朱治 蔣偉超 陳曦 陳四方 宋寧寧 李玉魁 肖菲 譚國偉

近幾十年來，隨著顱腦解剖研究的進步以及顯微手術技術的廣泛應用，聽神經(jīng)瘤治療的綜合水平已顯著提高，在實現(xiàn)腫瘤全切的同時面神經(jīng)功能的保留也成為現(xiàn)實。有研究證實，聽神經(jīng)瘤患者術后面神經(jīng)功能的保留與否可極大程度地影響患者術后的生活質(zhì)量[1-3]。因此，在聽神經(jīng)瘤的手術治療過程中，面神經(jīng)的保護十分重要。對于影響聽神經(jīng)瘤患者術后面神經(jīng)功能的因素，國內(nèi)外已進行了許多研究。腫瘤的大小作為影響術后面神經(jīng)功能的獨立危險因素已得到廣泛的認可，而其他因素如腫瘤的囊實性、面神經(jīng)的位置及腫瘤與神經(jīng)的黏連程度等是否影響患者術后的面神經(jīng)功能仍存在爭議[4-10]。本文在既往研究的基礎上，進一步探究可能影響患者術后面神經(jīng)功能的因素，為今后更好的臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析廈門大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科自2015 年1 月至2018 年6 月收治的62 例聽神經(jīng)瘤患者。所有患者均由同一術者采用乙狀竇后入路進行手術治療，術中均使用多模態(tài)面神經(jīng)聯(lián)合監(jiān)測技術對面神經(jīng)功能進行實時監(jiān)測，術后發(fā)生面神經(jīng)功能損傷的患者使用抗血管痙攣藥物、高壓氧、針灸康復、神經(jīng)營養(yǎng)藥物進行治療。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的批準（審批號：SL-2020KY058-01）?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

納入標準：（1）患者術前面神經(jīng)功能為HB 分級Ⅰ級；（2）術中面神經(jīng)解剖得到完整保留；（3）術后MRI 復查顯示聽神經(jīng)瘤得到全切或近全切除。排除標準：（1）病歷影像資料不全者；（2）術后失隨訪者。

二、資料收集與評估

1.通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者的性別、年齡、術前臨床癥狀持續(xù)時間（最開始出現(xiàn)臨床癥狀至接受手術治療之間的時長）、術前美國耳鼻咽喉頭頸外科學會（American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，AAO-HNS）聽力評估分級、手術時長（由切皮至縫合結(jié)束）、術中出血量、術后病理結(jié)果。

2.通過醫(yī)院影像系統(tǒng)獲取患者的影像學資料，包括腫瘤最大直徑（內(nèi)聽道外腫瘤最大徑，通過軸位或冠狀位顱腦MRI 測量）、腫瘤分級（依據(jù)Koos 分級法進行分級）、腫瘤的側(cè)別、腫瘤的囊實性、內(nèi)聽道是否擴大（＞5 mm 為擴大）。腫瘤囊實性分為：（1）囊性（MRI 無強化）；（2）囊實性（MRI 不均勻強化）；（3）實性（MRI 均勻強化）。

3.通過手術記錄收集術中相關因素。術中主刀醫(yī)生對腫瘤與面神經(jīng)的黏連程度、腫瘤與腦干的黏連程度、面神經(jīng)與腫瘤的位置關系（腹側(cè)與背側(cè)）進行評估并記錄。

4.所有患者于術前、術后7 d 及術后6 個月對面神經(jīng)功能進行評估，評估標準參照House-Backmann評級標準。

三、評價標準

腫瘤與面神經(jīng)的黏連程度：無黏連（腫瘤與面神經(jīng)之間的解剖層面清晰可見，可輕松分離腫瘤與面神經(jīng)）；輕度黏連（腫瘤與面神經(jīng)之間的解剖層面可辨別，但腫瘤與面神經(jīng)的分離較困難）；重度黏連（腫瘤與面神經(jīng)之間的解剖層面無法辨認，難以分離）。

腫瘤與腦干的黏連程度：無黏連（腫瘤與腦干之間的解剖層面清晰可見，可輕易分離）；輕度黏連（腫瘤與腦干之間的解剖層面可辨別，但分離較困難）；重度黏連（腫瘤與腦干之間的解剖層面無法辨認，難以分離）。

