萬永琦 王紫琦 張思怡 張洋

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)院； 2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

隨著醫(yī)院的接診數(shù)量迅速增多，傳統(tǒng)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)已無法滿足，醫(yī)院也加快建設(shè)以電子病歷為核心的信息管理系統(tǒng)的步伐，以便有助于醫(yī)院信息管理工作的開展[1]。

一、電子病歷發(fā)展中存在的問題

（一）法律法規(guī)問題

醫(yī)師的親筆簽名和醫(yī)院相關(guān)部門的蓋章是證明傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷真實性的關(guān)鍵，而電子簽名是證明電子病歷真實性的關(guān)鍵[2]，只有當(dāng)電子簽名與病歷時間相匹配時，電子病歷才會被認(rèn)定為有效病歷。在查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)有極少的醫(yī)院實現(xiàn)通過CA認(rèn)證的電子簽名。沒有相應(yīng)的法律法規(guī)來具體明確的保障其實施，不僅電子簽名的真實性有待考察，而且電子病歷也將很難有序發(fā)展。

（二）安全保密性問題。信息化時代，當(dāng)醫(yī)院內(nèi)部通過互聯(lián)網(wǎng)傳輸數(shù)據(jù)時，可能導(dǎo)致內(nèi)網(wǎng)連接到外網(wǎng)上，容易造成患者信息泄露?；颊咴卺t(yī)院就診的記錄屬于醫(yī)療機(jī)密，雖然有的醫(yī)院明確規(guī)定只有與患者診療相關(guān)的人員才可查閱病歷信息，但一份完整的病歷不僅僅是主治醫(yī)師完成，也會經(jīng)過信息科、檔案室等部門醫(yī)務(wù)人員之手，在此過程中信息的安全保密性問題依然需要解決。

（三）病歷存儲問題。電子病歷對于計算機(jī)存儲技術(shù)以及計算機(jī)存儲容量要求很高，醫(yī)院想把患者的電子病歷信息長期保存，計算機(jī)就必須具備先進(jìn)性和穩(wěn)定性。想要隨時調(diào)用在醫(yī)院的信息，存儲系統(tǒng)就必須具備高可靠性，不會因為時間長而出現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)丟失或者不完整的現(xiàn)象。若遇到急診情況，患者的過往診療信息必須快速的呈現(xiàn)在醫(yī)生面前，要求與電子病歷系統(tǒng)相關(guān)的數(shù)據(jù)存儲過程要快速、高效。

（四）電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化問題。在醫(yī)學(xué)信息領(lǐng)域，我國制定的明確標(biāo)準(zhǔn)比較少，現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)也未在應(yīng)用中得到充分體現(xiàn)，對醫(yī)院內(nèi)不同部門之間信息的交換與共享有一定的不利影響。病歷的標(biāo)準(zhǔn)化問題，對世界和中國都是一個難題。HL7--國際衛(wèi)生信息傳輸標(biāo)準(zhǔn)組織的誕生，CDA--臨床文檔架構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)等，都表明電子病歷可持續(xù)發(fā)展的重要前提是要解決病歷的標(biāo)準(zhǔn)化問題[3]。

（五）人員素質(zhì)問題。個別醫(yī)生常常套用病歷模板，導(dǎo)致病歷信息與患者的真實病情出現(xiàn)分歧。有的醫(yī)生為了經(jīng)濟(jì)利益而虛開檢查和藥物等。一些醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平低，在診斷和治療過程缺乏條理性，診治過程抓不住重點，對患者的病情記錄不詳細(xì)，不能真實反映出疾病的變化過程等現(xiàn)象都會延誤患者治療的最佳時機(jī)。

二、問題應(yīng)對措施

（一）健全法律法規(guī)。電子簽名，是指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)[4]。規(guī)定說明對于法律的基本要求，電子病歷完全符合。在法律體系與法律效力上，電子病歷及電子簽名和傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷及紙質(zhì)病歷上的簽字蓋章具有同等地位。我國必須不斷完善法律法規(guī)，使其合法、真實、有效，為電子病歷的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造一個堅實的法律后盾。

（二）制定安全管理制度?！吨腥A人民共和國電子簽名法》中規(guī)定，每位醫(yī)生都有自己獨有的電子簽名[5]。一旦醫(yī)生在自己主治患者的病歷上簽上自己的電子簽名，那么這份病歷想要修改必須由主治醫(yī)師在修改后重新簽名，這就說明對于修改過的病歷，后續(xù)出現(xiàn)的所有問題均由主治醫(yī)師獨自承擔(dān)。另外在其他醫(yī)護(hù)人員將病歷轉(zhuǎn)交到醫(yī)生手中時，就不具備修改病歷的資格，并且主治醫(yī)師要采用不刪除修改的方式。對于已經(jīng)做了改動的病歷，要保留未修改的病歷信息，做到信息改動的責(zé)任化與規(guī)范化。

（三）創(chuàng)新技術(shù)，不斷完善電子病歷的存儲功能。為降低數(shù)據(jù)流失的風(fēng)險，要求電子病歷的存儲系統(tǒng)具有高技術(shù)性，帶有備份、恢復(fù)機(jī)制和嚴(yán)格保密性。對于時間久的病歷要自動歸檔，時間近的病歷及時備份。醫(yī)院在嘗試使用電子病歷的同時不可將紙質(zhì)病歷擱置，應(yīng)將二者同時使用，這樣可減少對系統(tǒng)流程不熟悉或者操作不當(dāng)導(dǎo)致將患者病歷信息搞錯、搞混的情況出現(xiàn)，防止病歷信息丟失或者被非法篡改，減少醫(yī)療糾紛。

（四）規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范化、統(tǒng)一化的信息標(biāo)準(zhǔn)是電子病歷全面實施應(yīng)用的關(guān)鍵，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括對書寫方法的規(guī)定、插入圖像格式的規(guī)定、電子病歷基本格式的規(guī)定以及存儲方式的規(guī)定等等。規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方便于醫(yī)院內(nèi)部不同科室之間、不同地區(qū)的醫(yī)院之間乃至不同國家醫(yī)院之間的信息交換和共享，這才能真正的實現(xiàn)電子病歷。

（五）加大專業(yè)人員的技術(shù)培訓(xùn)。醫(yī)院可以通過提高薪資的方式，吸引更多的高水平IT技術(shù)人員參與到醫(yī)院的信息化建設(shè)工作中來，不斷研發(fā)醫(yī)院各個系統(tǒng)軟件的潛在功能、優(yōu)化現(xiàn)有的功能并做好系統(tǒng)的維護(hù)工作，使電子病歷在存儲、查詢、傳輸?shù)确矫娓哂斜Ｕ闲院桶踩?，切實保障患者的信息隱私，加大對技術(shù)人員的相關(guān)培訓(xùn)，不斷提高技術(shù)水平。