李宗輝，肖炯恩，許旭江，彭洪宇

(1.揭陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院信息工程系，廣東 揭陽 522000；2.廣東財經(jīng)大學(xué) 國際商學(xué)院，廣東 廣州 510320；3.廣東方昱網(wǎng)絡(luò)有限公司，廣東 揭陽 522000；4.廣東海銘云科技有限公司，廣東 汕頭 515000)

社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是是指以社區(qū)為單位，聯(lián)合社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共同為社區(qū)內(nèi)老年人提供醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理、日常照護(hù)等服務(wù)的養(yǎng)老模式.

我國已經(jīng)成為世界上老齡化速度最快的國家，高齡、失能半失能老年人的數(shù)量急劇增加，造成老年人在滿足基本養(yǎng)老的基礎(chǔ)上對醫(yī)療服務(wù)也產(chǎn)生了迫切的需求.我國的家庭分布呈現(xiàn)社區(qū)化的特征，老年人的養(yǎng)老以居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老居多，老年人更多依靠社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù).在我國現(xiàn)階段，醫(yī)療和養(yǎng)老分屬2個獨立的系統(tǒng)，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無法提供高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無法提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù).在“醫(yī)養(yǎng)分離”的模式已無法滿足社區(qū)老年人“健康養(yǎng)老”的需求，因此，研究社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式具有十分重要的意義.

本文關(guān)注社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式中衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作行為，利用兩階段不完全信息動態(tài)博弈深入分析兩者開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的行為機(jī)理和合作意愿，為協(xié)調(diào)“醫(yī)”和“養(yǎng)”的利益關(guān)系，保證社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的順利開展提供參考.

1 研究現(xiàn)狀

目前有關(guān)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的研究包含4部分：服務(wù)體系、服務(wù)評價、服務(wù)需求以及對策建議.

服務(wù)體系方面：艾燕等[1]提出構(gòu)建科學(xué)的社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)體系.萬和平等[2]提出構(gòu)建“機(jī)構(gòu)-社區(qū)-居家”的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)體系，吸引社會力量參與其中.戴錦等[3]提出了針對弱勢老年人的就醫(yī)問題具有較大的優(yōu)勢的模式.陳菲等[4]以利益和目標(biāo)為基礎(chǔ)分析了社區(qū)服務(wù)供給的4種不同的協(xié)同形式，提出可以通過智慧社區(qū)服務(wù)平臺實現(xiàn)“醫(yī)”和“養(yǎng)”兩者的協(xié)同.董恩宏等[5]分析了社區(qū)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聯(lián)動模式的不足以及未來的研究方向.廖生武等[6]構(gòu)建了包括數(shù)據(jù)、用戶、服務(wù)以及監(jiān)督評價4大模塊的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)體系.

服務(wù)評價方面：朱亮等[7]通過抽樣調(diào)查以及專家評價的方式構(gòu)建了社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的評價指標(biāo)體系.李熹等[8]利用抽樣的方法發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的程度有限.王夢苑等[9]結(jié)合熵權(quán)法和聚類分析方法構(gòu)建了社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo).王慧子等[10]通過問卷發(fā)現(xiàn)失能老年人在被研究地區(qū)服務(wù)支持的利用現(xiàn)狀不理想.王芳等[11]通過實地調(diào)查從功能提升、配置優(yōu)化以及系統(tǒng)整合3個角度提出了策略建議.岳慧娟等[12]通過抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人對社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的滿意度偏低.李正東等[13]通過問卷滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對康復(fù)和護(hù)理兩種服務(wù)的不滿意的被訪問者均接近一半.

服務(wù)需求方面：劉曉楚等[14]利用相關(guān)模型分析社區(qū)老年人“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)需求的影響因素.肖鵬等[15]發(fā)現(xiàn)社區(qū)上門醫(yī)療服務(wù)的供給和老年人的需求不完全匹配.張化楠等[16]從身體、家庭、認(rèn)知以及環(huán)境4個方面分析影響老年人選擇養(yǎng)老模式意愿的影響因素.陳洪珠等[17]通過調(diào)研對社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的服務(wù)提供能力以及服務(wù)項目需求展開研究并提出了相應(yīng)的對策建議.Yang等[18]分析老年人在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中對智能產(chǎn)品的需求，旨在發(fā)現(xiàn)智能產(chǎn)品在交互設(shè)計中的原理和特性.