面神經(jīng)功能House-Backmann 評級標準：Ⅰ級，正常；Ⅱ級，輕度功能異常，有輕度的面肌無力；Ⅲ級，中度功能異常；Ⅳ級，中重度功能異常；Ⅴ級，重度功能異常；Ⅵ級，完全麻痹，無運動。Ⅰ～Ⅱ級定義為面神經(jīng)功能正常，Ⅲ～Ⅵ級定義為面神經(jīng)功能損傷。

AAO-HNS 聽力評估分級標準：A 級，聽力良好，純音測聽法（pure tone audiometry，PTA）≤30 dB，言語識別率（speech discrimination score，SDS）≥70%；B 級，有實用聽力，PTA≤50 dB，SDS≥50%；C 級，有可測聽力，PTA＞50 dB，SDS≥50%；D 級，無可測聽力，SDS＜50%。

Koos 分級標準：1 級，腫瘤位于內(nèi)聽道；2 級，腫瘤位于橋小腦角，直徑≤2 cm；3 級，腫瘤占據(jù)橋小腦角池，不伴有腦干移位，2 cm＜直徑≤3 cm；4 級，巨大腫瘤，直徑＞3 cm，伴有腦干移位。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS32.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以率(%)表示，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用二分類Logistic 單因素回歸分析對相關因素與術后7 d 及6 個月的面神經(jīng)功能的相關性進行統(tǒng)計學分析。對二分類Logistic 單因素回歸分析結(jié)果為P＜0.05 的因素及既往文獻報道顯示有意義的因素進行二分類Logistic 多因素回歸分析 （采用基于最大似然估計的向前逐步回歸法），分析其與術后7 d及6 個月的面神經(jīng)功能的關系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、一般資料

本組納入的62 例患者中，男性26 例，女性36例，年齡范圍24～70 歲，年齡（49.0±12.2）歲。左側(cè)37 例（59.7%），右側(cè)25 例（40.3%）。術前臨床癥狀持續(xù)時間0～10 年（平均2.8 年），手術時長為3～12 h（平均5.3 h）。術中出血量為100～2500 mL（平均502.6 mL）。囊性腫瘤5 例（8.1%），實性腫瘤例26 例（41.9%），囊實性腫瘤例31 例（50%）。面神經(jīng)與腫瘤無黏連8 例（12.9%），輕度黏連17 例（27.4%），緊密黏連37 例（59.7%）。病理分型為Antoni A 型13 例（21%），Antoni B 型22 例（35.5%），Antoni A+B 型27 例（43.5%）。Koos分級3 級13 例（21%），4 級49 例（79%）。面神經(jīng)位于腹側(cè)8 例（12.9%），背側(cè)54 例（87.1%）。術前AAO-HNS聽力評估分級A 級1 例（1.6%），B 級5 例（8.1%），C 級13 例（21%），D 級43 例（69.4%）。

術后7 d，41 例患者發(fā)生面神經(jīng)功能損傷，21例患者面神經(jīng)功能正常。術后6 個月，49 例患者面神經(jīng)功能正常，13 例患者面神經(jīng)功能損傷（表1）。

二、術后7 d 面神經(jīng)功能損傷相關危險因素分析

Logistic 單因素分析顯示，術后7 d 面神經(jīng)功能正常者與面神經(jīng)功能損傷者的腫瘤最大直徑比較，差異有統(tǒng)計學意義（OR=3.999，95%CI：1.663～9.613，P=0.002），即腫瘤最大直徑每增加1 cm，患者術后發(fā)生面神經(jīng)功能損傷的概率增大3.999 倍。術后7 d面神經(jīng)功能正常者與面神經(jīng)功能損傷者的面神經(jīng)與腫瘤黏連程度的比較，差異有統(tǒng)計學意義（OR=36.170，95%CI：3.735～350.190，P=0.002），即面神經(jīng)與腫瘤黏連緊密患者術后7 d 發(fā)生面神經(jīng)功能損傷的概率為面神經(jīng)與腫瘤無黏連患者的36.170 倍。詳細信息見表2。

