鐘沈菁，張莉莉，包家明

1.浙江醫(yī)院，浙江杭州 310030；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江溫州 325000；3.浙江大學(xué)城市學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310015

小兒腦性癱瘓俗稱(chēng)腦癱，是指嬰兒出生后1個(gè)月內(nèi)腦部發(fā)育尚未成熟，因各種因素導(dǎo)致的非進(jìn)行性腦損傷綜合征，常伴有智力缺陷、運(yùn)動(dòng)障礙、精神障礙等癥狀，嚴(yán)重影響患兒生命健康，是導(dǎo)致小兒殘疾的主要原因之一，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。由于腦癱發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前臨床治療主要以長(zhǎng)期功能康復(fù)訓(xùn)練為主。但是，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練僅能夠恢復(fù)患兒一些基本功能，對(duì)患兒部分肢體姿勢(shì)及功能的恢復(fù)效果不理想，嚴(yán)重降低患兒的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。巴士球訓(xùn)練是一種能夠?yàn)榛颊咛峁┸|干、下肢有效訓(xùn)練的方法，有助于協(xié)調(diào)患者肌肉收縮及運(yùn)動(dòng)能力，幫助患者維持機(jī)體平衡和穩(wěn)定[2]。本研究對(duì)40例腦癱患兒采用巴士球訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，并與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究已獲得浙江醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：浙江醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患兒，符合腦性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，病情穩(wěn)定，住院時(shí)間估計(jì)>3個(gè)月；年齡24～72個(gè)月；患兒能獨(dú)立行走10步以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合此次研究完成者，合并影響步行能力的其他疾病，合并聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)嚴(yán)重障礙，合并嚴(yán)重臟器疾病、癲癇。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患兒自行退出，入選后未按既定康復(fù)訓(xùn)練方案進(jìn)行者，康復(fù)訓(xùn)練期間出現(xiàn)并發(fā)癥或者發(fā)生其他嚴(yán)重不良事件者。2017年1月至2018年1月，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患兒80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組與觀察組各40例，干預(yù)過(guò)程未發(fā)生脫落病例。對(duì)照組：男23例，女17例；年齡26～62個(gè)月，平均年齡(48.3±5.2)個(gè)月；體質(zhì)量9.2～22.3 kg，平均體質(zhì)量(15.2±2.1)kg；病程2～20個(gè)月，平均病程(7.2±2.8)個(gè)月；痙攣型18例，不隨意運(yùn)動(dòng)型8例，共濟(jì)失調(diào)型6例，肌張力低下型4例，混合型4例。觀察組：男18例，女22例；年齡29～58個(gè)月，平均年齡(49.6±5.7)個(gè)月；體質(zhì)量9.0～22.5 kg，平均體質(zhì)量(15.3±2.2)kg；病程2～21個(gè)月，平均病程(7.4±2.6)個(gè)月；痙攣型19例，不隨意運(yùn)動(dòng)型9例，共濟(jì)失調(diào)型6例，肌張力低下型4例，混合型2例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

1.2.1對(duì)照組

接受為期3個(gè)月的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要包括運(yùn)動(dòng)療法和推拿療法。運(yùn)動(dòng)療法：采用神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法(Rood療法)，即對(duì)患兒進(jìn)行肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及抗阻力運(yùn)動(dòng)，安置患兒仰臥位，康復(fù)治療師用雙手按住患兒兩手，采取抑制性手法對(duì)患兒的異常運(yùn)動(dòng)模式、姿勢(shì)等進(jìn)行糾正干預(yù)。抑制手法主要通過(guò)擠壓關(guān)節(jié)肌腱附著點(diǎn)，促進(jìn)痙攣肌的對(duì)抗肌收縮，持續(xù)性地使痙攣肌受到對(duì)抗。采取促通手法增強(qiáng)患兒的抗重能力，糾正患兒軀體靜態(tài)、動(dòng)態(tài)平衡。促通手法是通過(guò)向患兒輸入正確的姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)，讓患兒感受到正常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)，有利于促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)和鞏固。肢體Rood療法訓(xùn)練從易到難，循序漸進(jìn)，避免運(yùn)動(dòng)量過(guò)度而造成損傷，訓(xùn)練量一般為25 min/次、1次/d，每周持續(xù)5 d。運(yùn)動(dòng)療法結(jié)束后30 min再對(duì)患兒進(jìn)行推拿療法。推拿療法：康復(fù)治療師采用推拿手法，從患兒頭部沿著身體關(guān)節(jié)延伸至患兒髖部，對(duì)患兒關(guān)節(jié)、肌肉進(jìn)行按摩推拿，整筋理復(fù)，疏通經(jīng)絡(luò)，15 min/次、1次/d，每周5 d?？祻?fù)訓(xùn)練過(guò)程出現(xiàn)患兒哭鬧等不配合的情況，立即暫停訓(xùn)練，安撫患兒情緒，待患兒情緒穩(wěn)定后再進(jìn)行；同時(shí)，訓(xùn)練中密切關(guān)注患兒的呼吸狀況及吞咽情況，防止出現(xiàn)呼吸困難、嗆咳等，若出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸及吞咽異常立即暫停訓(xùn)練，并給予對(duì)應(yīng)的處理。

