張濤，黃濤

上海市寶山區(qū)吳淞中心醫(yī)院1檢驗(yàn)科，2血庫，上海 200940

肝癌屬于發(fā)病率較高的惡性腫瘤，因早期診斷率較低，導(dǎo)致病死率高、預(yù)后差[1]。目前，除原位肝移植外，根治性肝癌切除術(shù)是臨床肝癌的主要治療手段，但肝臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血供豐富，術(shù)中可能出現(xiàn)大量失血，需輸注血液以保障患者安全[2-3]。目前，臨床輸血方式包括異體輸血和自體輸血兩種，但研究顯示，常規(guī)異體輸血不僅會增加手術(shù)風(fēng)險，還會給患者帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響其生命健康[4]。自體血回輸是將患者本身預(yù)存的血液或術(shù)中的失血回輸給患者，臨床常包括稀釋式自體回輸、儲存式自體回輸、回收式自體回收3種方式[5]。報道顯示，自體血回輸能夠減少異體輸血引起的過敏和排除反應(yīng)，降低機(jī)體免疫抑制作用[6]。本研究為進(jìn)一步比較儲存式自體血回輸與異體輸血的安全性，并探討其對機(jī)體免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2019年1月在上海市第一人民醫(yī)院寶山分院（現(xiàn)更名為上海市寶山區(qū)吳淞中心醫(yī)院）接受根治性切除術(shù)的肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，經(jīng)組織病理學(xué)活檢確診為肝癌；符合肝癌根治術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)，且術(shù)中出血量大，需輸注血液；術(shù)前均無貧血狀態(tài)；肝功能Child-Pugh分級為A級和B級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腎功能不全；接受局部肝臟表面剜除術(shù)，出血量較少者；合并凝血功能異常或血液系統(tǒng)疾病；臨床資料不全。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入90例肝癌根治性切除術(shù)患者，根據(jù)術(shù)中輸血方式分為觀察組（n=48）和對照組（n=42），觀察組患者接受儲存式自體血回輸，對照組患者接受異體輸血。觀察組中男26例，女 22例；年齡（51.28±6.05）歲；腫瘤直徑（4.72±0.58）cm，術(shù)中輸血量（880.15±91.20）ml，術(shù)中出血量（962.08±115.37）ml，手術(shù)時間（188.94±37.62）min。對照組中男23例，女19例；年齡（52.03±5.76）歲；腫瘤直徑（4.65±0.54）cm，術(shù)中輸血量（875.40±90.55）ml，術(shù)中出血量（957.25±112.80）ml，手術(shù)時間（190.11±38.41）min。兩組患者性別、年齡和術(shù)中輸血量等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者肝癌根治性切除術(shù)術(shù)中采取儲存式自體血回輸?shù)姆绞捷斞g(shù)前評估患者的身體狀況及用血量確定采血方案，分多次采血，每次采血量為200～400 ml。采血前1 h，根據(jù)當(dāng)次采血量的3倍補(bǔ)充平衡鹽，采集后用CPDA-1血袋4℃保存，采血間隔至少72 h，截止采血時間為術(shù)前3 d?；颊邚牟裳_始至術(shù)后3～4周，需補(bǔ)充鐵劑。手術(shù)當(dāng)日取出自體血37℃水浴回溫，手術(shù)結(jié)束前回輸給患者，回輸時注意按時間順序，先輸注后采集的血液，后輸注最先采集的血液。對照組患者肝癌根治性切除術(shù)術(shù)中依據(jù)出血量采取異體輸血。

1.3 觀察指標(biāo)和評估標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前、術(shù)后2、24 h，采集兩組患者靜脈血5 ml，檢測兩組患者血常規(guī)[血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血細(xì)胞容積比（hematocrit，HCT）和血小板（blood platelet，PLT）]及凝血功能指標(biāo)[纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activited partial thomboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）]。②術(shù)前及術(shù)后24、72 h，采集兩組患者靜脈血5 ml，檢測兩組患者免疫功能指標(biāo)，包括CD4+、CD8+及自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞比例，并計算CD4+/CD8+。③比較兩組患者住院期間術(shù)后感染發(fā)生情況，同時采用電話隨訪形式對患者術(shù)后12個月腫瘤復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計，隨訪截止時間為2020年1月，無失訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)及凝血功能指標(biāo)比較

