李彥釗 周敬斌 張緒新 王木春 任剛 鄧東風(fēng)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變所引起的血管瘤樣擴(kuò)張。研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)成年人顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患病率達(dá)到7.5%，國(guó)外患病率約3.2%[1,2]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要風(fēng)險(xiǎn)為破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血具有高死亡率和致殘率，治療方法主要有介入彈簧圈栓塞和開(kāi)顱夾閉[3]。隨著技術(shù)進(jìn)步和材料科學(xué)的發(fā)展，目前經(jīng)股動(dòng)脈途徑血管內(nèi)介入微彈簧圈栓塞技術(shù)已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法之一，但遇到復(fù)雜Ⅲ型主動(dòng)脈弓患者，導(dǎo)引導(dǎo)管難以到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，血管內(nèi)介入手術(shù)難以完成[4]。本文回顧性分析大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科自2018 年5 月至2020 年3 月成功行經(jīng)頸總動(dòng)脈穿刺動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的6 例復(fù)雜Ⅲ型主動(dòng)脈弓患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：6 例患者中，男性4 例，女性2 例；年齡范圍43～68 歲，平均年齡55.8 歲；首發(fā)癥狀：劇烈頭痛伴惡心嘔吐2 例，頭暈4 例。

2.影像學(xué)檢查：所有患者術(shù)前均行DSA 檢查，以單彎、獵人頭或西蒙管均無(wú)法到達(dá)頸總動(dòng)脈，以獵人頭或西蒙管在右頭臂干及左頸總動(dòng)脈開(kāi)口處造影，患者頸動(dòng)脈無(wú)斑塊及狹窄，動(dòng)脈瘤均為單發(fā)。其中頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤2 例，眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤2例，后交通段1 例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1 例；其中1 例為寬頸動(dòng)脈瘤。

3.手術(shù)方法：患者均行改良Seldinger 法經(jīng)頸總動(dòng)脈穿刺介入彈簧圈栓塞治療。穿刺體位：全麻滿意后患者取平臥位，頭偏向左側(cè)(或右側(cè)）70°，充分暴露右頸部（或左頸部），固定頭部，便于穿刺。穿刺點(diǎn)：于頸動(dòng)脈三角區(qū)下部、胸鎖乳突肌前緣處觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺點(diǎn)一般相當(dāng)于甲狀軟骨下緣平面1～2 cm 處，穿刺針針尖向頭側(cè)，與皮膚呈30°～45°左右角度刺入，刺中動(dòng)脈時(shí)，可見(jiàn)穿刺針隨動(dòng)脈搏動(dòng)而跳動(dòng)。余同股動(dòng)脈穿刺，導(dǎo)管鞘一般放入總長(zhǎng)度的1/2，并用貼膜固定，防止其脫出。治療結(jié)束后選擇血管封合器TERUMO（Terumo Medical Corporation，美國(guó)）封合血管后按壓20 min，按壓力度適中，以觸及動(dòng)脈搏動(dòng)為宜，按壓結(jié)束后以敷料包扎穿刺點(diǎn)，再以沙袋局部壓迫6 h，確保穿刺點(diǎn)不滲血。破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后除應(yīng)用尼膜同預(yù)防血管痙攣外，盡早為患者行腰大池置管引流術(shù)，將蛛網(wǎng)膜下腔的殘余積血經(jīng)腰大池引出，預(yù)防或減輕患者術(shù)后血管痙攣。

二、結(jié)果

1.手術(shù)結(jié)果及隨訪：患者治療結(jié)束后造影動(dòng)脈瘤完全栓塞，遠(yuǎn)端血流通暢，出院時(shí)6 例患者均恢復(fù)良好，無(wú)后遺癥，GOS 評(píng)分5 分；隨訪3～23 個(gè)月，患者無(wú)不適癥狀（表1）。

