石秀娥 ，王斌雄，方亞瓊，張艷，陳兆全，王波，王滿俠，張婷，黃朝榮，裴泓波,5

1.甘肅省康復中心醫(yī)院，甘肅蘭州市 730000；2.蘭州大學公共衛(wèi)生學院，甘肅蘭州市 730000；3.蘭州石化總醫(yī)院，甘肅蘭州市 730000；4.蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅蘭州市 730000；5.蘭州大學“一帶一路”研究中心，甘肅蘭州市730000

隨著社會進步，人民對康復服務需求日益增長，康復醫(yī)療服務已成為現(xiàn)代健康服務的重要組成部分[1-2]。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[3]明確提出：“使全體人民享有所需要的、有質(zhì)量的、可負擔的預防、治療、康復、健康促進等健康服務”?？祻妥鳛楝F(xiàn)代健康服務連續(xù)體的重要環(huán)節(jié)，對促進公眾健康有特殊意義[4]?！笆濉逼陂g我國就已明確三級綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科的重要功能定位，強調(diào)三級綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科應在各級醫(yī)療機構(gòu)康復醫(yī)學科發(fā)展中積極發(fā)揮技術(shù)和質(zhì)量引領和區(qū)域帶動作用[5]。

康復醫(yī)療服務屬于醫(yī)療服務范疇。康復醫(yī)療服務質(zhì)量不僅涵蓋康復治療質(zhì)量，還強調(diào)醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟效果、患者滿意度以及醫(yī)療連續(xù)性和系統(tǒng)性[6]。Donabedian[7]將服務質(zhì)量概念化為三個要素：結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果。本文從康復醫(yī)療服務的“供方”(三級綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科)視角，從機構(gòu)提供康復醫(yī)療服務的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果各階段選取典型指標[8]，應用優(yōu)劣解距離法(Technique for Order Preference by Similarity to Ideal Solution,TOPSIS)[9]結(jié)合秩和比(Rank-sum Ratio,RSR)分檔法[10]對甘肅省13 個市(州)三級綜合醫(yī)院的康復醫(yī)療服務質(zhì)量進行綜合評價與分析，以了解全省各市(州)三級綜合醫(yī)院康復醫(yī)療發(fā)展狀況，為落實三級綜合醫(yī)院在康復醫(yī)療服務體系中的定位和分工、完善甘肅省康復醫(yī)療服務體系、優(yōu)化康復醫(yī)療服務質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以甘肅省不同區(qū)域社會發(fā)展水平為主要分層條件，結(jié)合康復醫(yī)療服務分布狀況和研究現(xiàn)場調(diào)查的可操作性，以分層抽樣為主要原則，從全省不同區(qū)域(隴東、隴南、甘南和臨夏、蘭州及其周邊、河西)有三級綜合醫(yī)院的市(州)抽取樣本單位，由甘肅省康復醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家?guī)ш牞F(xiàn)場走訪、實地取證，獲取定量資料。

1.2 數(shù)據(jù)收集

本研究著眼于康復醫(yī)療服務的“供方”如何統(tǒng)籌各種醫(yī)療衛(wèi)生和康復服務資源，以最大限度滿足康復服務“需方”的需求[8]，即主要考慮康復服務提供方的資源，如硬件條件、人力資源、服務措施等，對機構(gòu)的康復醫(yī)療服務質(zhì)量進行評價。指標設計依據(jù)Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量管理模式[7,11]，以2016年綜合醫(yī)院康復醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理控制情況調(diào)查表為藍本[12]，參考《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設與管理指南》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕31 號，以下簡稱《指南》)[13]、《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕47號，以下簡稱《標準》)[14]、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》(2015 年版)[15]及醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系研究的相關(guān)文獻[16-19]，初擬調(diào)查問卷；經(jīng)甘肅省康復醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家組審議、預調(diào)研后再修訂，最終確定問卷涉及綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科的基礎建設條件、年服務總量、醫(yī)療效率、康復治療質(zhì)量、醫(yī)療費用、管理質(zhì)量6 個維度，滿足科學性、代表性、全面性、操作性的指標選擇原則；包括5 項結(jié)構(gòu)指標，6 項過程指標和6 項結(jié)果指標。見表1。

表1 康復醫(yī)療服務質(zhì)量評價指標

1.3 統(tǒng)計學分析

采用Epidata 3.1 建立數(shù)據(jù)庫，運用Excel 2016 和SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行整理、描述和統(tǒng)計學分析。分類變量采用頻數(shù)、構(gòu)成比、率進行描述；在RSR中，使用SPSS 21.0 擬合線性回歸方程并進行檢驗、分檔。顯著性水平α=0.05。

