文/北京友誼醫(yī)院心血管中心

什么是冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙

冠狀動(dòng)脈微循環(huán)是由微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)。其中毛細(xì)血管和微靜脈容納冠狀動(dòng)脈約為90%的血容量。微小動(dòng)脈生成的代謝物如過(guò)氧化氫和腺苷等能調(diào)節(jié)微動(dòng)脈張力，改變冠狀動(dòng)脈血流量。因此冠狀動(dòng)脈微循環(huán)還是心肌代謝的場(chǎng)所，承擔(dān)調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈血流量的功能。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)通過(guò)調(diào)控代謝與冠狀動(dòng)脈血流阻力，維持冠狀動(dòng)脈血流量與心肌需氧量相當(dāng)，然而，當(dāng)微循環(huán)結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生異常時(shí)，心肌灌注量減少，引起心肌缺血，這個(gè)病理過(guò)程叫做冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙

冠脈微循環(huán)障礙導(dǎo)致心肌缺血的干預(yù)

冠脈微循環(huán)障礙導(dǎo)致心肌缺血的干預(yù)，目前可采用如下藥物和方法。

1.擴(kuò)血管藥物

改善冠脈微循環(huán)障礙常用的擴(kuò)血管藥物，包括腺苷、尼可地爾、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、α受體拮抗劑等。急性心肌梗死患者應(yīng)用腺苷治療能夠改善冠脈微循環(huán)，顯著增加生存率。尼可地爾可直接擴(kuò)張微小動(dòng)脈，并增加心肌細(xì)胞和微血管對(duì)缺血的耐受度，因此在缺血再灌注前可應(yīng)用尼可地爾。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物能舒張冠狀動(dòng)脈血管，改善冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備。

2.抗心絞痛藥物

常用的抗心絞痛藥物包括β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、硝酸酯類藥物和他汀類藥物等。β受體阻滯劑經(jīng)臨床試驗(yàn)證明是治療X綜合征的有效藥物，可降低交感神經(jīng)興奮性及心肌氧耗，從而控制癥狀。他汀類藥物能夠改善患者的內(nèi)皮功能，改善微循環(huán)功能。鈣離子通道阻滯劑和硝酸酯類藥物對(duì)能否改善冠脈微循環(huán)仍需要進(jìn)一步證實(shí)。

3. 抗血小板治療

抗血小板藥物主要包括阿司匹林、氯吡格雷和替羅非班。介入手術(shù)前應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和靜脈早期使用替羅非班治療，能夠預(yù)防微血管栓塞引起的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，減少近遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生，改善預(yù)后。

4.胰島素抵抗治療

對(duì)于糖尿病合并冠脈微循環(huán)障礙的患者，增加胰島素敏感性的藥物能夠改善內(nèi)皮功能，保護(hù)血管，減少心肌缺血。在沒(méi)有糖尿病的患者中，應(yīng)用增加胰島素敏感性的藥物同樣能改善其內(nèi)皮功能，減少心肌缺血。針對(duì)胰島素抵抗的治療可能成為治療冠脈微循環(huán)障礙的新方法。

5.其他治療

其他藥物還有雌激素、L-精氨酸等。雌激素用于治療絕經(jīng)后的X綜合征，可減少心絞痛發(fā)作的頻率，但還需大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)。L-精氨酸可通過(guò)生成一氧化氮改善冠狀動(dòng)脈微血管功能，但目前注射L-精氨酸效果還未經(jīng)臨床研究確實(shí)。

6.非藥物預(yù)防及治療

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置及血栓抽吸裝置，可預(yù)防無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，可增加病變血管的側(cè)支循環(huán)，改善心肌缺血。此外，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法可通過(guò)調(diào)節(jié)疼痛相關(guān)的神經(jīng)信號(hào)，減輕癥狀。冠脈微循環(huán)障礙患者應(yīng)該嚴(yán)格控制心血管相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如戒煙、加強(qiáng)鍛煉等。