孔世杰，張飛，張繼紅，曹赤

重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)病情進(jìn)展較快，可引發(fā)休克，致死率高。臨床治療SAP可采用多種療法，生長(zhǎng)抑素(somatostatin，SS)治療是一種較為安全有效的藥物療法，可減輕SAP患者機(jī)體炎癥狀態(tài)、抑制胰酶分泌，從而緩解腸道黏膜功能損傷[1]。但在SAP發(fā)病過(guò)程中，胰腺周?chē)M織存在膿腫及壞死，僅采用SS治療難以清除膿腫或壞死組織，療效有限。而SAP患者多為老年人群，機(jī)體耐受性差，壞死組織及膿腫若不能得到有效清除，可引發(fā)腹腔內(nèi)高壓，造成繼發(fā)性感染，預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)高，因此還需結(jié)合更為有效的治療方法[2]。目前臨床可采用外科壞死組織清除術(shù)(surgical necrosectomy，SNT)清理膿腫及壞死組織，但SNT治療造成創(chuàng)傷較重，不利于老年SAP患者康復(fù)[3]。床旁超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流(ultrasound guide therapeutic precut aneous puncture catheter drainage，UG-TPPCD)是近年來(lái)治療SAP腹腔積液的常用手段，可通過(guò)對(duì)胰腺周?chē)撃[及壞死組織進(jìn)引流，預(yù)防組織壞死，減少SNT實(shí)施，有利于老年SAP患者康復(fù)[4]。鑒于此，本研究選取了老年SAP患者作為研究對(duì)象，進(jìn)一步探討UG-TPPCD聯(lián)合SS在老年SAP患者治療中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床治療老年SAP提供指導(dǎo)意見(jiàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇黃河三門(mén)峽醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的70例老年SAP患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組(n=35)和觀察組(n=35)，符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《重癥急性胰腺炎診治指南》[5]中有關(guān)SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者有惡心、嘔吐及腹痛等癥狀；(3)經(jīng)影像學(xué)檢查，見(jiàn)患者有腹腔積液、腹腔膿腫；(4)于發(fā)病72 h內(nèi)接受治療；(5)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)[6]≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤的患者；(2)合并自身免疫性疾病的患者；(3)合并心血管疾病的患者；(4)合并腹腔間隔室綜合征的患者；(5)合并凝血功能異常的患者；(6)對(duì)本研究所用藥物有過(guò)敏反應(yīng)的患者；(7)入組前接受過(guò)有關(guān)治療的患者。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，患者及家屬知情同意。2組一般資料(年齡、性別、改良Marshall評(píng)分、發(fā)病至入院時(shí)間)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 方法 2組均實(shí)施抗感染、抑酸、液體復(fù)蘇等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用SS治療，將注射用生長(zhǎng)抑素[深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20171125，規(guī)格0.75 mg(按生長(zhǎng)抑素計(jì))]3 mg與100 ml葡萄糖注射液(5%)混合，以0.25 mg/h對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注，1次/d，治療5 d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，并采用UG-TPPCD治療。于床旁超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行穿刺置管操作，實(shí)施局部麻醉，選取前腹、側(cè)腹穿刺，抽取積液，置入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，連接引流袋或持續(xù)負(fù)壓吸引，縫合固定皮膚，保持引流管通暢。若患者腹痛消失、未見(jiàn)積液流出，經(jīng)床旁超聲顯示患者腹腔積液消失或僅有少量殘余積液，則停止UG-TPPCD治療。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比2組治療情況。(1)療效評(píng)估：于治療5 d后，參照療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]。顯效：經(jīng)床旁超聲檢查顯示胰腺炎性滲出被完全吸收，患者惡心、嘔吐、腹痛等癥狀消失，血清淀粉酶降至正常；有效：經(jīng)床旁超聲檢查顯示胰腺炎性滲出被明顯吸收，患者惡心、嘔吐、腹痛等癥狀明顯減輕，血清淀粉酶降至最高峰70%以下，但未達(dá)到正常值；無(wú)效：經(jīng)床旁超聲檢查顯示胰腺炎性滲出未被吸收，患者惡心、嘔吐、腹痛等癥狀無(wú)改善或有加重，血清淀粉酶無(wú)下降或有升高?？傆行?[(顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。(2)相關(guān)細(xì)胞因子水平：分別于治療前和治療5 d后采集患者肘靜脈外周血6 ml，分為2份，一份以3 000 r/min(離心半徑r=8 cm)的速度離心30 min，分離上層血清，采用上海酶聯(lián)生物提供的酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測(cè)內(nèi)源性SS水平，檢測(cè)方法為放射免疫法。一份取全血，采用貝克曼Allegra X-15R型臺(tái)式冷凍離心機(jī)分離單個(gè)核細(xì)胞，采用貝克曼CytoFLEX型流式細(xì)胞儀檢測(cè)自然殺傷細(xì)胞(Natural Killer Cell，NK)細(xì)胞水平。(3)生理健康狀況：采用APACHE Ⅱ評(píng)分評(píng)估，總分為0～71分，分值越高，提示SAP病情越嚴(yán)重。(4)不良反應(yīng)：記錄2組用藥期間不良反應(yīng)，包括臉紅、眩暈、惡心、嘔吐。記錄患者癥狀，根據(jù)有無(wú)對(duì)應(yīng)癥狀進(jìn)行評(píng)估。

