難。首先，患者左髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及前方骨質(zhì)完全破壞吸收，被腫瘤組織替代，外力作用容易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)向內(nèi)脫位。其次，左股骨小轉(zhuǎn)子處骨質(zhì)呈膨脹性吸收破壞，見大片骨質(zhì)缺損區(qū)，極易發(fā)生病理性骨折。此外，局部巨大軟組織腫塊產(chǎn)生一定的占位效應(yīng)，可壓迫重要的血管及神經(jīng)。我們?yōu)樵摶颊哐芯吭O(shè)計(jì)了分次多模態(tài)介入微創(chuàng)手術(shù)方案［1-2］。該介入手術(shù)以加固骨性結(jié)構(gòu)為目的，分為2 個(gè)部分。第1 部分是用金屬骨針重塑左側(cè)恥骨上支，利用醫(yī)用骨水泥固定骨針兩端，加固左髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及前方的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，希望恢復(fù)左髖負(fù)重時(shí)的內(nèi)側(cè)拮抗力。第2 部分是治療左股骨上段骨轉(zhuǎn)移病灶，通過骨水泥混凝金屬骨針加固左股骨上段的骨性結(jié)構(gòu)，利用骨水泥填充骨質(zhì)缺損區(qū)，增加股骨的縱向及橫向應(yīng)力，防止病理性骨折發(fā)生。對(duì)于轉(zhuǎn)移性軟組織腫塊的治療，我們規(guī)劃待患者病情穩(wěn)定后，擇期行第2 次介入手術(shù)。采用經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)，通過控制腫瘤的供血，及化療藥物局部高濃度注射，達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的。

因患者術(shù)后局部組織腫脹，術(shù)后第1 天VAS 評(píng)分較術(shù)前升高1 分，術(shù)后第3 天疼痛較術(shù)前相仿，患者自訴疼痛可忍受，拒絕口服鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后1 周，左髖部疼痛較前緩解，不影響睡覺及休息。術(shù)后第10 天，VAS 評(píng)分降為3 分，可下地站立，少量適當(dāng)活動(dòng)，生活質(zhì)量較前明顯改善。

該手術(shù)方案為臨床病例的個(gè)體化設(shè)計(jì)及應(yīng)用，手術(shù)在局麻下進(jìn)行，且創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，效果明顯。長期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察。應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)觀察患者全身骨轉(zhuǎn)移灶的病情變化趨勢(shì)，及時(shí)制定相應(yīng)的治療方案。