對策建議方面：汪連新[19]從我國社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的典型模型、國外老年服務(wù)制度、人才培養(yǎng)等方面對我國社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”提出了對策建議.李長遠(yuǎn)[20]從政策、市場、人才、資金等方面提出相應(yīng)的對策建議.成秋嫻等[21]針對籌資、人員、服務(wù)設(shè)施和內(nèi)容方面提出了建議.Qiong[22]分析目前社會資本參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的問題，旨在為政府在制定政策提供參考.Xu等[23]針對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”智慧養(yǎng)老的問題提出了相應(yīng)的建議.

綜上所述，當(dāng)前的研究沒有針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作意愿開展研究.“醫(yī)”和“養(yǎng)”雙方的合作意愿關(guān)系到社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”能夠順利開展以及開展之后的服務(wù)水平，因此，對“醫(yī)”和“養(yǎng)”雙方的合作意愿開展研究是有必要而且具有重要現(xiàn)實意義的.

2 社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的動態(tài)博弈分析

在社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)屬于2個相互獨立的主體，前者擁有醫(yī)療資源，可以為老年人提供醫(yī)療服務(wù)，后者主要為老年人提供日常的護(hù)理、康復(fù)的常規(guī)服務(wù).養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無法提供老年人慢性病診治、突發(fā)疾病與重病治療、健康咨詢等服務(wù)，需要與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)展開協(xié)商，通過簽訂協(xié)議的方式形成合作關(guān)系，共同為老年人提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的服務(wù)，這個協(xié)商的過程涉及利益的權(quán)衡與考量，可以通過動態(tài)博弈展開研究，分析雙方合作的機(jī)理，促進(jìn)社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的發(fā)展.

2.1 模型構(gòu)建

利用不完全信息動態(tài)博弈分析衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的博弈，構(gòu)建的博弈模型基于以下幾個假設(shè).

1) 博弈的主體.博弈的主體是社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，前者負(fù)責(zé)為老年人提供醫(yī)療服務(wù)，后者負(fù)責(zé)為老年人提供日常養(yǎng)老服務(wù).2個主體都是理性的，其采取的策略以滿足自身利益最大化為前提.

2) 博弈的過程.社區(qū)在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”博弈中，擁有醫(yī)療資源的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相比養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居于主動的地位，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于無法提供醫(yī)療服務(wù)而不得不尋求衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，另一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不清楚醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的收益情況，屬于信息不完全的一方，因此該博弈屬于不完全信息博弈.在博弈過程中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提出合作的要求，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)自身的情況衡量是否提供醫(yī)療服務(wù)，因此，該博弈是存在先后順序的動態(tài)博弈.進(jìn)一步地，考慮到衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對于提供醫(yī)療服務(wù)的成本和收益的考量，一次協(xié)商可能無法完成，另外，雙方協(xié)商需要付出成本，協(xié)商不可能展開很多輪，因此，該博弈模型將協(xié)商的過程設(shè)定為兩個階段，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向衛(wèi)生服務(wù)發(fā)出最多兩個合作的要求，如果2個階段的協(xié)商都無法達(dá)成合作，則博弈結(jié)束.綜上，構(gòu)建的模型屬于衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的兩階段不完全信息動態(tài)博弈.

3) 博弈的預(yù)期成本和收益.衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的收益為π，收益來源于老年人的就診費用、客源的擴(kuò)充、購買藥品的費用等.衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作不向其收取額外的費用，只要求向老年人收取醫(yī)療費用的部分.這樣的假設(shè)是合理的，因為衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相比于大醫(yī)院，其醫(yī)療資源閑置程度高，而與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作后其醫(yī)療資源的利用率得到提高，自然帶來額外的收益以及成本的節(jié)省.在兩階段的協(xié)商中，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在第1、第2階段的預(yù)期成本分別為c1和c2，成本的變化是協(xié)商的基本，真是因為雙方在協(xié)商中不斷調(diào)整成本，才使得協(xié)商得以繼續(xù)進(jìn)行.