表1 對(duì)照組與觀察組老年重癥胰腺炎患者一般資料比較[例(%)，x±s]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料全部經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組老年重癥胰腺炎患者療效比較[例(%)]

2.2 治療相關(guān)細(xì)胞因子水平比較 治療前，2組內(nèi)源性SS和NK細(xì)胞水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療5 d后，2組內(nèi)源性SS水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)，2組NK細(xì)胞水平均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀察組老年重癥胰腺炎患者 相關(guān)細(xì)胞因子水平比較(x±s)

2.3 生理健康狀況比較 治療前，2組APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療5 d后，2組APACHE Ⅱ評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組治療期間均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

表4 對(duì)照組與觀察組老年重癥胰腺炎患者APACHE Ⅱ評(píng)分比較(分，x±s)

3 討論

SAP在胰腺炎中發(fā)病率僅有10% ～ 20%，較為少見(jiàn)，具有病情危重、致死率高等特征[8]。液體復(fù)蘇治療可改善SAP患者機(jī)體微循環(huán)及組織氧灌注，預(yù)防器官功能衰竭，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，在一定程度上降低患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[9]。但目前尚無(wú)統(tǒng)一的液體復(fù)蘇治療方案，且老年SAP患者器官衰竭程度重，發(fā)病早期可出現(xiàn)腹腔積液，液體復(fù)蘇治療效果往往不理想，為患者選擇藥物結(jié)合手術(shù)治療尤為必要[10]。

林黎等[11]將SS用于急性胰腺炎患者治療中，證實(shí)SS可改善患者胰腺供血狀態(tài)，緩解病情。本研究應(yīng)用SS結(jié)合手術(shù)治療，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，提示UG-TPPCD聯(lián)合SS治療老年SAP可帶來(lái)更好的獲益。究其原因在于，SS具有多種作用機(jī)制，可選擇性減少臟器血流，抑制胃酸、胃蛋白酶、胰酶等物質(zhì)分泌，減少對(duì)微血管及腸道黏膜的損傷[12]。但SAP患者多合并腹腔積液，僅采用SS治療雖可改善臟器血流，減少血管、黏膜損傷，但難以使腹腔積液排出；而積液可引發(fā)炎癥，造成腹腔壓力持續(xù)升高，易使多器官受損，若不積極處理，難以發(fā)揮理想療效。UG-TPPCD治療SAP合并腹腔積液具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、醫(yī)療費(fèi)用低等多種優(yōu)勢(shì)，可通過(guò)穿刺引流及時(shí)清除SAP患者的腹腔積液，緩解腹腔壓力，及時(shí)控制炎癥，預(yù)防器官損傷，提高療效[13]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療5 d內(nèi)源性SS水平低于對(duì)照組，提示UG-TPPCD聯(lián)合SS治療老年SAP可抑制內(nèi)源性SS分泌。究其原因，外源性SS的應(yīng)用可選擇性收縮內(nèi)臟血管，減少血流量，抑制內(nèi)源性SS表達(dá)；而采用UG-TPPCD治療，可緩解腹腔壓力，進(jìn)一步改善組織器官供血，減少內(nèi)源性SS表達(dá)，從而可促進(jìn)患者胃腸運(yùn)動(dòng)，改善胰腺功能，控制炎癥。觀察組治療5 d NK細(xì)胞水平高于對(duì)照組，提示UG-TPPCD聯(lián)合SS治療老年SAP可增加NK細(xì)胞水平。NK是免疫細(xì)胞之一，在免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用，NK升高可發(fā)揮抗感染功效。UG-TPPCD可快速緩解積液引起的腹腔高壓，減輕腹脹，對(duì)腹腔內(nèi)含酶性毒素及炎性介質(zhì)滲液進(jìn)行引流，可改善患者機(jī)體免疫狀態(tài)。觀察組治療5 d APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，提示UG-TPPCD聯(lián)合SS治療老年SAP可改善患者生理健康狀況；且2組組治療期間均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，提示UG-TPPCD聯(lián)合SS治療老年SAP安全性高。究其原因，UG-TPPCD通過(guò)引流炎性腹腔積液，減輕老年SAP患者機(jī)體炎癥狀態(tài)，并使腹腔壓力恢復(fù)，腹腔內(nèi)器官供血改善，腸道功能恢復(fù)，因此患者生理健康狀況較好。但值得注意的是，UG-TPPCD畢竟屬于創(chuàng)傷性操作，在實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)由穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，根據(jù)腹腔積液量及分布位置，選擇合適的穿刺點(diǎn)，嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，以提高穿刺成功率，避免多次穿刺造成損傷，減輕治療風(fēng)險(xiǎn)。因本研究研究時(shí)間較短，并未對(duì)老年SAP患者的炎癥因子水平、體液免疫及近、遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行探討，結(jié)論仍有局限，還應(yīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，分析UG-TPPCD聯(lián)合SS治療的優(yōu)勢(shì)，指導(dǎo)未來(lái)老年SAP患者的合理治療。

綜上所述，UG-TPPCD聯(lián)合SS治療老年SAP療效較好，安全性高，可抑制內(nèi)源性SS分泌、增加NK細(xì)胞水平，快速改善患者生理健康狀況。