宋 丹，郭 磊，李 靜，王 亮，吳長華，張 鑫

靜脈畸形是一種先天性脈管畸形，以頭頸部和四肢多見［1-2］，累及陰莖區(qū)較為少見。兒童陰莖區(qū)靜脈畸形不僅會影響患兒美觀，對陰莖功能、患兒心理健康也產(chǎn)生一定的影響。目前國際靜脈協(xié)會一致推薦硬化治療是靜脈畸形首選治療方案［3-4］。由于陰莖解剖結(jié)構(gòu)和生理功能復(fù)雜性和特殊性，硬化劑選擇或用量不當(dāng)，可能導(dǎo)致組織壞死和功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，造成患兒及家庭不必要負(fù)擔(dān)。本研究旨在探討DSA 導(dǎo)引下經(jīng)皮硬化治療兒童陰莖區(qū)靜脈畸形的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集 2016 年 1 月至 2017 年 6 月山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院采用經(jīng)皮硬化治療的11 例陰莖區(qū)靜脈畸形患者臨床資料?；颊吣挲g10 個月至7 歲5 個月，平均（2.5±0.7）歲；病變分布：龜頭區(qū) 7 例，陰莖體部1 例，根部3 例；2 例出現(xiàn)排尿時尿線變細(xì)、歪斜，所有患兒均無尿路梗阻情況。病灶范圍：最小1.2 cm×1.6 cm×1.7 cm，最大 3.1 cm×2.7 cm×3.5 cm。診斷均符合《血管瘤和脈管畸形診斷和治療指南（2016 版）》［5］。患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床和隨訪數(shù)據(jù)齊全；②無硬化劑治療既往史；③符合靜脈畸形影像學(xué)及 DSA 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；④無肝、腎、心功能異常，無對比劑過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床和隨訪數(shù)據(jù)不全；②有硬化治療既往史；③伴發(fā)有其他脈管畸形。本研究獲得山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患兒家屬在術(shù)前均自愿簽署硬化劑手術(shù)治療知情同意書。

1.2 藥物準(zhǔn)備

泡沫硬化劑配制：采用 Tessari 技術(shù)［7］，將 3%聚多卡醇注射液（2 mL：60 mg/支，德國 Chemische Fabrik Kreussler 公司）和 CO2按 1∶3 比例配制，渦流法快速混合呈泡沫；形成的泡沫一定要細(xì)膩、均勻；術(shù)中應(yīng)用劑量為2 mg/kg，每次治療總量≤100 mg。平陽霉素配制：用 4 mL 對比劑溶解 8 mg 平陽霉素（8 mg/支，吉林敖東藥業(yè)集團(tuán)延吉公司）； 術(shù)中用量根據(jù)體表面積 10 mg/m2或 0.3～0.5 mg/kg 計算，每次治療總量≤8 mg；治療時加入地塞米松1～2 mg 混合應(yīng)用。

1.3 治療方法

11 例患兒均在 Artis Zee Floor 型 DSA 機(jī)（德國Siemens 公司）導(dǎo)引下接受硬化治療。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，選取4.5 號頭皮針連接含對比劑的2 mL注射器，直接經(jīng)皮穿刺靜脈畸形病灶，穿刺成功后回抽見靜脈血回流，行造影判斷病灶形態(tài)、范圍及引流靜脈回流情況；DSA 監(jiān)視下經(jīng)皮注射硬化劑，對較大病灶予以多點(diǎn)多角度注射。硬化劑選擇：根據(jù)造影情況將病灶分為低流速型和高流速型，對低流速型病灶注射平陽霉素，對高流速型病灶注射聚多卡醇泡沫硬化劑。術(shù)后密切觀察并記錄不良反應(yīng)情況，如發(fā)熱、破潰、壞死、功能異常等。術(shù)后1 個月復(fù)查MRI，顯示仍有殘留病灶予重復(fù)治療。每次治療后記錄不良反應(yīng)。

1.4 隨訪和療效評價

術(shù)后 1、3、6、12、24 個月門診隨訪復(fù)查。通過臨床表現(xiàn)、MR 或超聲檢查評價療效。療效標(biāo)準(zhǔn)［8］：Ⅰ級為無效（瘤灶變化不明顯或繼續(xù)增大），Ⅱ級為部分緩解（瘤體縮小但＜50%），Ⅲ級為明顯緩解（病變體積縮小50%～75%），Ⅳ級為治愈（病灶體積縮?。?5%）。

