龐毅恒,羅杰峰，吳 易,黃 莉

(廣西醫(yī)科大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530000)

一、引言

隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)界及社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐技能要求越來(lái)越高。雖然醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)投入了大量的人力物力，但是由于醫(yī)患關(guān)系日漸嚴(yán)峻，醫(yī)學(xué)生人數(shù)眾多，教學(xué)理念落后等主客觀原因，許多醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)并不到位[1]。這種傳統(tǒng)的教學(xué)已經(jīng)無(wú)法完全適應(yīng)當(dāng)今對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求，醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)模式仍需在教學(xué)中不斷探索和改進(jìn)。

嵌入式教學(xué)是在傳統(tǒng)教學(xué)模式中嵌入國(guó)內(nèi)外先進(jìn)教學(xué)理念，豐富教學(xué)方法，改變傳統(tǒng)講授型教學(xué)模式的單一性，提升學(xué)生學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的思辨能力和實(shí)踐創(chuàng)新能力，以實(shí)現(xiàn)由傳統(tǒng)教學(xué)模式向混合式教學(xué)模式過(guò)渡進(jìn)程中的教育培養(yǎng)目標(biāo)[2-3]。 目前在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，有學(xué)者將嵌入式教學(xué)用于課程教學(xué)中，尚無(wú)學(xué)者將此法用于臨床技能培訓(xùn)中。本文旨在通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)現(xiàn)狀的思考，提出適用于提升醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生崗位勝任力的嵌入式臨床技能培訓(xùn)模式，探索醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的改革方式。

二、醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)作為一門(mén)需要同時(shí)重視理論以及實(shí)踐的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)院校實(shí)力的體現(xiàn)，也是教學(xué)任務(wù)的重中之重。以往臨床技能的教學(xué)多為現(xiàn)場(chǎng)實(shí)操[4-5]。然而，隨著公眾健康意識(shí)以及權(quán)利意識(shí)的提高，床旁技能學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)越來(lái)越少，越來(lái)越多的技能培訓(xùn)需要在臨床技能模擬訓(xùn)練中心進(jìn)行[6-8]。但是，在臨床技能培訓(xùn)過(guò)程中存在著諸多問(wèn)題，不僅增加了醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中的經(jīng)濟(jì)與人力成本，而且降低了臨床技能培訓(xùn)的效果及效率。主要問(wèn)題如下：

1.技能培訓(xùn)個(gè)性化不足。醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)從一年級(jí)、二年級(jí)已經(jīng)開(kāi)始，學(xué)生們的掌握水平參差不齊。如果在實(shí)習(xí)階段，臨床技能模擬訓(xùn)練中心繼續(xù)反復(fù)大規(guī)模一致性地培訓(xùn)，將耗費(fèi)大量的教學(xué)成本，且不利于優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)。

2.單純的技能培訓(xùn)容易步入技師的誤區(qū)。既往的培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)生需要針對(duì)一種技能，面對(duì)模型反復(fù)練習(xí)，以致部分醫(yī)學(xué)生操作很完美，但是無(wú)法運(yùn)用到合適的病例中，無(wú)法聯(lián)系崗位實(shí)際。

3.既往以疾病為中心、以治療為中心、技術(shù)至上的觀念對(duì)醫(yī)療、醫(yī)學(xué)教育有很深影響，造成大量醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)“只見(jiàn)病不見(jiàn)人，只懂病不懂人，只治病不治人”[9],忽視人文關(guān)懷、忽視醫(yī)患溝通技巧。