2.典型病例：女性，59 歲，因反復(fù)頭痛、頭暈于2018 年12 月10 日入院。入院后完善血管檢查排除動(dòng)脈狹窄，行全腦血管造影檢查示Ⅲ型主動(dòng)脈弓，左頸總動(dòng)脈呈銳角（圖1A），導(dǎo)管無(wú)法到位，西蒙管造影示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤（圖1B）。家屬商議后決定行介入動(dòng)脈瘤栓塞治療，改為左側(cè)頸總動(dòng)脈穿刺，動(dòng)脈鞘置入頸內(nèi)動(dòng)脈，行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)（圖1C），術(shù)后造影示動(dòng)脈瘤完全栓塞，載瘤動(dòng)脈通暢（圖1D）。術(shù)后患者GOS 評(píng)分5 分，隨訪13 個(gè)月，患者狀態(tài)良好，無(wú)不適癥狀。

三、討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種由病理因素或先天畸形造成的血管壁局限性膨出擴(kuò)張，當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈情緒波動(dòng)或受外力刺激等影響時(shí)，可致顱內(nèi)壓迅速升高，造成動(dòng)脈瘤破裂出血[5,6]。動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血致殘、致死率高，是神經(jīng)外科急重癥之一，介入栓塞術(shù)和開(kāi)顱夾閉術(shù)是目前治療動(dòng)脈瘤的主要方法。叢大偉[7]對(duì)比2 種方法的療效，得出介入組患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于開(kāi)顱組。2018 年在美國(guó)醫(yī)師中進(jìn)行關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療推薦的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，71%的醫(yī)師將血管內(nèi)介入治療作為顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的首要選擇[8]。

股動(dòng)脈穿刺是腦血管造影與介入治療最常用的穿刺方法，在局麻或者全麻下采用Seldinger 法經(jīng)左或右股動(dòng)脈穿刺插管，穿刺點(diǎn)選擇在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方的2～3 cm 處，均采用逆行穿刺置鞘，依據(jù)術(shù)中需求置入5F、6F 或8F 動(dòng)脈鞘[9]。但部分患者存在先天畸形或后天變異（如主動(dòng)脈重度迂曲或狹窄、主動(dòng)脈弓變異、超Ⅲ型弓等）導(dǎo)致無(wú)法通過(guò)常規(guī)股動(dòng)脈入路完成手術(shù)，而頸動(dòng)脈穿刺置鞘同樣可完成手術(shù)[10]。主動(dòng)脈弓Myla 分型將主動(dòng)脈弓分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，具體以主動(dòng)脈弓頂至頭臂干開(kāi)口垂直距離，與左頸總動(dòng)脈直徑倍數(shù)為參照進(jìn)行分型，垂直距離小于左頸總動(dòng)脈直徑為Ⅰ型弓，1～2 倍直徑為Ⅱ型弓，＞2 倍直徑為Ⅲ型弓[11]。部分Ⅲ型主動(dòng)脈弓患者可通過(guò)特殊技術(shù)及方法通過(guò)迂曲的血管到達(dá)責(zé)任血管，如VR 技術(shù)、交換導(dǎo)管等，但仍有部分患者無(wú)法到位。本組患者均為血管?chē)?yán)重迂曲的復(fù)雜Ⅲ型主動(dòng)脈弓患者，其中1 例為后交通動(dòng)脈瘤，1 例為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，可行開(kāi)顱手術(shù)夾閉，家屬要求行微創(chuàng)介入治療，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，指引導(dǎo)管無(wú)法到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈，向家屬交代開(kāi)顱夾閉手術(shù)及頸總動(dòng)脈穿刺介入治療方法及利弊，家屬仍選擇介入治療，故采用經(jīng)頸總動(dòng)脈穿刺方法。

