魯玉州，吳亞東，吳成強(qiáng)，丁 林，秦 東，王金國(guó)

（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東日照276500）

糖尿病足（diabetic foot ulcers,DFU）是由糖尿病患者血管和神經(jīng)病變導(dǎo)致下肢感染、潰瘍、深組織破壞的一類疾病。其發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)約25%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生足部潰瘍［1］，潰瘍創(chuàng)面通過(guò)控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)等傳統(tǒng)的治療方法很難使其愈合，病情嚴(yán)重的患者最后需要截肢治療，給患者及家庭帶來(lái)巨大痛苦。本院骨科2017年4月～2019年6月采用脛骨橫向骨搬移術(shù)聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum sealing drainage,VSD）治療糖尿病足，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)糖尿病足診治指南（2017版）［2］；（2）Wagner分級(jí)均為 2～4級(jí)；（3）餐后2 h血糖水平≤10 mmol/L，穩(wěn)定控制1周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重心腦血管等內(nèi)科疾病者；（2）不耐受麻醉者；（3）伴有嚴(yán)重肝、腎功能損害者；（4）不同意手術(shù)治療方案者。

1.2 一般資料

2017年4月～2019年6月，共45例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究，根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組在性別構(gòu)成、年齡、病程、Wagner分期和足部潰瘍面積的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呒捌浼覍俪浞至私庵委煼绞讲⒑炇鹬橥鈺?，本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法

VSD組：硬腰聯(lián)合麻醉后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在脛骨內(nèi)側(cè)上1/3處標(biāo)記骨窗搬移范圍，一般寬1.8～2 cm，長(zhǎng)10～12 cm，在骨槽的上、中、下段內(nèi)外側(cè)各取2 cm縱形切口，其切口遠(yuǎn)近間隔為1 cm，分離皮下組織至骨膜，在脛骨內(nèi)側(cè)切開骨膜并向脛骨兩側(cè)剝離，盡量保留骨膜的完整，標(biāo)記脛骨搬移矩形骨窗的范圍，在骨窗內(nèi)擰入2枚2 mm搬移外固定針，先用骨鉆在骨窗邊緣打孔，然后用骨鑿分離骨搬移骨塊，避免損傷髓腔內(nèi)骨髓，使其形成可活動(dòng)的骨瓣，在骨窗近、遠(yuǎn)端脛骨側(cè)各擰入2枚直徑4 mm的外固定針，安裝外固定架并擰緊，逐層縫合骨膜、皮下組織及皮膚，術(shù)口外敷料包扎。潰瘍創(chuàng)面或壞死足趾消毒，徹底清除壞死組織，待創(chuàng)面清潔后根據(jù)創(chuàng)面的大小修剪合適大小的VSD敷料，將VSD敷料固定縫合于創(chuàng)面上，貼生物半透膜進(jìn)行創(chuàng)面封閉，VSD敷料、創(chuàng)面與生物半透膜之間不能有空隙，確保VSD的引流管端口均在VSD敷料之內(nèi)，連接負(fù)壓吸引裝置。

非VSD組：?jiǎn)渭兘o予脛骨橫向骨搬移術(shù)治療，方法同上。創(chuàng)面未行VSD處理，術(shù)后常規(guī)1次/d潰瘍面清創(chuàng)換藥處理。

術(shù)后第4 d開始向外進(jìn)行骨搬移，每天向外搬移1 mm，分4次完成，2周后復(fù)查X線片，維持3 d后以同等速度向內(nèi)每天往回搬移1 mm，分4次完成（手風(fēng)琴技術(shù)），4周后脛骨骨窗搬移回原位；在8周后復(fù)查X線片，見骨塊愈合穩(wěn)定后拆除外固定架，術(shù)后針道每天應(yīng)用75%酒精消毒，潰瘍創(chuàng)面持續(xù)每天給予換藥，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，積極預(yù)防感染。術(shù)后積極控制血糖，給予抗凝藥物預(yù)防血栓。VSD組調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引在125～450 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸引期間用生理鹽水對(duì)引流管進(jìn)行沖洗，2次/d，1周后拆除裝置。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組圍手術(shù)期資料。采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、踝肱指數(shù)（ankle brachial index,ABI）、患足皮膚溫度、創(chuàng)面愈合時(shí)間等評(píng)估臨床療效。行彩超或X線片檢查，評(píng)價(jià)血管再生及骨痂生長(zhǎng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析或配對(duì)T檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無(wú)重要血管、神經(jīng)損傷，VSD組術(shù)后1例出現(xiàn)骨搬移切口輕度感染，1例下肢深靜脈血栓形成，給予抗感染、血管介入處理后好轉(zhuǎn)；非VSD組術(shù)后1例針道感染、1例出現(xiàn)肺部輕度感染，給予口服抗感染藥物治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 隨訪結(jié)果

45例患者隨訪12～14個(gè)月，平均（13.05±0.26）個(gè)月。隨訪過(guò)程中，VSD組23例中，22例未再發(fā)生足部潰瘍，1例原位再發(fā)潰瘍；非VSD組22例中，20例未再發(fā)足部潰瘍，2例原位再發(fā)潰瘍，兩組均未出現(xiàn)異位潰瘍。

兩組患者隨訪結(jié)果見表2。兩組在下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例見圖1。

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)（±s）比較

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)（±s）比較

圖1 患者，男，52歲，右側(cè)第2趾缺血壞死1個(gè)月 1a:標(biāo)記骨窗搬移范圍 1b:骨鉆在骨窗邊緣打孔 1c:用骨鑿分離骨窗 1d:安裝外固定架后術(shù)中透視情況 1e:骨搬移外固定架安裝結(jié)束后 1f:術(shù)前第二趾壞死 1g:截除壞死趾和清創(chuàng) 1h:術(shù)后3個(gè)月創(chuàng)面愈合良好