采用TOPSIS 法計算各醫(yī)院康復醫(yī)療服務質(zhì)量綜合分，RSR法對綜合分進行分檔[20-22]。

先對指標進行同趨勢化處理，將低優(yōu)指標轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標。

對各指標進行歸一化處理，以消除量綱影響，得到歸一化矩陣。歸一化公式：

其中，i為評價對象數(shù)，j為評價指標數(shù)。

根據(jù)Zij值得到最優(yōu)值向量Z+和最劣值向量Z-，即有限方案中的最優(yōu)方案和最劣方案：

計算各評價對象指標值與最優(yōu)方案的接近程度Ci

Ci越接近1，所評價對象越接近最優(yōu)水平，反之則越接近最劣水平。

將Ci由小到大排序，列出各組頻數(shù)f，計算各組累計頻數(shù)∑f。確定各組Ci(RSR)的秩次R。計算累計頻率(R/n)×100%，查表得到對應的概率單位值probit。以probit為自變量，Ci(RSR)為因變量，計算線性回歸方程

按probit大小，結(jié)合合理分檔數(shù)表的分檔標準進行分檔。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

最終納入13個市(州)27家三級綜合醫(yī)院。蘭州及周邊地區(qū)12 家：白銀市(Y1)、定西市(Y2)各1 家，蘭州市(Y7～Y16)10 家。河西地區(qū)7 家：金昌市(Y5)、酒泉市(Y6)、張掖市(Y27)各1 家；嘉峪關(guān)市(Y3、Y4)、武威市(Y25、Y26)各2 家。隴東地區(qū)3 家：平?jīng)鍪?Y19)1 家，慶陽市(Y20、Y21)2 家。隴南地區(qū)4 家：隴南市(Y18)1 家，天水市(Y22～Y24)3 家。甘南臨夏地區(qū)1 家：臨夏州(Y17)1家(甘南州無三級綜合醫(yī)院)。

2.2 達標狀況

結(jié)構(gòu)質(zhì)量根據(jù)《標準》[14]要求，三級綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建筑面積不少于1000 m2，達標醫(yī)院21 家；床位數(shù)應為醫(yī)院總床位數(shù)的2%～5%，達標14 家；每床至少配備0.25 名醫(yī)師，0.5 名康復治療師和0.3 名護士，康復醫(yī)師配備達標10 家，康復治療師配備達標2家，康復護士配備達標11家。

過程質(zhì)量根據(jù)《指南》[13]要求，綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科設備完好率>90%，達標24 家；病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，全部達標；住院患者康復功能評定率>98%，達標23家。

結(jié)果質(zhì)量根據(jù)《指南》要求，綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科年技術(shù)差錯率≤1%，達標26 家；平均住院日不超過30 d，全部達標；康復治療有效率≥90%，達標25家。

2.3 TOPSIS法

本研究中，同趨勢化矩陣和歸一化矩陣見表2、表3。通過歸一化處理得到最優(yōu)方案和最劣方案：

最優(yōu)方案Z+=(0.5324,0.4898,0.3549,0.5257,0.5675,0.9939,0.8937,0.2644,0.2228,0.1949,0.1976,0.1927,0.3035,0.2027,0.8466,0.2429,0.1958)

最劣方案Z-=(0.0000,0.0000,0.0000,0.0000,0.0000,0.0001,0.0025,0.0612,0.1656,0.1854,0.0988,0.1888,0.0951,0.1328,0.0094,0.1627,0.1812)

依據(jù)相對接近程度系數(shù)Ci的大小進行排序，最終對27家三級綜合醫(yī)院進行排序，結(jié)果見表4。

2.4 RSR分檔

各單位Ci值及其probit見表5。

對Ci(RSR)進行正態(tài)性檢驗，Z=0.772,P=0.590，符合正態(tài)分布?；貧w方程為：

采用最佳分檔原則，結(jié)合合理分檔數(shù)表，將康復醫(yī)療服務質(zhì)量分為“好”“中”“差”三檔，分檔結(jié)果見表6。三檔probit均有顯著性差異(F=37.404,P<0.05)。

3 討論

硬件和軟件配置是三級綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科承擔區(qū)域內(nèi)康復醫(yī)學專業(yè)人員培養(yǎng)任務、充分發(fā)揮區(qū)域輻射帶動作用[5]的基礎條件。但根據(jù)《標準》[14]要求，甘肅省三級綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科業(yè)務運行場地達標率不足80%，床位配置達標率僅為51.85%；同時，康復專業(yè)人員配備達標率均不足50%，康復治療師短缺尤為突出，與國內(nèi)部分地區(qū)報道一致[23-24]。甘肅省三級綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基礎設施條件薄弱，康復專業(yè)人員隊伍建設亟待加強。