表1 6 例復(fù)雜Ⅲ型主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤患者一般資料

圖1 典型病例6 患者術(shù)前術(shù)后DSA 影像學(xué)資料

Ray[12]在1965 年報(bào)道經(jīng)頸動(dòng)脈穿刺行腦血管造影，但是因?yàn)樵煊把鼙容^局限，手術(shù)并發(fā)癥較多，因此逐漸被股動(dòng)脈入路所代替。Bergeron[13]在2015年報(bào)道了52 例患者經(jīng)頸總動(dòng)脈穿刺頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，均成功置入，且無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。之后陸續(xù)有頸總動(dòng)脈穿刺入路行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞的病例報(bào)道出現(xiàn)，但大部分為個(gè)案報(bào)道。本文報(bào)道的6 例動(dòng)脈瘤患者由頸總動(dòng)脈穿刺行彈簧圈栓塞術(shù)，手術(shù)成功率100%。穿刺點(diǎn)定位于頸總動(dòng)脈三角區(qū)下部、胸鎖乳突肌前緣處觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，一般相當(dāng)于甲狀軟骨下緣平面1～2 cm 處，穿刺方法同Seldinger 法，因頸總動(dòng)脈穿刺出現(xiàn)血腫可壓迫氣管造成窒息等危險(xiǎn)并發(fā)癥，因此采用改良Seldinger 法穿刺，即非透壁穿刺，穿刺點(diǎn)離頸動(dòng)脈分叉較近，穿刺成功后導(dǎo)管鞘一般放入總長(zhǎng)度的1/2，并以靜脈貼膜固定于皮膚表面，以免術(shù)中移位，造成不可逆的嚴(yán)重后果。與股動(dòng)脈穿刺相比，經(jīng)頸總動(dòng)脈穿刺可以減少導(dǎo)引導(dǎo)管到達(dá)目標(biāo)動(dòng)脈的距離，便于手術(shù)操作。但文獻(xiàn)報(bào)道頸動(dòng)脈穿刺亦有一定風(fēng)險(xiǎn)，主要是穿刺過(guò)程中出現(xiàn)頸動(dòng)脈夾層、局部神經(jīng)損傷、局部出血或者血腫等，且伴有頸總動(dòng)脈嚴(yán)重粥樣硬化或者穿刺處合并狹窄，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處明顯扭曲，既往有頸部手術(shù)或者放射治療病史的患者不適合應(yīng)用這種治療方法[14]。

為確保手術(shù)成功，對(duì)術(shù)前評(píng)估和術(shù)后處理意義重大。術(shù)前行頭頸部血管CTA 檢查或全腦血管造影檢查，不僅可以了解主動(dòng)脈弓情況，還可以查看頸動(dòng)脈無(wú)斑塊及狹窄，對(duì)于非急診患者，建議在術(shù)前評(píng)估手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)。治療結(jié)束后選擇血管封合器TERUMO 封合血管，封合后按壓20 min，沙袋局部壓迫6 h，確保術(shù)后局部不出血[15-17]。為防止術(shù)后穿刺點(diǎn)滲血或出血壓迫氣管致患者窒息風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)結(jié)束后氣管插管需保留24 h，在確?；颊呔植繜o(wú)血腫的情況下再行拔除，可預(yù)防術(shù)后危急并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后盡早為患者行腰大池置管引流術(shù)，預(yù)防血管痙攣的發(fā)生。

本組復(fù)雜Ⅲ型主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤患者經(jīng)頸動(dòng)脈穿刺彈簧圈的成功栓塞帶給筆者的啟示：（1）隨著技術(shù)的進(jìn)步、材料學(xué)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)觀念的改變，微創(chuàng)治療動(dòng)脈瘤已成為當(dāng)下主流思想；（2）神經(jīng)外科介入最常用的穿刺術(shù)為股動(dòng)脈穿刺術(shù)，但疾病的多樣性決定了不可能用同一種方法完成所有的治療，有時(shí)采取一種新的手術(shù)入路可以獲得意外收獲；（3）術(shù)前充分評(píng)估，采取正確的手術(shù)方法和技巧，可以獲得良好的手術(shù)效果。

綜上所述，對(duì)于動(dòng)脈瘤位置無(wú)法行開(kāi)顱夾閉的Ⅲ型主動(dòng)脈弓患者，可行經(jīng)頸總動(dòng)脈穿刺入路介入治療；部分Ⅲ型主動(dòng)脈弓患者，動(dòng)脈瘤位置可行開(kāi)顱手術(shù)夾閉，但若患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求微創(chuàng)治療時(shí)，可行頸總動(dòng)脈入路治療。股動(dòng)脈穿刺為神經(jīng)外科介入經(jīng)典手術(shù)入路，頸總動(dòng)脈入路作為一種非常規(guī)入路，在特殊情況下亦可獲得滿意的手術(shù)效果。本組患者預(yù)后均良好，但病例較少，隨訪時(shí)間較短，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，密切隨訪患者長(zhǎng)期預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突