李平，尹義興，譚要鵬，劉超穎，孫毅

河南科技大學附屬許昌市中心醫(yī)院普外科，河南 許昌 461000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)其發(fā)病率和病死率均逐年增加[1]。臨床中手術(shù)治療是乳腺癌的常見治療方法，基于乳腺癌改良根治術(shù)的綜合治療在臨床上獲得了廣泛應(yīng)用[2]。然而，乳腺癌改良根治術(shù)要求對患者進行乳房切除，對患者的身心健康及日常生活和社會交往均造成許多不利影響[3]。因此，如何在根治腫瘤的前提下保證患者乳房形態(tài)完美是目前研究的重點。研究表明，乳腺癌改良根治術(shù)后立即進行背闊肌皮瓣乳房重建具有醫(yī)療費用少、術(shù)后乳房外觀好及對患者身心健康影響小的優(yōu)點。研究表明，只要患者具有乳腺癌根治術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)后乳房不對稱且有一定的乳房重建需求，就可以進行乳房重建，其安全性較好。本研究探討了乳房重建在乳腺癌改良根治術(shù)患者中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年3月河南科技大學附屬許昌市中心醫(yī)院收治的乳腺癌患者。納入標準：①符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》[4]中乳腺癌的診斷標準；②經(jīng)病理學檢查確診為原發(fā)性乳腺癌；③接受乳腺癌改良根治術(shù)；④TNM分期為Ⅰ～ⅢA期；⑤年齡為19～60歲；⑥術(shù)后接受輔助化療。排除標準：①合并其他部位原發(fā)性惡性腫瘤；②合并精神疾病、阿爾茨海默??；③發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；④乳腺癌既往手術(shù)后復發(fā)。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入162例乳腺癌患者。根據(jù)術(shù)后是否采取即刻背闊肌皮瓣乳房重建將患者分為重建組（n=46，實施重建手術(shù)）和對照組（n=116，未實施重建手術(shù)）。兩組患者的年齡、體重指數(shù)、腫瘤部位、病灶最大徑、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、雌激素受體和孕激素受體表達情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均接受乳腺癌改良根治術(shù)。重建組患者術(shù)后采取即刻背闊肌皮瓣乳房重建，術(shù)后患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上，切取患者背部肌皮瓣，以健側(cè)乳房大小作為參考選擇相應(yīng)的切取范圍。切除后，將肌皮瓣通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至患者的前胸區(qū)后進行切口止血，將引流管留在原處并正確縫合?；颊呷“肱P位，將肌皮瓣成形，縫合并固定在胸壁上。重建下胸部的褶皺，并在受影響的腋窩中留一個引流管，然后進行術(shù)后整理縫合。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的術(shù)后情況（術(shù)后引流時間、術(shù)后開始行輔助化療時間）、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)前和術(shù)后6個月的生活質(zhì)量和自我效能。采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）[5]評價患者的生活質(zhì)量，該問卷主要包括生理職能、生理功能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度，每個維度總分為100分，評分越高表明患者的生活質(zhì)量越好。采用健康促進策略量表（strategies used by people to promote health，SUPPH）[6]評價患者的自我效能，該量表主要包括積極態(tài)度、減輕壓力、做出決策3個維度，3個維度總分為140分，其中積極態(tài)度維度總分為70分，減輕壓力維度總分為50分，做出決策維度總分為20分，評分越高表明患者的自我效能越強。

表1 兩組患者的臨床特征

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況的比較

重建組患者的術(shù)后引流時間為（7.6±1.5）d，與對照組的（8.0±1.8）d比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；重建組患者術(shù)后開始行輔助化療時間為（9.2±2.1）d，與對照組的（9.0±2.4）d比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

重建組和對照組患者皮下積液、切口壞死、上肢水腫的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

2.3 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者GQOLI-74各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后6個月，重建組患者的生理職能、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術(shù)后6個月，重建組和對照組患者的生理功能和軀體疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表2 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

表3 手術(shù)前后兩組患者GQOLI-74評分的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者GQOLI-74評分的比較（±s）

注：*與對照組術(shù)后6個月比較，P＜0.01

維度生理職能生理功能軀體疼痛總體健康活力社會功能情感職能精神健康術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月59.8±8.1 62.9±8.4*65.2±7.5 51.3±8.0 72.3±6.6 59.1±7.4 67.5±8.0 56.8±8.4*65.3±7.5 55.0±6.8*75.2±7.8 69.1±10.3*78.1±6.6 72.3±7.8*59.4±7.2 64.1±8.0*60.6±7.4 55.8±8.1 67.4±8.3 49.6±7.7 70.8±7.5 56.8±8.2 69.2±7.3 50.4±7.7 64.0±6.8 51.3±7.3 73.8±6.6 64.2±8.9 79.5±7.3 66.1±8.6 61.8±7.0 55.9±9.3時間 重建組（n=46） 對照組（n=116）