三、嵌入式臨床技能培訓(xùn)模式的構(gòu)建

目前，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，尚無(wú)學(xué)者將嵌入式教學(xué)模式用于臨床技能培訓(xùn)中。本文在對(duì)醫(yī)學(xué)生技能培訓(xùn)現(xiàn)狀深刻思考和分析后，結(jié)合目前的教學(xué)狀況構(gòu)建了嵌入式臨床技能培訓(xùn)模式。該模式基本理念是以提高崗位勝任力為最終目標(biāo)，以人為本進(jìn)行臨床實(shí)踐教育，師生互動(dòng)，教考協(xié)同，將培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)理念、培訓(xùn)規(guī)范嵌入到傳統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)實(shí)踐教學(xué)中，使臨床技能培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)生崗位勝任力有機(jī)的結(jié)合，具體內(nèi)容如下：

(一)時(shí)間嵌入

1.增加實(shí)習(xí)生自主練習(xí)時(shí)間。在臨床技能模擬訓(xùn)練中心開(kāi)設(shè)公共開(kāi)放間，全院實(shí)習(xí)生可以網(wǎng)上預(yù)約自主練習(xí)時(shí)間。公共開(kāi)放間不僅擺放有臨床技能操作所需的模型、用具，還有教學(xué)視頻循環(huán)播放。學(xué)生可以根據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展練習(xí)，這樣既調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主體性和能動(dòng)性，又鍛煉他們的自主學(xué)習(xí)能力。

2.增加重點(diǎn)、難點(diǎn)練習(xí)時(shí)間。針對(duì)臨床帶教老師、醫(yī)院管理部門(mén)如醫(yī)院感染控制科反饋的實(shí)習(xí)生臨床技能掌握情況，教務(wù)部集中組織全體實(shí)習(xí)生針對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)強(qiáng)化培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。實(shí)習(xí)生考核合格方可繼續(xù)實(shí)習(xí)。

(二)理念嵌入

1.以疾病為導(dǎo)向，由單純的技能操作培訓(xùn)轉(zhuǎn)變?yōu)橐詥?wèn)題為中心、以疾病為中心的臨床技能培訓(xùn)模式。將實(shí)際病例嵌入臨床技能培訓(xùn)中，讓學(xué)生根據(jù)病情制定治療方案并進(jìn)行技能操作。

2.以團(tuán)隊(duì)協(xié)助為導(dǎo)向。成功的醫(yī)療，不僅需要醫(yī)護(hù)人員具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，還需要有良好的團(tuán)隊(duì)合作素養(yǎng)。為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的合作精神，激發(fā)他們的挑戰(zhàn)意識(shí)，我們?cè)诓糠峙嘤?xùn)課程中，采取學(xué)生小組合作的方式，對(duì)模擬患者進(jìn)行救治。

(三)內(nèi)容嵌入

1.在臨床技能培訓(xùn)中增加人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通的課程內(nèi)容，要求醫(yī)學(xué)生在技能操作過(guò)程中，對(duì)待每一個(gè)模型、教具如同對(duì)待真實(shí)病人一樣，設(shè)身處地站在患者的角度考慮問(wèn)題，換位思考，并且關(guān)心“病人”，從而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷習(xí)慣，充分體現(xiàn)醫(yī)乃仁術(shù)的基本原則。

2.創(chuàng)建醫(yī)患溝通案例庫(kù)，由臨床技能模擬訓(xùn)練中心收集有代表性、容易產(chǎn)生矛盾的醫(yī)患溝通案例建立成病例庫(kù)，為臨床技能培訓(xùn)提供大量有效的案例素材及考題，以提高學(xué)生對(duì)實(shí)際案例的溝通和應(yīng)變能力。

(四)規(guī)范嵌入

1.規(guī)范臨床技能考核制度。采用臨床技能多站式考試(OSCE)方式，獨(dú)立設(shè)置醫(yī)患溝通考站，并在所有技能考站中增加人文關(guān)懷及醫(yī)患溝通技能的得分比重，用考核引領(lǐng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)。

2.規(guī)范培訓(xùn)及考核方案。在每次培訓(xùn)及考核結(jié)束，開(kāi)展教與學(xué)的互評(píng)問(wèn)卷調(diào)查，了解培訓(xùn)及考核的成效和不足，不斷優(yōu)化和規(guī)范培訓(xùn)及考核方案，提高臨床技能培訓(xùn)質(zhì)量。

