朱雪瓊，朱海斌，呂 敏，楊穎琳，俞 燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，宮頸癌發(fā)病率約每年53萬例，其中發(fā)展中國家宮頸癌病死率占全球的80%[1]。宮頸癌早期首選治療方式為根治性子宮切除術(shù)聯(lián)合/不聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)[2]。然而，宮頸癌根治術(shù)后盆腔副交感神經(jīng)損傷引起膀胱功能障礙是術(shù)后常見的長期并發(fā)癥，發(fā)生率為8%～80%，以尿潴留最為常見，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為宮頸癌術(shù)后下尿路功能障礙的護(hù)理干預(yù)應(yīng)常規(guī)留置尿管3～4周，并于復(fù)診時拔除導(dǎo)尿管，嘗試自行排尿[4]。長期留置導(dǎo)尿管不僅會影響患者的自主排尿反射和正常的膀胱功能，也會增加菌尿癥的風(fēng)險，導(dǎo)致耐藥菌及有癥狀性尿路感染激增，而且部分患者在拔除導(dǎo)尿管后仍會出現(xiàn)排尿困難和尿潴留等并發(fā)癥[5]；同時對患者的生活質(zhì)量也會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，如佩戴集尿袋造成的生活不便，導(dǎo)尿管造成的會陰部擦傷，甚至可能影響社交及性生活。間歇導(dǎo)尿(intermittent catheterization，IC)是一種不將導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)，僅在需要時插入膀胱導(dǎo)出尿液，尿液排空后立即拔除的技術(shù)[6]，被國際尿控協(xié)會推薦為協(xié)助神經(jīng)源性膀胱患者排空膀胱最安全的首選措施，是協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)(證據(jù)等級A)[7]。本研究對宮頸癌術(shù)后患者早期拔除留置導(dǎo)尿管，采用間歇導(dǎo)尿術(shù)進(jìn)行膀胱管理。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究取得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后患者，意識清楚，上肢功能無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期使用抗生素治療，泌尿系感染，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(如大出血、陰道瘺和膀胱穿孔)，嚴(yán)重精神疾病，糖尿病，營養(yǎng)不良，肺結(jié)核,嚴(yán)重心肺疾病及合并其他惡性腫瘤患者。選取浙江某三級甲等醫(yī)院2016年1月至2019年6月收治的患者共計100例，根據(jù)住院號單雙號分為觀察組49例和對照組51例。兩組患者年齡、腫瘤分級、血紅蛋白、血小板計數(shù)等資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組

采取常規(guī)留置導(dǎo)尿行膀胱管理?；颊咝g(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管出院，出院前對患者進(jìn)行健康宣教。告知患者每日飲水量>2 000 ml，并教會患者或照護(hù)人員用0.5%聚維酮碘棉球?qū)δ虻揽?、會陰、?dǎo)尿管近端進(jìn)行消毒；指導(dǎo)固定引流袋的方法，囑定期到醫(yī)院更換引流袋和導(dǎo)尿管，以及行尿常規(guī)檢查，引流袋1周換1次，尿常規(guī)檢查2周1次；定時夾閉導(dǎo)尿管，每2～4 h放一次尿，每次不超過500 ml，防止膀胱功能出現(xiàn)廢用性減退。術(shù)后2～3周，患者到醫(yī)院復(fù)查，由手術(shù)醫(yī)生拔除導(dǎo)尿管，鼓勵患者嘗試自行排尿，排尿后行泌尿系B超檢查測量殘余尿量，若殘余尿量≥100 ml，則更換導(dǎo)尿管后繼續(xù)留置1～2周，再至醫(yī)院門診復(fù)診，直至殘余尿量<100 ml，終止使用導(dǎo)尿管。

1.2.2觀察組

早期使用間歇導(dǎo)尿術(shù)進(jìn)行膀胱管理?；颊咴谛g(shù)后7 d左右拔除留置導(dǎo)尿管，嘗試自行排尿，患者自行排尿后，護(hù)士采用床邊膀胱掃描儀對患者的殘余尿量進(jìn)行監(jiān)測，評估患者的殘余尿量。若殘余尿量≥100 ml，則行間歇導(dǎo)尿。導(dǎo)尿次數(shù)根據(jù)患者的自解尿量和殘余尿量進(jìn)行調(diào)整，兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿100 ml以上，殘余尿量300 ml以下，每6 h導(dǎo)尿一次；兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿200 ml以上，殘余尿量200 ml以下時，每8 h導(dǎo)尿一次；當(dāng)殘余尿量少于100 ml或為膀胱容量20%以下時，繼續(xù)使用膀胱掃描儀連續(xù)3 d隨機(jī)在患者自行排尿后監(jiān)測殘余尿量，若殘余尿量均在100 ml以下，表示患者排尿功能恢復(fù)，可自行排尿，停止間歇導(dǎo)尿和膀胱掃描儀監(jiān)測。出院前，護(hù)士給予患者及照護(hù)人員自我清潔間歇導(dǎo)尿的指導(dǎo)和培訓(xùn)，指導(dǎo)患者記錄排尿日記。同時制定飲水計劃，要求患者晨起至20：00每隔2 h飲水200 ml，均勻攝入，避免短時間內(nèi)大量飲水，如飲入流質(zhì)(粥、湯、果汁等)，需要減去相應(yīng)分量飲水量，避免飲用可樂、汽水、咖啡、濃茶及西瓜等利尿食物，20:00后避免飲水?；颊呷缭诔鲈呵拔椿謴?fù)排尿功能，由護(hù)士指導(dǎo)患者自行間歇導(dǎo)尿，讓患者自行排尿后，清洗雙手，面對鏡子找到尿道口，使用消毒濕紙巾清潔會陰部和尿道口后，插入一次性導(dǎo)尿管，排盡殘余尿，觀察排出尿液的顏色、性狀和量，并記錄到排尿日記本上。經(jīng)評估，患者能掌握清潔間歇導(dǎo)尿技術(shù)及注意事項，則準(zhǔn)許出院，繼續(xù)跟蹤隨訪，記錄患者恢復(fù)自主排尿時間。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1排尿功能恢復(fù)時間