1.2.2觀察組

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束30 min后進(jìn)行巴氏球訓(xùn)練。根據(jù)患兒身高選擇大小合適的巴氏球，地面鋪運(yùn)動(dòng)毯，將患兒雙手放于巴氏球上，患兒呈俯臥位，肘關(guān)節(jié)保持伸直姿勢(shì)，維持30 s；再安置患兒仰臥位兩腿置于巴氏球上，旋轉(zhuǎn)軀干并交替伸展雙手，維持30 s；安置患兒俯臥位，雙腿并攏置于巴氏球上，手關(guān)節(jié)伸直，雙手/單手撐地，維持30 s；患兒坐至巴氏球上，康復(fù)治療師在患兒有需要時(shí)扶住患兒髖部，引導(dǎo)其做出上肢抬起、伸屈及軀干旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，維持30 s。以上每個(gè)動(dòng)作均在康復(fù)治療師的輔助下進(jìn)行，每個(gè)動(dòng)作之間休息10 s，15 min/次、1次/d， 每周持續(xù)5 d。訓(xùn)練過(guò)程出現(xiàn)異常情況，同對(duì)照組方法處理。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，由專(zhuān)業(yè)康復(fù)護(hù)理人員評(píng)價(jià)患兒平衡能力、活動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)能力。

1.3.1平衡能力

采用Berg平衡評(píng)分量表(BBS)[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)分內(nèi)容包括從坐位站起、無(wú)支持站立、無(wú)靠背坐位、同時(shí)兩腳放于地上、從站立位坐下、轉(zhuǎn)移、無(wú)支持閉眼站立、雙腳并攏無(wú)支持站立、無(wú)支持站立時(shí)抬起一只腳、站立位時(shí)上肢向前伸展并向前移動(dòng)、站立位時(shí)向后轉(zhuǎn)身、360°轉(zhuǎn)身、單腿站立、一腳在前無(wú)支持站立14項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)分值0～4分，滿(mǎn)分56分。量表得分在0～20分表示患兒平衡功能差，需要乘坐輪椅；得分在21～40分表示患兒有一定的平衡能力，可在輔助下步行；得分41～56分表示患兒平衡功能好，能獨(dú)立步行。評(píng)分越低，代表平衡功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.2活動(dòng)能力

采用兒童功能獨(dú)立性評(píng)定量表(WeeFIM評(píng)分表)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)分內(nèi)容包括自理能力(6項(xiàng))、括約肌控制(2項(xiàng))、轉(zhuǎn)移(3項(xiàng))、行走(2項(xiàng))、交流(2項(xiàng))及社會(huì)認(rèn)知(3項(xiàng))共18項(xiàng)。每項(xiàng)采用1～7分進(jìn)行賦分，其中1分表示患兒完全依賴(lài)、2分表示患兒需要大量身體接觸的幫助、3分表示患兒需要中度身體接觸的幫助、4分表示患兒需要少量身體接觸的幫助、5分表示患兒需要監(jiān)護(hù)和準(zhǔn)備、6分表示患兒有條件的獨(dú)立、7分表示患兒完全獨(dú)立，總分范圍18～126分。

1.3.3運(yùn)動(dòng)能力

采用中文版粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(GMFM88)[6]和Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表(PDMS-FM)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。GMFM88量表包括臥位與反身、坐位、爬與跪、站立位及行走跳跑等共88項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)為四級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0分表示不能完成、1分表示有做動(dòng)作的跡象(表示有做動(dòng)作的跡象但是無(wú)法做到)、2分表示能部分完成、3分表示能全部完成，總分范圍0～264分。PDMS-FM量表包括視覺(jué)運(yùn)動(dòng)及抓握運(yùn)動(dòng)等共98項(xiàng)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)為三級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，即0分表示不能進(jìn)行、1分表示能部分完成、2分表示能全部完成，總分范圍0～196分，其中視覺(jué)運(yùn)動(dòng)共72項(xiàng)，滿(mǎn)分144分；抓握運(yùn)動(dòng)共26項(xiàng)，滿(mǎn)分52分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒平衡能力比較