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收益分為2部分，第1部分是因為與衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作而帶來的客源的增加，這部分收益設(shè)為固定的預(yù)期收益U，因為1個社區(qū)的老年人有限，客源增加有限，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位也是有限的，并不會隨著醫(yī)療資源投入的加大而帶來太大的波動；第2部分是因為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供了醫(yī)療服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無需承擔(dān)相應(yīng)的成本，也留住了客源，這部分節(jié)省的成本是合作帶來的收益，等于衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的成本，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在第1、第2階段的節(jié)省的預(yù)期成本分別為c1和c2.綜上，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在第1、第2階段的預(yù)期收益分別為c1+U和c2+U.另外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因為與醫(yī)療結(jié)構(gòu)合作需要提供1個預(yù)期固定成本E，如醫(yī)生到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出診而設(shè)置的坐診臺，常用的醫(yī)療設(shè)施等.

如果第2階段都不能達(dá)到合作的結(jié)果，則雙方的凈收益均為0.在上述討論的基礎(chǔ)上，考慮到協(xié)商的時效性，如果第1階段協(xié)商無法達(dá)成合作，第2次的協(xié)商可能需要較長的時間準(zhǔn)備，因為雙方都要針對自身的成本和收益進(jìn)行深入的考量.在時間因素下，第1階段和第2階段的成本和收益不在同一個時間維度，因此，當(dāng)決策者在第1階段考量其策略時，第2階段的成本和收益需要加入1個折現(xiàn)因子φ∈[0,1]，表示成本和收益隨著協(xié)商時間的流逝而帶來的價值損失.為了簡化分析，設(shè)所有的成本和收益均在區(qū)間[0,1]，即成本和收益視為成本率和收益率.

根據(jù)以上討論列出衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在兩個階段選擇合作時的成本和收益，如表1所示.

表1 衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在兩個階段選擇合作時的預(yù)期成本和收益

圖1 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”動態(tài)博弈模型

基于以上假設(shè)構(gòu)建如圖1所示的社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”兩階段不完全信息動態(tài)博弈模型.在第1階段，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)如果沒有合作意愿，協(xié)商結(jié)束；如果有合作意愿，則要求衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以選擇合作，雙方得到表1所示的凈收益.衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也可以選擇不合作，協(xié)商進(jìn)入下一階段.在第2階段，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)再次提出合作要求，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇合作則雙方都得到表1所示的凈收益.如果衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍然選擇不合作，雙方凈收益為0，協(xié)商結(jié)束.

2.2 博弈均衡分析

借鑒王娟等[24]的思路，利用逆向歸納法，從第2階段的策略開始，分析兩個階段的均衡策略.

2.2.1 第2階段

衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的最優(yōu)策略：從收益的角度考慮，如果在第2階段無法達(dá)成合作，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收益為0，而考慮提供醫(yī)療服務(wù)會獲得更多的客源，診療費用以及醫(yī)藥費用等，從而獲得額外的收益.從社區(qū)的角度考慮，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)會提高其在社區(qū)的地位和重要性，可以吸引更多的醫(yī)療工作者，提高其服務(wù)質(zhì)量.從社會的角度考慮，在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”大背景下，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的積極行為很大可能獲得社區(qū)委員會的認(rèn)可，從而獲得政策扶持.基于上述3個角度的考慮，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在第2階段與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作是理性的.衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在本階段選擇提供醫(yī)療服務(wù)的凈收益為φ(π-c2).

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的最優(yōu)策略：在了解衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收益的情況下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)根據(jù)第1階段衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的拒絕合作行為對衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收益會做出1個評價，該評價為[0,π′]，表示衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是因為預(yù)期收益太低而選擇在第1階段拒絕合作，這個收益的臨界點是π′，如果在第1階段衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的預(yù)期收益大于π′，則選擇合作.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)會選擇合理的成本和收益，使其凈收益φ[c2+(U-E)]最大化，如公式(1)所示.

(1)

(2)

公式(1)轉(zhuǎn)化為公式(3)的形式.

(3)

(4)

綜上可得衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的在第二階段的最優(yōu)策略如公式(5)所示.