表1 患者術后7 d 及6 個月面神經(jīng)功能情況[例（%）]

進一步的Logistic 多因素分析顯示，腫瘤與面神經(jīng)的緊密黏連程度（OR=4.545，95%CI：1.671～12.363，P=0.003）、腫瘤最大直徑（OR=3.513，95%CI：1.293～9.543，P=0.014） 為影響患者術后7 d 面神經(jīng)功能的獨立危險因素，即患者腫瘤與面神經(jīng)的黏連越緊密，患者術后7 d 發(fā)生面神經(jīng)功能損傷的可能性越大，腫瘤最大直徑每增加1 cm，患者術后7 d發(fā)生面神經(jīng)功能損傷的概率提高3.513 倍（表3）。

三、術后6 個月面神經(jīng)功能損傷相關危險因素分析

Logistic 單因素分析顯示，術后6 個月面神經(jīng)功能正常者與面神經(jīng)功能損傷者的術前臨床癥狀持續(xù)時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（OR=1.257，95%CI：1.016～1.555，P=0.035），即術前臨床癥狀持續(xù)時間每增加1 年，患者術后發(fā)生面神經(jīng)功能損傷的概率增大1.257 倍（表4）。

進一步Logistic 多因素分析顯示，術前臨床癥狀持續(xù)時間（OR=1.420，95%CI：1.087～1.855，P=0.010）、腫瘤最大直徑（OR=2.650，95CI：1.098～6.396，P=0.030）為影響患者術后6 個月面神經(jīng)功能的獨立危險因素，即患者術前臨床癥狀持續(xù)時間每增加1 年，患者術后6 個月發(fā)生面神經(jīng)功能損傷的概率提高1.420 倍，腫瘤最大直徑每增加1 cm，患者術后7 d發(fā)生面神經(jīng)功能損傷的概率提高2.650 倍（表5）。

表2 術后7 d 面神經(jīng)功能危險因素Logistic 單因素分析

表3 術后7 d 面神經(jīng)功能危險因素Logistic 多因素分析

表5 術后6 個月面神經(jīng)功能危險因素Logistic 多因素分析

討論

聽神經(jīng)瘤的治療方式主要包括手術治療、立體定向放射治療、觀察隨訪，其中手術是治療聽神經(jīng)瘤的首選方式，其治療目標為腫瘤的全切或近全切、術后患者零死亡、面神經(jīng)功能的保留。隨著顯微手術技術的進步，腫瘤的全切或近全切以及患者術后零死亡的目標已經(jīng)可以實現(xiàn)，然而術后面神經(jīng)功能的保留對于醫(yī)者仍是嚴峻的挑戰(zhàn)。既往報道顯示，盡管術中面神經(jīng)解剖的保留率可達86.9%～100%，但仍有16%～27%的患者術后仍會發(fā)生不可逆的面神經(jīng)功能損傷[11-16]。聽神經(jīng)瘤患者術后的面神經(jīng)功能損傷可導致患者術后生存質(zhì)量大幅降低已得到許多研究證實，這也與臨床工作中所遇到的情況相符。為了更好地保護患者術后面神經(jīng)功能以提高生存質(zhì)量，本研究對可能影響患者術后面神經(jīng)功能及其恢復的因素進行了深入分析，希望尋找到相關危險因素，為今后的臨床診療工作提供參考依據(jù)。

研究結(jié)果顯示，術后7 d 共41 例（66.1%）患者出現(xiàn)面神經(jīng)功能損傷，這表明盡管術中面神經(jīng)解剖保留，但術后發(fā)生短期面神經(jīng)功能損傷的可能性依舊很高，其中28 例（68.2%）患者于術后6 個月面神經(jīng)功能恢復正常。造成術后短期面神經(jīng)功能損傷原因可能是術中面神經(jīng)供血血管的離斷或腫瘤的剝離對面神經(jīng)造成暫時性損傷。對于面神經(jīng)功能損傷患者，術后常規(guī)使用高壓氧、針灸康復、神經(jīng)營養(yǎng)藥物進行治療。術后6 個月時，仍有13 例（21.0%）患者面神經(jīng)功能未恢復正常，對于促進面神經(jīng)功能恢復的因素亟待進一步研究。