干預(yù)后觀察組BBS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒BBS評(píng)分比較

2.2 兩組患兒活動(dòng)能力比較

干預(yù)后觀察組WeeFIM評(píng)分表評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒WeeFIM評(píng)分表評(píng)分比較

2.3 兩組患兒運(yùn)動(dòng)能力比較

干預(yù)后，觀察組粗大運(yùn)動(dòng)功能及視覺(jué)運(yùn)動(dòng)、抓握運(yùn)動(dòng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 巴士球訓(xùn)練有助于患兒平衡能力的提升

目前腦癱的臨床治療方法主要包括藥物治療、中醫(yī)療法、綜合康復(fù)療法以及運(yùn)動(dòng)療法。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可通過(guò)肌力訓(xùn)練、步行能力建立訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等手段，改善腦癱患兒肌張力不足、負(fù)重能力差等問(wèn)題。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練雖能取得一定的效果，但由于對(duì)患兒核心肌群的針對(duì)性訓(xùn)練不足，導(dǎo)致患兒軀干及骨盆控制能力差，可誘發(fā)患兒養(yǎng)成錯(cuò)誤的代償姿勢(shì)。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，核心肌群的訓(xùn)練可以有效提高機(jī)體在非穩(wěn)定狀態(tài)下的控制能力，從而有效增強(qiáng)患者的平衡能力[8]。而腦癱患兒普遍存在肢體活動(dòng)受限、穩(wěn)定性及平衡性差等特點(diǎn)。因此，對(duì)腦癱患兒核心肌群進(jìn)行訓(xùn)練，可能對(duì)提高腦癱患兒平衡能力及穩(wěn)定性具有積極意義。巴士球具有一個(gè)不穩(wěn)定的界面，在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，巴士球的應(yīng)用能夠明顯增加患兒的本體感覺(jué)輸入，還讓患兒通過(guò)不斷募集核心肌群運(yùn)動(dòng)單位，來(lái)達(dá)到不斷調(diào)整自身不穩(wěn)定狀態(tài)的目的，同時(shí)這一過(guò)程能有效增加中樞神經(jīng)對(duì)深層核心肌群的預(yù)控制，尤其是對(duì)多裂肌及腹橫肌的提前收縮的控制，因而能更顯著地提高患者神經(jīng)-肌肉本體感受性功能，提高機(jī)體整體穩(wěn)定肌的肌力，提高局部穩(wěn)定肌和整體穩(wěn)定肌肌肉間的協(xié)調(diào)收縮能力、運(yùn)動(dòng)控制能力，并更好地幫助患兒在訓(xùn)練過(guò)程中始終保持正確的姿勢(shì)，維持機(jī)體的平衡與穩(wěn)定[9]。此外，巴士球易滾動(dòng)的特點(diǎn)對(duì)患兒的平衡能力要求更高，患兒需有更好的肢體平衡控制能力，才能夠更穩(wěn)妥地進(jìn)行巴氏球訓(xùn)練，因而有助于讓患兒在練習(xí)的過(guò)程中逐漸提升機(jī)體平衡控制能力。本研究顯示，觀察組平衡能力評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 巴士球訓(xùn)練有助于患兒活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)能力的提升

運(yùn)動(dòng)障礙是影響腦癱患兒生活質(zhì)量的直接因素，提升患兒的運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)能力對(duì)提高其生活質(zhì)量具有重要意義。核心肌群是肢體運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，可以協(xié)助患兒頭、頸、肢體完成對(duì)應(yīng)動(dòng)作。核心穩(wěn)定性的改善可以增加患兒四肢運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性，加大伸展范圍，增強(qiáng)患兒軀干及骨盆核心部位的控制能力，從而達(dá)到改善腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能及精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的目的[10]。巴士球訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練提高核心肌群的力量及穩(wěn)定性，在提升患兒平衡能力的同時(shí)，使粗大運(yùn)動(dòng)及精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高腦癱患兒的獨(dú)立活動(dòng)能力。本研究顯示，干預(yù)后觀察組粗大運(yùn)動(dòng)功能和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分以及活動(dòng)能力評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患兒GMFM88和視覺(jué)運(yùn)動(dòng)及抓握運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較