田婷，楊敏利，吳安琪

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院外科手術(shù)室，西安 710034

乳腺癌是發(fā)生于乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，是嚴(yán)重威脅中國女性身心健康及生命的常見惡性腫瘤[1]。乳房腫塊是乳腺癌的早期表現(xiàn)之一，隨著腫瘤的增長，患者逐漸出現(xiàn)乳房局部隆起、乳房疼痛、乳頭血性溢液及乳房皮膚改變等癥狀，并在肺、肝、腎等器官內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，若未及時干預(yù)，可危及生命[2]。乳腺癌的治療方法以手術(shù)為主，并輔以放療、化療、生物治療、內(nèi)分泌治療等綜合治療手段[3]。目前，保乳手術(shù)和改良根治術(shù)是乳腺癌的常用術(shù)式，其臨床療效已得到廣泛認(rèn)可。但對于術(shù)后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期生存情況等的影響仍存在爭議，同時，改良根治術(shù)造成的乳房缺失可能在一定程度上降低患者的生存質(zhì)量，這亦成為關(guān)注的焦點。本研究就保乳手術(shù)與改良根治術(shù)對育齡期乳腺癌患者臨床療效、復(fù)發(fā)情況及遠(yuǎn)期生存情況的影響進(jìn)行分析，旨在為臨床治療提供思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2017年1月于空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院接受治療的育齡期乳腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理活檢確診為乳腺癌，滿足手術(shù)指征且手術(shù)順利；②年齡為22～39歲；③非原發(fā)性乳腺癌；④臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的組織和器質(zhì)性疾病；②生存時間＜6個月；③存在精神類疾患；④腫瘤直徑＞3 cm且有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入59例育齡期乳腺癌患者，按照治療方法的不同將其分為觀察組（n=28）和對照組（n=31）。兩組患者的年齡、病理分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 方法

觀察組患者接受保乳手術(shù)，根據(jù)腫瘤大小、腫瘤位置做放射狀、橫行或弧形切口，局部擴大2 cm以上切除原發(fā)病灶，保留腫瘤上方組織，盡量保持乳頭及乳房整體美觀。通過縫線分別標(biāo)記腫瘤切緣內(nèi)、外、上、下及基底5個方位，并進(jìn)行病理檢查，以保證切緣陰性，無惡性腫瘤組織殘留。若切緣為陽性，則擴大切除面積，繼續(xù)送檢，直至切緣結(jié)果為陰性；若切緣為陰性，則縫合切口，不縫合兩側(cè)殘端乳腺腺體，以保證乳房正常外型，止血后進(jìn)行皮內(nèi)縫合。另外，對同側(cè)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，并保護好胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)。術(shù)閉于切口放置一根引流管，行負(fù)壓吸引，切口局部加壓包扎。術(shù)后1周行常規(guī)放療，每周5次，持續(xù)5周[4]。

對照組患者接受改良根治術(shù)，根據(jù)患者的乳房形態(tài)及腫瘤位置、腫瘤大小，于腫瘤外3 cm處做一橫向或縱向梭形切口，將乳頭在內(nèi)的腫瘤以及腫瘤病灶3 cm內(nèi)乳房組織切除，對全乳房、胸大肌淋巴結(jié)、胸小肌淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，保留胸大肌和胸小肌。沖洗創(chuàng)面并進(jìn)行浸泡，吸盡創(chuàng)面浸泡液后于腋下及胸壁放置引流管，間斷縫合皮膚，局部加壓包扎并行負(fù)壓引流，管路引流時間為3天。術(shù)后1周開始進(jìn)行化療，方案為環(huán)磷酰胺500 mg/m2+甲氨蝶呤50 mg/m2+氟尿嘧啶500 mg/m2。用法：術(shù)后第1天及第8天進(jìn)行靜脈注射；4周為1個療程，共持續(xù)化療6個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[5]評價兩組患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，該量表包括社會功能、情緒功能、角色功能和軀體功能4項，每項25分，各項的原始得分需經(jīng)線性公式轉(zhuǎn)換成0～100分的標(biāo)準(zhǔn)化評分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并比較兩組患者術(shù)后1年內(nèi)、2年內(nèi)的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況及2年內(nèi)生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存情況的比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量的比較

術(shù)后2年，觀察組患者EORTC QLQ-C30中社會功能、情緒功能、角色功能和軀體功能的評分均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表 2）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年、 2年復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率的比較

觀察組出現(xiàn)皮下積液1例；對照組出現(xiàn)皮下積液4例，皮瓣壞死2例，上肢水腫1例。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%（1/28），低于對照組患者的 22.58%（7/31），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.536，P＜0.05）。兩組患者術(shù)后1年、2年的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表2 兩組患者EORTC QLQ-C30評分的比較（±s）