(5)

2.2.2 第1階段

衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的最優(yōu)策略：衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已知第2階段的最優(yōu)策略，因此，如果第1階段選擇合作就必須使得第1階段的凈收益大于第2階段的最優(yōu)凈收益，即滿足公式(6).

(6)

由公式(6)可推導(dǎo)出公式(7).

(7)

公式(7)反映的是衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在預(yù)期收益大于某1個臨界點時才選擇在第1個階段提供衛(wèi)生服務(wù)，而π′正是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)預(yù)期的臨界點，因此有公式(8)的關(guān)系成立.

(8)

求得π′如公式(9)所示.

(9)

由公式(4)和(9)可得公式(10).

(10)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的最優(yōu)策略：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在第1階段會結(jié)合第2階段的情況選擇收益與成本使得自身的凈收益最大化，如公式(11)所示.

(11)

p-+是衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在第1階段拒絕合作而第2階段選擇合作的概率，p-+的計算如公式(12)所示.

(12)

(13)

(14)

結(jié)合公式(12)到(14)可求得p-+如公式(15)所示.

(15)

(16)

(17)

(18)

2.3 合理性分析

結(jié)合實際意義對公式(18)進(jìn)行合理性討論.

2.3.1 (U-E)的情況

一般而言，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)希望自身能夠獲得額外的收益，因此有(U-E)>0，而如前假設(shè)，所有的成本和收益均假設(shè)在區(qū)間[0,1]，故(U-E)∈[0,1].由于φ∈[0,1]，因此有3-2φ>0以及(2-φ)>0恒成立.

2.3.2 π′的情況

考慮(2-φ)2-(5φ2+6φ)，進(jìn)行變換得

(2-φ)2-(5φ2+6φ)=-4φ2-10φ+4.

根據(jù)二次函數(shù)f(φ)=-4φ2-10φ+4的性質(zhì)以及其與橫軸的交點可知，當(dāng)φ∈[0,0.35]時，恒有f(φ)>0，即

(2-φ)2-(5φ2+6φ)>0.

而(U-E)∈[0,1]，且(5φ2+6φ)>0，故當(dāng)φ∈[0,0.35]時，恒有

(2-φ)2-(5φ2+6φ)(U-E)>0.

因此，π′是有意義的解.

考慮(2-φ)2-φ2，進(jìn)行變換得

(2-φ)2-φ2=4(1-φ)≥0.

恒有

(2-φ)2-φ2(U-E)>0.

對(2-φ)2-(5φ2-10φ+6)(U-E)進(jìn)行變換得

g(φ)=(2-φ)2-(5φ2-10φ+6)(U-E)=

[4-5(U-E)]φ2+[10(U-E)-4]φ+[4-6(U-E)]

在設(shè)定4-5(U-E)≠0即g(φ)恒為二次函數(shù)時，令g(φ)=0，該方程有解的條件為

Δ[g(φ)]=[10(U-E)-4]2-4[4-5(U-E)][4-6(U-E)]>0

而當(dāng)(U-E)∈[0,1]時，有

4-10(U-E)≤4-6(U-E)≤4-5(U-E)

對于上述不等式又可以分為幾種情況討論，為了討論方便，令k=U-E

①0≤4-10k≤4-6k≤4-5k

②4-10k≤0≤4-6k≤4-5k

③4-10k≤4-6k≤0≤4-5k

④4-10k≤4-6k≤4-5k≤0

綜上所述，要使得公式(18)恒有意義，φ和(U-E)需要滿足合理性條件，即公式(19).合理性條件表明這樣1個現(xiàn)實情況：衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的協(xié)商時間不宜過長，同時，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的額外收益存在1個限度，這是雙方在協(xié)商過程中協(xié)調(diào)各自利益的結(jié)果.

(19)

2.4 模擬仿真實驗

由于公式(18)的形式復(fù)雜，為了進(jìn)一步分析博弈均衡策略，采用模擬仿真實驗結(jié)合公式(19)對公式(18)展開討論，仿真結(jié)果如圖2所示.圖2(a)到(f)展示了(U-E)的值從0.1到0.6，20個正態(tài)分布隨機(jī)值的結(jié)果.

圖2 模擬仿真實驗結(jié)果

3 結(jié)論與建議

3.1 結(jié)論

根據(jù)博弈均衡分析、合理性分析以及仿真實驗的結(jié)果可以得到以下結(jié)論.