2 結(jié)果

11 例患兒14 處病灶共接受32 次介入硬化治療，平均（2.5±1.0）次/例。9 處低回流病灶接受平陽霉素治療，5 處高回流病灶接受3%聚多卡醇泡沫硬化劑治療，手術(shù)均獲成功。5 例患兒龜頭區(qū)、1 例陰莖根部外觀滿意，基本與同齡正常人一致，擴(kuò)張血管和青紫色腫物消失 （圖1①～④）；2 例龜頭區(qū)、2例陰莖根部外形明顯改善，血管擴(kuò)張和腫物接近消失，病變區(qū)局部表面呈青色（圖1⑤～⑧）；1 例陰莖體部病變好轉(zhuǎn)，局部殘留青紫色迂曲擴(kuò)張血管。術(shù)后5 例次患兒治療部位出現(xiàn)暫時性不同程度水腫，給予對癥處理后均在1 周內(nèi)恢復(fù)正常；3 例次術(shù)后出現(xiàn)輕度疼痛，未予特殊治療，均于3～5 d 后疼痛消失。所有患兒隨訪 24 個月及以上，6 例治愈，3 例癥狀明顯緩解，2 例部分緩解，均無復(fù)發(fā)或進(jìn)展。所有患兒術(shù)后均未出現(xiàn)潰破、出血、感染及功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

靜脈畸形又稱海綿狀血管瘤，是先天性靜脈血管發(fā)育不良，多由發(fā)育成熟的靜脈小通道組成［9］。靜脈畸形硬化治療具有操作簡單、不良反應(yīng)小及可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為靜脈畸形最常用的治療方法［10-11］。目前常用硬化劑有無水乙醇、聚多卡醇、聚桂醇、平陽霉素、博萊霉素等，其中無水乙醇療效最為確切，但很難準(zhǔn)確把握用藥劑量。無水乙醇治療陰莖區(qū)靜脈畸形時一旦用量過大，可能造成龜頭潰爛、出血、瘢痕、纖維化，嚴(yán)重時可引起陰莖功能障礙。因此，需選擇作用相對溫和的硬化劑治療兒童陰莖區(qū)靜脈畸形，比如聚多卡醇或平陽霉素等。聚多卡醇泡沫硬化劑可迅速破壞靜脈血管上皮細(xì)胞，促使發(fā)生炎性反應(yīng)-黏連-纖維化，從而閉塞畸形血管，達(dá)到治療目的［12］。平陽霉素可損傷、破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使之變性、萎縮、退化，從而達(dá)到治療靜脈畸形的目的［13-14］。平陽霉素和聚多卡醇治療作用相對溫和，一般不會引起周圍正常組織、神經(jīng)和血管嚴(yán)重?fù)p傷［15］，尤其適用于兒童或敏感器官靜脈畸形治療［11］。

圖1 經(jīng)皮硬化治療兒童陰莖區(qū)靜脈畸形效果

本組11 例患兒14 處病灶經(jīng)32 次硬化治療，術(shù)中均先行靜脈造影判斷病灶流速。對9 處低回流病灶采用平陽霉素治療，均達(dá)到較為滿意的效果，與相關(guān)報道相一致［16］；對5 處高回流病灶采用3%聚多卡醇泡沫硬化劑治療，也取得較為滿意的效果。采用平陽霉素治療時聯(lián)合地塞米松，是因為類固醇激素具有抗炎、消腫及抑制靜脈畸形血管形成的雙重作用［14］，兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高療效，減少不良反應(yīng)發(fā)生［17］。聚多卡醇泡沫硬化劑可均勻分布于畸形血管內(nèi)，確保滯留時間，抗稀釋，不僅可提高療效、減少硬化治療次數(shù)，而且不良反應(yīng)發(fā)生率大大減低［18-19］。由于陰莖區(qū)靜脈畸形部位特殊、皮膚黏膜嬌嫩，尤其是龜頭區(qū)，硬化治療后易造成龜頭潰爛、出血、瘢痕、纖維化，嚴(yán)重時可引起陰莖功能障礙等并發(fā)癥。本研究中有5 例次術(shù)后有出現(xiàn)了不同程度水腫，給予對癥處理后均在1 周內(nèi)恢復(fù)正常；3 例次患兒術(shù)后出現(xiàn)輕度疼痛，未給予特殊治療，均于3～5 d 后疼痛消失； 所有患兒術(shù)后均未出現(xiàn)潰破、出血、感染及功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究總結(jié)治療經(jīng)驗：①采用小號（4.5 號）針頭多點(diǎn)多角度注射；②平陽霉素聯(lián)合地塞米松；③少量多次治療；④自正常部位進(jìn)針至病變部位，再注射藥物；⑤DSA 導(dǎo)引下注射，可很好地避免硬化劑異位栓塞及進(jìn)入血管外間隙，大大降低破潰、壞死等風(fēng)險。

總之，DSA 導(dǎo)引下聚多卡醇、 平陽霉素治療兒童陰莖區(qū)靜脈畸形具有療程短、不良反應(yīng)小、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，不影響陰莖外觀和功能，值得臨床推廣。此外，須明確靜脈畸形治療目的和終點(diǎn)，切勿過度治療，一切以提高患兒術(shù)后生活質(zhì)量為主［20-21］。