不同時間點(diǎn)，兩組患者血常規(guī)指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2、24 h，兩組患者Hb、HCT、PLT和FIB水平均低于本組術(shù)前；術(shù)后2 h，兩組患者PT、APTT和TT均長于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)前后血常規(guī)及凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后血常規(guī)及凝血功能指標(biāo)比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

指標(biāo)Hb（g/L）HCT（%）PLT（×109/L）FIB（g/L）PT（s）APTT（s）TT（s）術(shù)前術(shù)后2 h術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后2 h術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后2 h術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后2 h術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后2 h術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后2 h術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后2 h術(shù)后24 h 104.15±23.14 94.21±17.45*96.38±19.41*45.26±6.79 30.11±5.36*36.24±4.89*221.36±30.12 145.06±22.57*177.14±25.10*3.52±0.85 2.36±0.51*2.98±0.62*12.16±2.47 17.85±2.63*12.70±1.95 35.74±10.12 40.76±15.34*35.50±9.42 15.49±2.51 16.63±2.44*15.22±2.10 105.08±22.76 92.67±18.05*96.13±19.22*45.31±6.50 29.18±5.47*35.43±4.29*220.65±31.64 146.28±23.09*176.82±26.43*3.57±0.77 2.24±0.49*2.94±0.75*12.30±2.52 17.96±2.73*13.16±2.08 35.62±11.53 42.01±16.04*35.98±9.75 15.58±2.40 16.62±2.35*15.35±2.26時間 觀察組（n=48） 對照組（n=42）

2.2 免疫功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者CD4+、CD8+、NK細(xì)胞水平和CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24、72 h，CD4+、NK細(xì)胞水平和CD4+/CD8+均低于本組術(shù)前，且觀察組患者CD4+、NK細(xì)胞水平和CD4+/CD8+均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)后24、72 h，兩組患者CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05，b與同一時間點(diǎn)對照組比較，P＜0.05

指標(biāo)CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+NK（%）術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后72 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后72 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后72 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后72 h 45.62±4.38 38.96±4.05a b 41.03±3.54a b 25.79±3.12 25.16±2.84 25.08±2.77 1.77±0.23 1.55±0.18a b 1.64±0.20a b 12.35±1.67 10.35±1.52a b 10.45±1.78a b 45.50±4.71 36.08±3.95a 37.61±3.77a 25.60±3.29 25.05±2.76 25.42±2.58a 1.78±0.25 1.44±0.17a 1.48±0.19a 12.26±1.53 7.64±1.60a 9.23±1.65a時間 觀察組（n=48） 對照組（n=42）

2.3 術(shù)后感染情況及肝癌復(fù)發(fā)情況比較

術(shù)后，觀察組發(fā)生切口感染2例，感染發(fā)生率為4.17%（2/42）；對照組發(fā)生切口感染3例、呼吸道感染1例、泌尿系統(tǒng)感染1例，感染發(fā)生率為11.90%（5/42），兩組患者感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.171）。隨訪12個月，觀察組患者腫瘤復(fù)發(fā)率為4.17%（2/48），與對照組患者的2.38%（1/42）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.638）。