首先，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作意愿不大.衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)會對自身提供醫(yī)療服務(wù)的成本做出高的估計，自然也預(yù)期一個較高的收益，再次進(jìn)行協(xié)商時可能因為存在額外的利益以及其他因素如居委會的扶持，社區(qū)地位的提高等考慮向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供少量低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，這對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)顯然是不利的.造成這種情況的原因可能有以下幾個：①目前我國的養(yǎng)老和醫(yī)療屬于2個系統(tǒng)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)保的結(jié)算難以直接對接，服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時存在結(jié)算手續(xù)繁瑣，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定復(fù)雜等問題，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛.在這樣的情形下，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作的預(yù)期成本很高，會要求一個高的收益，以及將部分成本轉(zhuǎn)移到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，這和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)預(yù)期的較低的合作成本和自身較高的收益是相悖的.②衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于服務(wù)社區(qū)的性質(zhì)，其醫(yī)療設(shè)備、專業(yè)人員、醫(yī)療服務(wù)的水平有限，在滿足日常的醫(yī)療需求之后很難在分配資源給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，或者成本很高，只能選擇不與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供少量的，質(zhì)量較低的醫(yī)療服務(wù).③老年人的支付水平較低，而且醫(yī)保體系目前無法覆蓋全部護(hù)理和康復(fù)的費用，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間存在利益的交叉，責(zé)任難以分清.

然后，在展開第2輪雙方合作的協(xié)商中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)希望延長協(xié)商時間，而衛(wèi)生服務(wù)中心則希望盡快結(jié)束協(xié)商.造成雙方相反考量的可能原因是養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)比較穩(wěn)定，而衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源分配是按照病患的需求決定的，無法在一段較長的時間內(nèi)衡量向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的這部分額外醫(yī)療服務(wù)的成本.

最后，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都希望以較低的成本達(dá)成合作從而獲得較高的收益.可能的原因是，一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)希望更多老年人因為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的好處而入住，讓衛(wèi)生服務(wù)中心更多地承擔(dān)醫(yī)療方面的成本；另一方面，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)希望在滿足日常醫(yī)療服務(wù)水平的前提下盡可能向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供閑置的醫(yī)療資源而不提供超額的醫(yī)療服務(wù)，降低成本的同時提高收益.

3.2 建議

針對上述問題提出以下幾點建議.

第1，完善醫(yī)保政策，建立醫(yī)療和養(yǎng)老費用的銜接體系，助力”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式建設(shè).將符合條件和規(guī)定的康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)老項目納入醫(yī)保的范圍，劃定衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)，明確醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療糾紛的處理程序.建立統(tǒng)一的結(jié)算體系，銜接衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的費用結(jié)算，簡化結(jié)算流程和相關(guān)手續(xù).

第2，三方協(xié)商，促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”有效開展.社區(qū)委員會代表老年人介入衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作協(xié)商中，形成“醫(yī)-養(yǎng)-老”的協(xié)商體系，社區(qū)委員會根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提出的有關(guān)成本、收益、服務(wù)內(nèi)容等的合作條件做出權(quán)衡和協(xié)調(diào)，合理控制協(xié)商時間，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的雙贏合作.

第3，加強“醫(yī)”和“養(yǎng)”雙方的服務(wù)滲透，建立“醫(yī)養(yǎng)”雙向服務(wù)通道，提高，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)水平.衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在社區(qū)委員會的支持下積極開展交流，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以通過講座、人員培訓(xùn)等形式提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員的日常護(hù)理水平與急救水平，充分發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢，結(jié)合相關(guān)技術(shù)建立疾病風(fēng)險評估模型[25].養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以派遣人員負(fù)責(zé)老年人患病期間在衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的日常護(hù)理工作，從而建立“醫(yī)養(yǎng)”雙向的轉(zhuǎn)移通道與條件，保證老年人在兩種機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時能夠得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù).

第4，加大扶持力度，保證“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”可持續(xù)發(fā)展.加大對衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在政策、資金、人才上的扶持，同時加強對其服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，保證“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式能夠長期持續(xù)高效地運作，提高整體的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)水平.