張敏，江慶，王潤，趙蓮

青光眼是全球第2位致盲性眼病，原發(fā)性急性閉角型青光眼(APACG)是最常見的一種類型，手術是降低眼壓的有效方法[1]。APACG為一種典型的身心疾病[2]，而青光眼患者用眼自我管理能力普遍低下，常規(guī)護理健康教育或護理干預效果常不理想[3]。認知行為療法(CBT)由認知療法、行為療法二部分組成，作為一種積極心理行為療法，能夠矯正患者不合理認知、重建規(guī)范性適應性行為[4]。筆者主要分析認知行為療法在APACG手術患者中的應用效果。報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○四醫(yī)院2018年1月至2019年6月收治的APACG手術患者78例，按治療方法分為觀察組42例、對照組36例，2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：(1)均符合《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)》中原發(fā)性急性閉角型青光眼相關診斷標準[5]；(2)有明確手術指征且行手術治療者；(3)溝通理解能力正常；(4)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。排除標準：(1)合并重要臟器功能障礙者；(2)合并精神障礙或認知障礙者；(3)伴有嚴重聽力障礙者。

1.3 干預方法 對照組給予APACG手術患者護理干預，包括健康教育(發(fā)放健康教育手冊、集中或個體口頭宣教)、一般治療性護理、并發(fā)癥預防等。觀察組聯(lián)合應用認知行為療法。(1)組建認知行為療法小組。包括手術醫(yī)師(1名)、護士長(1名)、?？谱o士(5名)、同伴教育者(4名)，組織學習APACG及手術治療、認知行為療法、同伴教育、微信教育等相關方法(培訓時間1周，共3次，90～120 min/次)。培訓結束考核合格(理論知識、護理技能成績>90分)后，方可參與原發(fā)性青光眼手術患者認知行為療法中。(2)認知干預。①干預內(nèi)容：包括APACG發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、手術知識(方法、目的、配合事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥)、心理調(diào)護(焦慮、抑郁情緒的疏導)、用藥管理(藥物種類與使用方法)、睡眠管理、并發(fā)癥預防(如流淚、異物感、霧狀遮擋)等。②干預方法：發(fā)放健康教育手冊、集中或口頭宣教同對照組。以隨訪時間(6個月)為路徑，以PDCA循環(huán)理論為指導，實施路徑化PDCA健康教育：如院內(nèi)重點關注發(fā)病原因、心理調(diào)護，出院后重點關注用藥管理及并發(fā)癥預防。拓寬教育渠道，將網(wǎng)站宣傳(專家視頻講座，1～2次/周，3～5 min/次)、微信教育(組建“青光眼之友”微信群，教會患者或家屬盡量運用語音交流以克服視力受限影響)、同伴支持教育用于APACG手術患者疾病認知教育中。(3)行為干預。①心理調(diào)護：分析患者焦慮、抑郁產(chǎn)生的原因，明確告知負性情緒對手術治療轉(zhuǎn)歸的不利影響。采用環(huán)境干預(病房溫度/濕度控制、光線調(diào)節(jié)、病房患者選擇)、心理疏導(正性引導、心理暗示、情志干預)、放松訓練(音樂療法、深呼吸訓練、肌肉放松訓練)等方法化解患者焦慮、抑郁情緒。②睡眠干預：采用病房管理(減少夜間非護理性操作、降低噪音)、睡前管理(溫水泡腳、按摩、喝熱牛奶)、穿衣管理(選擇寬松睡衣)、減少“過載信息”干預(少看微信)等方法，改善睡眠質(zhì)量。③用藥管理：積極與患者家屬溝通，監(jiān)督患者按時、足量服用藥物。④飲食管理：要求患者選擇清淡、易消化食物，適當增加蔬菜、水果攝入，禁食辛辣刺激性食物。⑤用眼管理：告知患者滴眼與眼球按摩方法，指導患者定時測量眼壓；指導患者不要長時間看手機、看書或看電視，減少眼球活動，避免用眼過度。

表1 觀察組與對照組干預前后原發(fā)性急性閉角型青光眼疾病及手術治療知識知曉情況[例(%)]

表2 觀察組與對照組患者干預前后自我管理能力評分比較(分，x±s)

表3 觀察組與對照組患者干預前后生活質(zhì)量評分比較(分，x±s)