2.4 自我效能的比較

術(shù)前，兩組患者SUPPH量表中積極態(tài)度、減輕壓力、做出決策評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，重建組患者SUPPH量表中積極態(tài)度、減輕壓力、做出決策評分及總分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者SUPPH量表評分的比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者SUPPH量表評分的比較（±s）

注：*與對照組術(shù)后6個月比較，P＜0.01

維度積極態(tài)度減輕壓力做出決策總分術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月48.1±8.4 58.9±11.7*39.2±7.3 34.8±6.5*13.9±3.7 12.0±4.4*101.2±13.9 105.7±18.3*50.8±9.0 46.2±10.3 40.8±7.0 28.1±8.5 13.3±3.2 8.5±3.0 104.9±12.8 82.8±10.7時間 重建組（n=46） 對照組（n=116）

3 討論

乳腺癌是中國女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年增加且趨于年輕化[7]。乳腺癌的傳統(tǒng)治療方法是手術(shù)切除，但該方法未考慮患者的心理和精神需求，患者滿意度較差。因此，近年來乳房重建已成為臨床中乳腺癌治療的重點。目前乳房重建使用的組織和方法很多，主要可分為假體乳房重建和自體組織乳房重建。研究表明，自體組織乳房重建可以根據(jù)患者的乳房形狀進行塑造，重建乳房的外觀更好，且下垂感良好，術(shù)后效果持久[8-10]。研究表明，自體組織乳房重建術(shù)可以有效糾正乳腺癌改良根治術(shù)后引起的前腋窩壁缺損、鎖骨下凹陷以及放置假體引發(fā)的感染[11-12]。背闊肌皮瓣通常可用于乳腺癌的臨床治療，可以提供較大的修復面積，更適合重建過程[13]。采用背闊肌皮瓣重建乳房時通常將其從底部分離到頂部，然后轉(zhuǎn)移到身體的前部，以覆蓋乳房的缺陷區(qū)域并重塑乳房[14]。本研究結(jié)果顯示，重建組和對照組患者的術(shù)后引流時間、術(shù)后開始行輔助化療時間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明乳腺癌改良根治術(shù)后即刻進行乳房重建不會對患者的臨床指標產(chǎn)生重大影響。分析其原因是背闊肌皮瓣重建術(shù)的創(chuàng)傷小，操作簡單，且在組織去除和轉(zhuǎn)移后對患者的背部功能和外觀影響較小。

自我效能是指人們對完成一項行為所需的行動過程的組織和執(zhí)行能力的信念或判斷[15]。自我效能對患者的影響包括患者的思維方式、行為目標的設(shè)置、在遇到困難時所做的努力以及應(yīng)對挫折的方式等[16-17]。臨床中應(yīng)重視對患者自我效能的評估，并通過積極的護理措施提高患者的自我效能水平[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，重建組患者SUPPH量表中積極態(tài)度、減輕壓力、做出決策評分及總分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6個月，重建組患者的生理職能、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。說明乳腺癌改良根治術(shù)后采取即刻背闊肌皮瓣乳房重建可改善患者的生活質(zhì)量。乳腺癌改良根治術(shù)后即刻采取背闊肌皮瓣重建乳房時，使用背闊肌皮瓣進行轉(zhuǎn)移和重建的路徑較短，方便獲得且易于操作。此外，背闊肌皮瓣受神經(jīng)支配，重建后患者的乳房具有良好的彈性和柔軟性，可使患者獲得滿意的重建效果。因此，在乳房重建之后，可以恢復外觀狀態(tài)。臨床實踐表明，在乳腺癌改良根治術(shù)后乳房重建中，如果患者的胸部缺乏足夠的皮膚和胸大肌，則可以從患者的背部和腹部獲得皮瓣進行乳房重建。帶蒂橫行腹直肌皮瓣是經(jīng)常被用于乳房重建的自體組織，重建后可以使乳房形狀飽滿，但是操作過程更加復雜且對患者的創(chuàng)傷更大，從而導致其應(yīng)用范圍受到明顯限制[19-20]。本研究中，重建組患者接受了術(shù)后即刻背闊肌皮瓣乳房重建，結(jié)果顯示，該乳房重建術(shù)可改善患者的生活質(zhì)量，提高患者的自我效能。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)后采取即刻背闊肌皮瓣乳房重建有利于改善患者的生活質(zhì)量，提高患者的自我效能。