VSD組的潰瘍創(chuàng)面愈合時(shí)間和去除外固定架時(shí)間顯著早于非VSD組（P＜0.05）。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、踝肱指數(shù)和患足皮膚溫度均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。術(shù)前兩組間VAS評(píng)分、踝肱指數(shù)和患足皮膚溫度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月，VSD組VAS評(píng)分顯著優(yōu)于非VSD組（P＜0.05）；術(shù)后1、3個(gè)月，VSD組踝肱指數(shù)和患足皮膚溫度顯著優(yōu)于非VSD組（P＜0.05）；末次隨訪時(shí)兩組間VAS評(píng)分、踝肱指數(shù)和患足皮膚溫度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 影像評(píng)估

術(shù)后3個(gè)月血管彩超顯示小腿動(dòng)脈開放，側(cè)支循環(huán)較術(shù)前明顯增多，足背動(dòng)脈增粗清晰。術(shù)后8周X線片顯示骨窗愈合，非VSD組2例患者出現(xiàn)骨痂愈合不明顯，經(jīng)2個(gè)月后復(fù)查X線片，見骨折線愈合良好。

3 討論

糖尿病患者多伴有下肢血管、神經(jīng)病變，由于糖代謝紊亂及血管動(dòng)脈粥樣硬化等因素，導(dǎo)致機(jī)體纖溶活性下降、抗凝機(jī)制受損、血小板易凝聚，致使血管腔狹窄或阻塞，最終導(dǎo)致下肢微循環(huán)障礙，軟組織缺血壞死。因此重建下肢血流成為治療糖尿病足的關(guān)鍵［3］，目前臨床上常見的重建下肢血供的治療方法有球囊擴(kuò)張成形術(shù)、動(dòng)脈腔內(nèi)支架成形術(shù)、動(dòng)脈旁路移植術(shù)等，由于術(shù)后足部創(chuàng)面血運(yùn)療效不確切，所以在糖尿病足的治療中應(yīng)用有限。

脛骨橫向骨搬移技術(shù)是基于張力-應(yīng)力法則（LTS）研發(fā)的新技術(shù)［4］，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：外力機(jī)械牽拉可促進(jìn)肢體毛細(xì)血管和組織再生，骨折斷端產(chǎn)生大量血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，有助于促進(jìn)“血管網(wǎng)”的再生［5］。當(dāng)骨骼被持續(xù)的張力牽拉時(shí)，組織新陳代謝會(huì)加快，細(xì)胞增殖和生物合成能力增強(qiáng)，肢體的肌肉筋膜組織和血管神經(jīng)會(huì)再次生長(zhǎng)，潰瘍創(chuàng)面組織微循環(huán)得到重建，從而調(diào)動(dòng)了糖尿病足患者潰瘍創(chuàng)面的自然修復(fù)潛能?；ㄆ鎰P等［6］應(yīng)用脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)治療40例糖尿病足患者，潰瘍創(chuàng)面均愈合，患肢疼痛明顯減輕，臨床療效滿意。

大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，VSD技術(shù)能有效治療糖尿病足［7］，VSD的負(fù)壓裝置可抽吸潰瘍創(chuàng)面的滲出液，減輕組織水腫，解除微血管受水腫組織的壓迫狀態(tài)，使創(chuàng)面局部血流速度加快，增加了潰瘍創(chuàng)面的營(yíng)養(yǎng)供給；糖尿病足患者潰瘍創(chuàng)面常伴有不同程度的感染，創(chuàng)面細(xì)菌繁殖產(chǎn)生大量的毒素，通過(guò)VSD的負(fù)壓吸力作用能有效清除創(chuàng)面的細(xì)菌和毒素等有害物質(zhì)，而且VSD的全面封閉環(huán)境使創(chuàng)面與外界隔絕，能阻止外界細(xì)菌入侵，為創(chuàng)面組織生長(zhǎng)提供有利的環(huán)境［8］。有研究認(rèn)為VSD的機(jī)械刺激可促進(jìn)細(xì)胞分裂，釋放促生長(zhǎng)相關(guān)因子，可促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)［9］。衛(wèi)東等［10］實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，VSD能降低糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的TNF-α、IL-6水平，有效抑制創(chuàng)面炎性反應(yīng)。本研究VSD組術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分顯著優(yōu)于非VSD組（P＜0.05），術(shù)后1、3個(gè)月，VSD組踝肱指數(shù)和患足皮膚溫度顯著優(yōu)于非VSD組（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)兩組間VAS評(píng)分、踝肱指數(shù)和患足皮膚溫度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本項(xiàng)研究表明VSD在短期內(nèi)輔助改善糖尿病足各項(xiàng)臨床指標(biāo)有明顯效果。

兩組術(shù)前均需調(diào)控血糖水平，理想的血糖水平是創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)的前提［11］，術(shù)中要盡量減少皮下組織分離，減少皮膚血運(yùn)的破壞，防止皮膚出現(xiàn)壞死；術(shù)后3個(gè)月兩組患者均給予患肢彩超復(fù)查，結(jié)果顯示兩組患肢膝下血管的狹窄和閉塞均有不同程度的恢復(fù)。綜上所述，脛骨橫向骨搬移術(shù)聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療糖尿病足皮膚損傷小、創(chuàng)面愈合快，臨床療效滿意。