膀胱恢復(fù)自主排尿時間的定義：患者手術(shù)開始至能夠自主排尿，且殘余尿量<100 ml時所需要的時間。由醫(yī)生評定兩組患者排尿功能恢復(fù)的時間。對照組患者術(shù)后拔除留置導(dǎo)尿管后，能自行排尿且B超檢查顯示殘余尿量<100 ml，則評定排尿功能恢復(fù)。觀察組患者術(shù)后拔除留置導(dǎo)尿管行間歇導(dǎo)尿，患者能自主排尿，且連續(xù)監(jiān)測3 d殘余尿量<100 ml，評定排尿功能恢復(fù)。

1.3.2尿路感染

尿路感染：具有臨床癥狀的患者，且尿液培養(yǎng)有微生物的生長[8]。臨床表現(xiàn)滿足以下一項或多項癥狀/體征：發(fā)熱；尿失禁或癥狀惡化(包括從留置導(dǎo)尿管與尿道之間漏尿)；痙攣狀態(tài)增加；不適、嗜睡或煩躁不安；混濁尿伴異味增加；腎臟/膀胱上區(qū)域不適或疼痛；排尿困難加??；自主神經(jīng)反射異常。實驗室檢驗結(jié)果滿足以下一項或多項：間歇導(dǎo)尿法留取尿液，細(xì)菌菌落數(shù)>102cfu/ml；清潔中段尿留取尿液，細(xì)菌菌落數(shù)>104cfu/ml；恥骨上穿刺抽取尿液，任何濃度的菌尿；白細(xì)胞尿，即新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心，應(yīng)用相差顯微鏡檢查(400×)發(fā)現(xiàn)10倍或更高濃度的白細(xì)胞。對照組患者在拔除留置導(dǎo)尿管時進(jìn)行尿常規(guī)檢查，1周后復(fù)查，由醫(yī)生判斷是否發(fā)生尿路感染。觀察組患者在行間歇導(dǎo)尿前、間歇導(dǎo)尿期間及終止間歇導(dǎo)尿時進(jìn)行尿常規(guī)的監(jiān)測，護(hù)士在行間歇導(dǎo)尿時注意觀察尿液的性狀、顏色和氣味，醫(yī)生根據(jù)實驗室檢驗結(jié)果及臨床表現(xiàn)判斷有無尿路感染的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者臨床結(jié)局比較見表2。

表2 兩組患者臨床結(jié)局比較

3 討論

3.1 早期使用間歇導(dǎo)尿術(shù)可加快宮頸癌根治術(shù)后患者排尿功能恢復(fù)

常規(guī)宮頸癌根治術(shù)后需要留置導(dǎo)尿3～4周，長期留置導(dǎo)尿后會影響患者的自主排尿反射和正常的膀胱功能, 部分患者在拔除導(dǎo)尿管后會出現(xiàn)排尿困難和尿潴留等并發(fā)癥，從而不利于排尿功能恢復(fù)，如無任何措施介入，會一直處于排尿困難和尿潴留狀態(tài)，并且需要長期留置導(dǎo)尿。長時間留置導(dǎo)尿管可引起膀胱張力減弱及逼尿肌收縮力降低，以致拔除導(dǎo)尿管后患者不能正常排尿。間歇性導(dǎo)尿順應(yīng)了膀胱的生理功能特點，使膀胱平時處于充盈狀態(tài)，根據(jù)功能恢復(fù)情況適時將尿液排引出，從而使膀胱括約肌得到有效鍛煉。本研究顯示，觀察組排尿功能恢復(fù)時間為(16.18±11.89)d，對照組為(30.52±47.20)d，P<0.001，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。表明宮頸癌根治術(shù)后早期拔除留置導(dǎo)尿管進(jìn)行間歇導(dǎo)尿使患者儲尿和排尿功能接近生理狀態(tài)，從而達(dá)到訓(xùn)練膀胱功能的目的，有助于患者膀胱功能盡早恢復(fù)，促進(jìn)患者早期恢復(fù)自主排尿功能。

3.2 早期使用間歇導(dǎo)尿術(shù)不會增加宮頸癌根治術(shù)后患者尿路感染發(fā)生率

長期留置導(dǎo)尿存在尿路結(jié)石、導(dǎo)尿管漏尿、尿道壓瘡等風(fēng)險，同時導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染亦是留置導(dǎo)尿患者較常見的并發(fā)癥[9]。有文獻(xiàn)表明留置導(dǎo)尿若超過1個月，幾乎均可檢測到細(xì)菌[10]。這不僅嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時發(fā)生耐藥的風(fēng)險也隨之增高。順應(yīng)膀胱生理狀態(tài)可促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，降低殘余尿量，降低尿路感染率。在本研究中，觀察組僅1例患者發(fā)生尿路感染，而對照組有5例患者發(fā)生尿路感染(P=0.205)。盡管兩組患者尿路感染發(fā)生率之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證明宮頸癌根治術(shù)后早期拔除留置導(dǎo)尿管行間歇導(dǎo)尿，不會增加尿路感染的發(fā)生率。所以早期拔除留置導(dǎo)尿管使用間歇導(dǎo)尿進(jìn)行膀胱管理是安全的，而且也不會增加尿路感染的發(fā)生率。