四、嵌入式臨床技能培訓(xùn)模式的應(yīng)用效果檢驗(yàn)

本文提出的以提高崗位勝任力為最終目標(biāo)，以人為本進(jìn)行臨床實(shí)踐教育，師生互動(dòng)，教考協(xié)同的嵌入式臨床技能培訓(xùn)模式在學(xué)院2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生中進(jìn)行了實(shí)踐檢驗(yàn)，培訓(xùn)成效顯著。

1.該培訓(xùn)模式提升了受訓(xùn)學(xué)生對(duì)臨床技能的掌握水平。通過(guò)對(duì)未實(shí)施該培訓(xùn)模式的2014級(jí)65名學(xué)生與實(shí)行了該培訓(xùn)模式的2015級(jí)98名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生的中期臨床技能考核評(píng)分及掌握度進(jìn)行比較表明，嵌入式臨床技能培訓(xùn)模式提升了受訓(xùn)學(xué)生對(duì)臨床技能的掌握水平。各項(xiàng)技能考核成績(jī)對(duì)比如表1所示：

表1 2014、2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生的中期臨床技能考核成績(jī)對(duì)比(x±s，P<0.05)

各項(xiàng)技能的掌握度如表2、圖1所示：

表2 2014、2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生的中期臨床技能考核掌握度對(duì)比

圖1 2014、2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生的中期臨床技能考核掌握度對(duì)比

2015級(jí)實(shí)習(xí)生人文關(guān)懷及醫(yī)患溝通、操作準(zhǔn)確度、操作熟練度、合作能力得分較2014級(jí)有所提高，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)菌原則得分的比較雖然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是從掌握度上看，2015級(jí)實(shí)習(xí)生掌握度為62.35%，2014級(jí)實(shí)習(xí)生掌握度為55.38%。2015級(jí)實(shí)習(xí)生無(wú)菌原則掌握度較2014級(jí)高出6.96%，有輕度優(yōu)勢(shì)。

2.受訓(xùn)學(xué)生滿意度高。采用問(wèn)卷調(diào)查法對(duì)2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)模式滿意度調(diào)查。結(jié)果顯示，2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生對(duì)嵌入式臨床技能培訓(xùn)模式80%以上持滿意態(tài)度，對(duì)該培訓(xùn)模式給予了積極評(píng)價(jià)，認(rèn)為該培訓(xùn)方式有利于他們臨床技能水平的提高(見(jiàn)表3)。

表3 實(shí)驗(yàn)組對(duì)嵌入式臨床技能培訓(xùn)模式的評(píng)價(jià)(%)

五、結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)模式通常為全體學(xué)生到臨床技能模擬訓(xùn)練中心集體培訓(xùn)，這種統(tǒng)一反復(fù)的培訓(xùn)不但耗費(fèi)大量的人力物力，而且效率低下。本研究提出的嵌入式臨床技能培訓(xùn)模式，通過(guò)個(gè)性化地增加臨床技能培訓(xùn)時(shí)間，嵌入臨床病例強(qiáng)化訓(xùn)練學(xué)生臨床思維，在培訓(xùn)及考核中增加人文關(guān)懷及醫(yī)患溝通內(nèi)容以及通過(guò)教考協(xié)同，師生互動(dòng)等方式，克服了現(xiàn)有臨床技能培訓(xùn)模式的弊端，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)資源的優(yōu)化。嵌入式臨床技能培訓(xùn)因其可夯實(shí)醫(yī)學(xué)生臨床技能理論基礎(chǔ)、提高臨床操作的應(yīng)用能力，更適合醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的思維發(fā)展，可能成為今后臨床技能培訓(xùn)的發(fā)展方向。我們將在總結(jié)現(xiàn)有培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大培訓(xùn)模式的運(yùn)用范圍，以期更好地提升醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力。