本研究結(jié)果證實，腫瘤直徑越大，患者術后7 d及6 個月發(fā)生面神經(jīng)功能損傷的可能性越大，這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[13,16]；腫瘤與面神經(jīng)黏連越嚴重，患者術后7 d 發(fā)生面神經(jīng)損傷的可能性越大，這與Torres 等[16]的研究結(jié)果相符。這一結(jié)論提示，隨著腫瘤的不斷增大，手術時的操作空間會逐漸縮小，且增大的腫瘤對面神經(jīng)產(chǎn)生嚴重擠壓，使腫瘤與面神經(jīng)之間蛛網(wǎng)膜界面消失而產(chǎn)生嚴重黏連，面神經(jīng)與腫瘤的解剖層面越來越難以辨別，這導致面神經(jīng)與腫瘤的分離極其困難，追求腫瘤的全切可能會導致面神經(jīng)的損傷?？偨Y(jié)既往手術經(jīng)驗，筆者認為對于困難手術應當遵循如下原則：（1）術中枕大池打開后應充分釋放腦脊液，以利于小腦的牽拉，從而獲得更多的手術操作空間；（2）腫瘤切除時首先行瘤內(nèi)減壓，減壓充分后再使用磨鉆小心磨除內(nèi)聽道后壁，分離內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤時應保護內(nèi)聽道內(nèi)蛛網(wǎng)膜以保護神經(jīng)；（3）于內(nèi)聽道內(nèi)探出面神經(jīng)起源，向外逐步分離腫瘤與面神經(jīng)，分離過程盡量貼近腫瘤的包膜，保證腫瘤包膜的完整性以利于神經(jīng)的辨認與分離，當黏連緊密難以辨別時，以神經(jīng)的保留為主；（4）手術過程中，當腫瘤的全切與面神經(jīng)的保護難以兼得時，以面神經(jīng)的保護為主。當面神經(jīng)黏連嚴重時，強行分離被腫瘤壓迫已久變的十分脆弱的面神經(jīng)極易導致其斷裂，而面神經(jīng)功能一旦喪失就是終生性的，會造成毀容性面癱及一系列后遺癥，這對于患者術后的生活會造成嚴重困擾。通過總結(jié)既往經(jīng)驗，當術中電生理監(jiān)測顯示面神經(jīng)受到嚴重騷擾或手術醫(yī)生認為面神經(jīng)與腫瘤的分離會導致面神經(jīng)離斷時，一般選擇次全切除或部分切除腫瘤，這與于春江和閆長祥[17]的意見一致，若剩余腫瘤較大可后續(xù)進行立體定向放射治療。

本研究還表明，患者術前癥狀持續(xù)時間越長術后6 個月面神經(jīng)功能損傷的幾率越大，這與Zaouche 等[18]的研究結(jié)果一致。提示對于聽神經(jīng)瘤的治療應當早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。然而由于中國民眾健康意識水平不足且許多時候?qū)ψ陨斫】挡粔蛑匾?，早期出現(xiàn)臨床癥狀后諱疾忌醫(yī)，待癥狀加重后前往醫(yī)院就診時腫瘤已相對較大導致治療效果較差。此外，頭部檢查并未納入每年健康體檢范圍內(nèi)，這也導致許多患者無法做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷。這些問題的解決需要政府增加對醫(yī)療行業(yè)的投入以及加大對人民醫(yī)療衛(wèi)生知識的培養(yǎng)。

綜上所述，術前腫瘤的大小、腫瘤與面神經(jīng)的黏連程度以及術前臨床癥狀持續(xù)時間可作為預測患者術后短期及長期面神經(jīng)功能的指標。本次研究結(jié)果仍有部分缺陷，所納入相關因素不足，如聽神經(jīng)瘤切除后誘發(fā)出面肌肌電圖所需刺激強度的大小和患者血壓、血糖、術前聽力分級等，這可能會導致本研究結(jié)果存在偏倚；另外，由于研究樣本量不足，可能會導致部分結(jié)果無顯著性差異。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突