3 討論

因肝臟血供豐富、生理解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，針對肝部腫瘤的根治性手術(shù)難度較大、耗時長，術(shù)中不可避免會大量失血，為確保手術(shù)順利進(jìn)行，需采取輸血措施[7]。目前，臨床主要采取異體輸血的方式輸血，但可能存在血庫供應(yīng)無法滿足臨床需求，或增加血液疾病如艾滋病、梅毒、病毒性肝炎的感染風(fēng)險及輸血過程誘發(fā)的過敏、發(fā)熱等不良反應(yīng)，影響患者的預(yù)后，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)[8-9]。因此，自體輸血技術(shù)逐漸在臨床發(fā)展，不僅可緩解血源緊張，還能降低輸血對機(jī)體免疫功能的影響，減少腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險[10]。臨床常用的自體血回輸方法包括儲存式自體輸血、稀釋式自體輸血和回收式自體輸血，其中回收式自體輸血包括洗滌式和濾過式兩種。臨床研究顯示，洗滌式自體血回輸需經(jīng)過濾過、清洗、離心等程序，導(dǎo)致大量血漿蛋白、血小板及凝血因子丟失，需要進(jìn)行抗凝處理，且每回輸5 U的細(xì)胞需加輸1 U的血小板；隨訪濾過式自體血回輸能保留部分血小板及凝血因子功能，但不能有效濾除抗凝劑、游離血紅蛋白、D-二聚體等物質(zhì)；此外，回收的血液中存在有增殖能力的腫瘤細(xì)胞，單純的洗滌或過濾不能完全清除，存在腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[11]。稀釋式自體血回輸?shù)倪m應(yīng)證存在一定的限制，不適用于凝血功能異常或嚴(yán)重貧血的患者[12]。本研究采用的儲存式自體血回輸能減少回收式自體血回輸導(dǎo)致的腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，適用范圍較廣，多用于臨床腫瘤根治性手術(shù)中[13]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后2 h的Hb、HCT、PLT及FIB水平降低，PT、APTT及TT延長，術(shù)后24 h，兩組患者的上述指標(biāo)均有所恢復(fù)；且不同時間點(diǎn)兩組患者血常規(guī)和凝血功能指標(biāo)水平均沒有明顯差異。表明儲存式自體血回輸與異體輸血對患者的凝血功能影響較小，安全可靠。既往臨床研究顯示，自體血回輸量較大時可能會引起凝血功能異常，因此，應(yīng)控制術(shù)前血液采集量，以降低輸血對凝血功能的影響[14-15]。本研究分析術(shù)前，術(shù)后24、72 h外周血中免疫細(xì)胞水平發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后24、72 h的CD4+、NK細(xì)胞水平及CD4+/CD8+均高于本組術(shù)前，表明自體血回輸能降低手術(shù)應(yīng)激和輸血造成的機(jī)體免疫抑制作用。機(jī)體免疫途徑包括體液免疫和細(xì)胞免疫，其中CD4+、CD8+等淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞均可在細(xì)胞免疫中發(fā)揮重要作用，CD4+、NK細(xì)胞水平和CD4+/CD8+降低，表明機(jī)體免疫功能下降[16-17]。術(shù)后24 h，兩組患者CD4+、NK細(xì)胞水平和CD4+/CD8+下降可能與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)，而術(shù)后72 h手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體的影響逐漸下降，因此，上述指標(biāo)有所上升。此外，觀察組患者術(shù)后24、72 h的CD4+、NK細(xì)胞水平及CD4+/CD8+均高于對照組，可能的是因?yàn)樽泽w血回輸?shù)氖腔颊咦陨淼难?，對機(jī)體無排斥且白細(xì)胞碎片較少，產(chǎn)生的免疫抑制較小[18-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后感染率及肝癌復(fù)發(fā)率無明顯差異，說明儲存式自體血回輸安全有效，對腫瘤復(fù)發(fā)無影響。這與張穎等[21]的研究結(jié)果一致，其結(jié)果顯示，儲存式自體血回輸對腫瘤患者是安全有效的，不會增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。但目前腫瘤患者自身輸血仍然有爭議，主要在于自身采集血液中是否含有腫瘤細(xì)胞，回輸可能會造成腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，患者自身血液采集過程中的耐受等。本研究也還未對遠(yuǎn)期腫瘤患者復(fù)發(fā)率等數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計，仍需進(jìn)一步追蹤研究。綜上所述，肝癌根治性切除術(shù)患者術(shù)中采取儲存式自體回血，可減少對機(jī)體的免疫功能的抑制作用，且對凝血功能及腫瘤復(fù)發(fā)無明顯影響。