表2 兩組患者EORTC QLQ-C30評分的比較（±s）

組別觀察組（n=28）對照組（n=31）t值P值85.31±18.13 63.54±17.25 4.334 0.001 75.85±8.43 60.15±7.67 7.491 0.001 86.59±6.83 74.14±5.34 7.840 0.001 79.17±8.65 61.71±9.19 7.493 0.001社會功能 情緒功能 角色功能 軀體功能

表3 兩組患者術(shù)后 1年、 2年的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況[ n（%）]

2.3 術(shù)后2年總生存情況的比較

術(shù)后2年，觀察組患者的總生存率為89.29%（25/28），對照組患者的總生存率為87.10%（27/31）。Kaplan-Meier生存曲線顯示，觀察組患者的平均生存時間為（37.68±2.31）個月，對照組患者的平均生存時間為（38.39±3.49）個月，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.911，P＞0.05）。（圖1）

圖1 觀察組（ n=28）和對照組（ n=31）育齡期乳腺癌患者的總生存曲線

3 討論

乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。李賀等[6]研究發(fā)現(xiàn)，每年新增乳腺癌患者高達(dá)120萬例，其中，病死患者達(dá)50萬例。近年來，乳腺癌手術(shù)方式的選擇成為臨床關(guān)注的重點。

早期乳腺癌根治術(shù)多采取全乳切除治療，主要是為了避免腫瘤組織殘留引起復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[7]。乳腺癌改良根治術(shù)主要是通過手術(shù)將患者的腫瘤病灶、鎖骨上淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)等切除，并根據(jù)患者的病灶位置及范圍有選擇性地保留部分胸大肌和胸小肌，以減少手術(shù)區(qū)域內(nèi)皮下積液等并發(fā)癥的發(fā)生[8]，與傳統(tǒng)全乳切除術(shù)相比，可保持患者自身胸廓的形狀，保留上肢運動功能，進(jìn)而提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。韓櫻松等[9]認(rèn)為符合手術(shù)指征的乳腺癌患者接受改良根治術(shù)治療的效果良好，可作為目前乳腺癌臨床治療的主要手段。但大范圍的乳房切除及淋巴結(jié)清掃可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，例如，手術(shù)切口較長及皮下廣泛游離可導(dǎo)致術(shù)后皮下積液的發(fā)生；上肢淋巴回流循環(huán)障礙可引起上肢腫脹[10]。同時，育齡期患者往往處于生理活動豐富的階段，對身體各方面的關(guān)注度較高。因此，對育齡期患者的治療要求已不僅僅局限于腫瘤病灶的切除，如何能夠最大限度地保留女性自信象征的乳房的同時切除腫瘤、控制其轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)成為了乳腺外科領(lǐng)域的焦點[11]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，保乳手術(shù)在育齡期乳腺癌患者中的價值得到肯定。目前，保乳術(shù)的手術(shù)指征包括以下幾點：①腫瘤生物學(xué)行為低度惡性；②腫瘤最大直徑在3 cm以內(nèi)；③鉬靶X線提示乳房無廣泛沙粒樣鈣化；④腫瘤距乳暈≥2 cm；⑤局部晚期癌經(jīng)治療降至Ⅰ、Ⅱ期；⑥單發(fā)腫瘤，且無皮膚和胸壁受累征象[12-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2年，觀察組患者EORTC QLQ-C30中的各項評分均明顯高于對照組患者（P＜0.01），證實保乳術(shù)可明顯提高育齡期乳腺癌患者的生存質(zhì)量。目前，關(guān)于保乳手術(shù)的研究和分析較多。王展海和邢海軍[14]的研究發(fā)現(xiàn)，改良根治術(shù)和保乳術(shù)對育齡期乳腺癌患者近兩年的復(fù)發(fā)率并無太大影響，但行保乳術(shù)患者的生活質(zhì)量優(yōu)于行改良根治術(shù)的患者，認(rèn)為臨床治療時可按照患者病情，優(yōu)先選擇保乳術(shù)，以確?；颊叩纳钯|(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1年、2年的復(fù)發(fā)率，轉(zhuǎn)移率及2年生存情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示無論是保乳術(shù)還是改良根治術(shù)，均能滿足臨床對控制乳腺癌患者復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的要求。而觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組患者低（P＜0.05），說明與改良根治術(shù)相比，進(jìn)一步證實了保乳術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷。綜上所述，育齡期乳腺癌患者接受保乳手術(shù)和改良根治手術(shù)均可取得較理想的效果，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率相當(dāng)。與改良根治術(shù)相比，保乳術(shù)在提高育齡期乳腺癌患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量方面的優(yōu)勢顯著，臨床可根據(jù)患者個人情況，優(yōu)先建議選擇保乳手術(shù)治療方案。