秦 蓓，劉欣欣，管志偉，陳立新，李欽峰，蘇海輝

臨床資料

患兒，男，2歲。主因發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)性丘疹、結(jié)節(jié)1年，無自覺癥狀于2019年4月2日入院?；純?年前無明顯誘因前胸開始出現(xiàn)丘疹，漸發(fā)展為結(jié)節(jié)，大小不等，顏色呈黃紅色，觸之柔軟，無壓痛；隨后面部、四肢、軀干、頭皮也出現(xiàn)同樣丘疹、結(jié)節(jié)；無頭痛、發(fā)熱、嘔吐等不適癥狀。患兒母乳喂養(yǎng)，否認(rèn)家族性遺傳性疾病史，否認(rèn)傳染病接觸史。體格檢查：一般情況良好，全身淋巴結(jié)未觸及增大。各系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。皮膚科檢查：頭皮、面部、軀干、四肢散在黃白色或黃紅色圓形或卵圓形芝麻至黃豆大小半球狀隆起的丘疹或結(jié)節(jié)，境界清楚，中央無破潰、結(jié)痂，周圍皮膚無紅腫，質(zhì)地較硬（圖1）。眼部及口腔黏膜未見異常。實驗室及輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能，血糖，血脂均未見明顯異常。X線胸片及腹部彩超未見明顯異常。眼科檢查未見明顯異常。背部皮損處行皮膚鏡檢查：皮損中央呈橘黃色背景，并伴有表面纖細(xì)紅色邊緣（落日征）（圖2）。背部皮損處反射式共聚焦顯微鏡：表皮大致正常，輕度海綿水腫，真皮淺層可見逐漸增多的圓形、橢圓形中等折光、均質(zhì)細(xì)胞，致密充滿與整個真皮層，形如泡沫狀外觀，部分細(xì)胞融合，形成大量環(huán)狀周邊明亮高折光區(qū)、中央低折光區(qū)結(jié)構(gòu)，形如花環(huán)樣外觀（圖3）。取背部皮損行組織病理檢查：表皮萎縮變薄，真皮可見大量組織細(xì)胞、Touton巨細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞，真皮淺層可見致密泡沫細(xì)胞浸潤。免疫組化染色：CD68（+）、CD163（+）（圖4）。診斷：幼年黃色肉芽腫。治療：由于本例患兒皮膚以外的其他系統(tǒng)尚未累及，故未予特殊治療，隨訪1年，皮損有消退趨勢。

圖1 幼年黃色肉芽腫患者面部、背部皮損

圖2 幼年黃色肉芽腫患者皮損皮膚鏡掃描圖

圖3 幼年黃色肉芽腫患者皮損反射式共聚焦顯微鏡掃描圖

圖4 幼年黃色肉芽腫患者皮損組織病理及免疫組化組織病理

討論

幼年黃色肉芽腫（juvenile xanthogranuloma，JXG）由Adaman于1905年首次報告，是一種常見的非朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。其確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與感染或者物理因素刺激有關(guān)，也可能涉及組織細(xì)胞損傷增殖或是腫瘤反應(yīng)的過程。本病與代謝無關(guān)，患者幾乎均無血脂異常。多在2歲內(nèi)發(fā)病，皮損表現(xiàn)為淡紅色或淡黃色丘疹或結(jié)節(jié)，最常見于頭頸部、軀干上部。早期病變往往顏色偏紅，隆起明顯，隨著病變成熟，脂質(zhì)化越來越多，顏色更偏向黃色扁平狀。病變可累及皮膚以外的組織和器官，稱為系統(tǒng)性幼年性黃色肉芽腫，可發(fā)生于眼、肝、肺、脾、淋巴結(jié)、骨和胃腸道等。眼受累是最常見的皮膚外表現(xiàn)，與皮膚JXG的并發(fā)率為0.3%～0.4%[1]。

除此之外，有文獻(xiàn)報道JXG與1型神經(jīng)纖維瘤?。╪eurofibromatosis type 1，NF1）及幼年粒單核細(xì)胞白血病（juvenile myelomonocytic leukemia，JMML）相關(guān)，JXG見于5%～10%的NF1患者和大約30%的2歲以下NF1患者[2]。在NF1患者中JXG的存在被認(rèn)為是JMML的警告信號，患有NF1并發(fā)有多個JXG病變的患者發(fā)生JMML的風(fēng)險是對照組的20～30倍[3]。因此，在JXG患者的監(jiān)測中，尤其是同時存在NF1的患者，應(yīng)進(jìn)行血細(xì)胞計數(shù)除外JMML可能[4]。

本病組織病理改變呈時間依賴性，早期為單一形態(tài)的組織細(xì)胞浸潤，細(xì)胞有豐富的嗜酸性胞質(zhì)；成熟期組織細(xì)胞的胞質(zhì)發(fā)生脂化形成泡沫樣黃瘤改變，并可見特征性的Touton巨細(xì)胞，也可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞散在浸潤；陳舊期可見成纖維細(xì)胞增生和纖維化。免疫組化染色顯示CD68、ⅩⅢA因子、CD163、聚束蛋白、HLA-DR和CD14表達(dá)陽性，但S-100蛋白、CD1a陰性，Birbeck顆粒缺如。本研究組織病理可見典型Touton巨細(xì)胞，為成熟期特征表現(xiàn)。除此之外，皮膚鏡可幫助早期診斷JXG，從早期到JXG成熟過程中最具特征性的皮膚鏡下表現(xiàn)為“落日”征，即橘黃色中心區(qū)域，周圍包繞由細(xì)支狀線性毛細(xì)血管擴(kuò)張構(gòu)成的粉紅色邊緣；包含較多脂質(zhì)化細(xì)胞的成熟病變則表現(xiàn)為白色和黃色小球[5]。

兒童JXG的臨床鑒別診斷包括LCH、其他黃瘤性病變、肥大細(xì)胞瘤、Spitz痣和皮膚纖維瘤，對于大多數(shù)病例，可根據(jù)組織病理學(xué)特征及免疫組化染色結(jié)果做出診斷。JXG呈自限性，可在3～6年自行消退，皮損消退后有可能會留下萎縮性或色素沉著過度的瘢痕，所以確診本病后觀察隨訪是最佳策略，盡量避免激進(jìn)的侵襲性治療。累及內(nèi)臟無功能障礙者一般以隨訪觀察為主，如出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或血液系統(tǒng)疾病時，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、長春新堿、甲氨蝶呤、沙利度胺等[6]。本例患者除皮膚受累外未見其他器官、系統(tǒng)受累，目前密切隨訪中，隨訪1年已有消退趨勢，部分皮損變薄，未完全消退。

臨床中，當(dāng)遇到不典型的皮損，需要行組織病理檢查來確診，但由于該檢查的有創(chuàng)性及兒童患者的特殊性，不能被廣大患兒及其家屬所接受。已有研究發(fā)現(xiàn)JXG患兒反射式共聚焦顯微鏡（RCM）下顯示泡沫細(xì)胞的陽性率為100%，顯示Touton巨細(xì)胞的陽性率為80%，與組織病理像對比，結(jié)果具有較好的一致性。因此術(shù)前完善RCM檢查可提高組織病理取材定位的準(zhǔn)確性，同時RCM檢查具有無創(chuàng)性、實時性、連續(xù)性及動態(tài)性的特點，有利于疾病的觀察及評估[7]。