1.4 觀察指標 (1)疾病認知水平：干預前，出院時，采用自編《原發(fā)性急性閉角型青光眼手術患者疾病認知水平調(diào)查問卷》進行調(diào)查，包括發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、手術方法、用藥管理、睡眠管理、心理調(diào)護、復查時間與項目等，知曉為回答正確，未知曉為回答錯誤或未答。(2)自我管理能力：干預前，隨訪6個月，采用自我護理能力測定量表(ESCA)[6]進行測評，包括健康知識水平(14條目)、自我概念(9條目)、自我責任感(8條目)、自我護理技能(12條目)4個維度43個條目，每個條目采取0～4分評分法，分值越高，自我管理能力越好。量表Cronbach′s α=0.842。(3)生活質(zhì)量：干預前，隨訪6個月，采用中文版低視力生活質(zhì)量量表[7]進行測評，包括遠視力、移動和光感(12條目)、調(diào)節(jié)能力(4條目)、讀和精細工作(5條目)、日常生活能力(4條目)等4維度共25個條目，每個條目采用0～5分評分法，分值越高，生活質(zhì)量越好。量表Cronbach′s α=0.906。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計。計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用配對t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疾病認知水平 與干預前比較，2組患者疾病及知識知曉率均明顯升高(P<0.05)；出院時，觀察組發(fā)病原因、用藥管理、睡眠管理、心理調(diào)護、復查時間與項目、疾病認知知曉率高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 自我管理能力 與干預前比較，2組患者自我管理能力評分均明顯升高(P<0.05)；隨訪6個月，觀察組自我管理能力評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 生活質(zhì)量 與干預前比較，2組患者生活質(zhì)量評分均明顯升高(P<0.05)；隨訪6個月，觀察組遠視力/移動和光感、調(diào)節(jié)能力、讀與精細工作、生活質(zhì)量總分高于對照組(P<0.05)。見表3。

3 討論

APACG主要因房角急性關閉導致眼壓急驟升高所致[8]。治療的目的在于及時控制眼壓，阻斷永久性視神經(jīng)損傷，維持有用視力。但單純的手術治療或藥物只能臨時控制癥狀，有效的自我管理是保障終生有用視功能的關鍵[9]。如果尋找有效干預方法，提高患者疾病認知水平、促進自我管理能力的養(yǎng)成，是臨床醫(yī)務工作者不斷探討的課題。

認知行為理論認為，當個體處于重大應激狀態(tài)時，會產(chǎn)生情緒上的變化以及不合理信念與認知，進而導致應對行為方式的偏移[10]。認知行為療法以問題為中心、以行為為導向，認知療法通過聚集特定問題，能糾正患者錯誤認知與不合理信念，行為療法通過正性引導及社會支持，可幫助患者重建規(guī)范性適應性行為[11-12]。弓巧巧等[13]認為，團體認知行為療法更適用心身性疾病患者，有助于化解慢性病患者的焦慮和抑郁程度。王梅等[14]報道，認知行為治療能夠提高慢性病患者的疾病認知水平。本研究中，圍繞APACG疾病及手術設計認知干預內(nèi)容，實施路徑式、PDCA循環(huán)式健康教育，并充分利用微信教育、同伴教育等多元化認知干預手段，結果表明，觀察組發(fā)病原因(88.10%)、用藥管理(88.10%)、睡眠管理(92.86%)、心理調(diào)護(95.24%)、復查時間與項目(97.62%)、疾病認知(92.86%)高于對照組，所得結論也支持上述文獻觀點。

自我管理能力低下是APACG患者普遍存在的現(xiàn)象，也是導致患者術后復發(fā)的主要原因。認知行為干預作為一種心理行為療法，在矯正個體負性情緒及錯誤認知的同時，更加關注如何構建規(guī)范性行為目標，給予患者健康行為方式的引導，消除非適應性行為[15]。本研究中，圍繞心理調(diào)護、睡眠管理、用眼管理等，給予明確的行為指導，同時構建微信、同伴、家屬等社會支持系統(tǒng)，給予患者監(jiān)督管理。結果可見，觀察組健康知識水平、自我概念、自我責任感、自我護理技能、自我管理能力總分高于對照組，與龔婭玲[16]報道基本相似，這也是其生活質(zhì)量得以明顯改善的主要原因。

綜上所述，認知行為療法應用于原發(fā)性急性閉角型青光眼手術患者中，能夠提高患者疾病認知水平，增強自我管理能力，進而改善患者生活質(zhì)量。但青光眼患者自我管理能力養(yǎng)成是一個長期的過程，如何保障認知行為療法的可持續(xù)性，仍是一個需要繼續(xù)探討的課題。