本研究發(fā)現(xiàn)，甘肅省不同醫(yī)院的康復醫(yī)學科業(yè)務運行量相差懸殊：年住院量8～66 804 人次間，年門診量274～97 703 人次。三級綜合醫(yī)院病床使用率一般以90%為宜[15]，本組8 家醫(yī)院康復醫(yī)學科病床使用率低于90%，床位未得到充分利用；3 家病床使用率>100%，病床負荷超重?？祻驮u定是康復醫(yī)學的基石，本組醫(yī)院康復醫(yī)學科住院患者康復功能評定率50%～100%，其中4家醫(yī)院不符合《指南》[13]規(guī)定。

根據(jù)《指南》[13]要求，本組醫(yī)院康復醫(yī)學科年技術(shù)差錯率、患者平均住院日和康復治療有效率3 項指標達標率均在90%以上。人均住院費用988.82～89154元，費用波動可能與不同康復醫(yī)學科業(yè)務種類和服務量差別較大有關(guān)，也可能與不同醫(yī)院康復業(yè)務發(fā)展的差異和障礙有關(guān)。應充分發(fā)揮甘肅省康復醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心的作用，持續(xù)改進康復醫(yī)療服務質(zhì)量，協(xié)調(diào)并促進科學、平衡、規(guī)范、系統(tǒng)的行業(yè)長效發(fā)展機制。

本研究從供方角度形成康復醫(yī)療服務質(zhì)量評價指標體系，運用TOPSIS 法結(jié)合RSR 法，對甘肅省三級綜合醫(yī)院康復醫(yī)療服務質(zhì)量進行綜合評價，TOPSIS法對各指標值之間的差異敏感，歸一化處理后降低特大值和特小值影響；RSR 法對排序結(jié)果進行合理分檔，使評價結(jié)果更為客觀[25]。綜合評價結(jié)果顯示，甘肅省三級綜合醫(yī)院中，康復醫(yī)療服務質(zhì)量“好”的5家(18.52%)，“中”的18 家(66.67%)、“差”的4 家(14.81%)，呈“中間大，兩頭小”的狀態(tài)?？祻歪t(yī)療服務質(zhì)量分檔為“好”和“差”的醫(yī)院在蘭州市和天水市均有分布，說明蘭州市、天水市三級綜合醫(yī)院康復醫(yī)療發(fā)展差別較大；河西地區(qū)(武威市、金昌市、張掖市、酒泉市、嘉峪關(guān)市)7家醫(yī)院服務質(zhì)量分檔為“中”(6 家)和“好”(1 家)；隴東地區(qū)(慶陽市、平?jīng)鍪?3 家醫(yī)院服務質(zhì)量分檔均為“中”。總體來看，甘肅省各區(qū)域三級綜合醫(yī)院康復醫(yī)療發(fā)展不均衡，區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)院康復醫(yī)療發(fā)展亦存在非常大的差距。

表2 27家三級綜合醫(yī)院康復醫(yī)療服務質(zhì)量指標趨同化矩陣

目前全國范圍內(nèi)存在康復醫(yī)療發(fā)展不平衡、康復醫(yī)療服務體系功能定位不明確、聯(lián)系協(xié)作欠充分、康復專業(yè)人才匱乏等問題，嚴重制約著康復醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，無法滿足社會的需求[26]。甘肅省地處西部欠發(fā)達地區(qū)，康復醫(yī)學發(fā)展總體處于起步階段，發(fā)展不均衡的問題十分突出。綜合評價結(jié)果可為決策層制定相關(guān)政策促進康復醫(yī)療資源的合理布局和利用，進一步優(yōu)化甘肅省三級綜合醫(yī)院在康復醫(yī)療服務體系內(nèi)的分工協(xié)作機制，提高康復醫(yī)療服務質(zhì)量，促進康復醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供重要參考。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

表3 27家三級綜合醫(yī)院康復醫(yī)療服務質(zhì)量指標歸一化矩陣

表4 27家三級綜合醫(yī)院Di+、Di-、接近程度Ci值及排序結(jié)果

表5 27家三級綜合醫(yī)院Ci值分布與對應概率單位值

表6 27家三級綜合醫(yī)院康復醫(yī)療服務質(zhì)量分檔結(jié)果