楊俊峰，曾培，杜琛，江楓，張瑞，李曉文，張超，王春陽，3△

視神經脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）是一種嚴重的中樞神經系統(tǒng)自身免疫性疾病，主要累及視神經和脊髓，具有高復發(fā)率和高致殘性。病變累及視神經時，常造成明顯的視力下降，甚至失明［1］。NMOSD急性期，由水通道蛋白（AQP）4-IgG介導異常的補體活化［2-3］，引起星形膠質細胞損害，導致視網膜神經節(jié)細胞（RGCs）軸突壞死，進而凋亡、丟失，造成單眼或雙眼視神經炎（ON）。RGCs層、內叢狀層（GCIP）和視神經纖維層統(tǒng)稱為神經節(jié)細胞復合體（GCC），可隨著RGCs死亡而變薄。整個視網膜約1/2的RGCs位于黃斑區(qū)，因而黃斑區(qū)GCC及由視神經節(jié)細胞軸突構成的視盤周圍視網膜神經纖維層（RNFL）厚度可用于評估RGCs的丟失情況［4-6］。

光學相干斷層成像術（OCT）是一種無創(chuàng)高分辨率組織橫斷面斷層掃描成像檢測方法，可敏感地測定GCC和RNFL厚度，對ON后視神經變化進行動態(tài)觀察。此外，視覺誘發(fā)電位（VEP）能客觀反映視神經電生理功能變化。NMOSD-ON后視神經可能會發(fā)生緩慢的繼發(fā)性變性。目前，臨床上有多種藥物用于防止NMOSD的復發(fā)，包括經典的口服免疫抑制劑硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯，以及抗CD20單抗利妥昔單抗、白細胞介素-6受體阻斷劑托珠單抗等［7-9］。托珠單抗和硫唑嘌呤被用于NMOSD的長期治療中，但這兩種藥物對視網膜及視神經的影響暫不明確［9］。本研究旨在通過OCT和VEP對NMOSD患者ON后視網膜和視神經的動態(tài)變化進行觀察，探討托珠單抗和硫唑嘌呤對視神經功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2017年11月—2020年3月天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經內科收治的NMOSD確診患者102例，NMOSD均符合2015年視神經脊髓炎（NMO）診斷國際專家組（IPND）診斷標準［10］。納入標準：（1）患者血清AQP4抗體陽性。（2）患者既往至少有1次ON病史。（3）基線時間距離上次ON發(fā)作至少間隔6個月。（4）患者隨訪期間規(guī)律使用小劑量激素合并托珠單抗或者小劑量激素合并硫唑嘌呤治療方案，基線前3個月內未使用其他免疫抑制劑。排除標準：（1）距首次視力、OCT、VEP檢查時間小于1年。（2）隨訪期間發(fā)生復發(fā)ON。（3）青光眼及其他明確的眼部疾患病史者。（4）既往有糖尿病病史者。（5）既往有梅毒等感染病史。本研究共納入患者67例，托珠單抗組33例，受累眼42只，治療1.3～17.5個月，平均6.4個月；硫唑嘌呤組34例，受累眼44只，治療1.4～15.8個月，平均5.9個月。

1.2 視力檢查采用人工照明，照明強度為300 lx。最佳最小分辨角對數（LogMAR）視力應用早期治療糖尿病性視網膜病變研究（ETDRS）視力表，低對比度視力采用2.5%對比度Sloan字母表（美國Precision-Vision公司），檢查距離均為2.52 m。檢查時用擋眼板遮蓋非受累眼，雙眼先后單獨進行測試。主觀視力指患者主觀的用眼感受和視覺體驗，主要指患者自己是否感覺到視物模糊或者視力下降。

1.3 VEP檢查根據國際神經生理學聯合會共同協(xié)作指南，分別在患者基線和隨訪時在標準背景辦公室照明系統(tǒng)下（肌電圖和誘發(fā)電位響應裝置，美國尼科萊特），以棋盤格翻轉模式給予左、右眼圖像刺激，以額中線（Fz）為接地電極，中線中央（Cz）為參考電極，從枕中線（Oz）電極記錄視覺皮層誘發(fā)電位（P100）。沒有檢測出VEP潛伏期或波幅的參與者分別記錄為200 ms和0μV。

1.4 OCT檢查使用光譜域光學相干斷層掃描儀（Optovu，Inc，RTVue100-2）在以視神經為中心，直徑3.4 mm的范圍內進行環(huán)形掃描，并在以視神經為中心，直徑3.45 mm范圍內進行放射狀和環(huán)形掃描，測量視乳頭周圍RNFL（pRNFL）厚度。在黃斑區(qū)GCC掃描中，將RGCs層、GCIP和黃斑RNFL三層的總和計為一個GCC厚度。由一位經驗豐富的神經內科輔助檢查室評估人員仔細檢查掃描質量，辨別并更正分割錯誤。本研究根據OCT研究專門術語和基本要素使用規(guī)范（APOSTEL）的建議進行OCT數據報告［11］。

1.5 臨床資料收集收集患者一般情況，包括性別、年齡、病程等，完善雙眼視力、OCT、VEP檢查。距基線時間后1年以上，再次完善雙眼視力、OCT、VEP檢查，分析ON的受累眼檢測結果。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。用Shapiro-Wilk normality test和Kolmogorov-Smirnov test檢驗計量資料正態(tài)性，均符合正態(tài)分布，以均數±標準差（±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較用配對t檢驗；計數資料以例（%）表示，計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線臨床資料比較托珠單抗組和硫唑嘌呤組患者的性別、年齡、病程、視力及VEP和OCT檢查結果差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1、2。

Tab.1 Comparison of baseline data of NMOSD patients between the two groups表1 2組NMOSD患者的基線資料比較

2.2 受累眼視覺功能用藥前后變化與用藥前相比，用藥后所有患者均未察覺主觀的視力下降，且所有受累眼的LogMAR視力和低對比度視力均無明顯變化（P＞0.05）。與用藥前相比，2組患者用藥后VEP P100波幅降低，受累眼黃斑區(qū)GCC厚度和視乳頭周圍pRNFL厚度減少（P＜0.01）；硫唑嘌呤組VEP P100潛伏期延長（P＜0.01），而托珠單抗組VEP P100潛伏期無明顯變化，見表2。

Tab.2 Changes in the visual function of the optic neuritis eyes in the tocilizumab group and azathioprine group表2 2組患者的受累眼視覺功能前后變化

2.3 2組視覺功能變化值間的差異2組患者LogMAR視力、低對比度視力變化值，黃斑區(qū)GCC厚度、視乳頭周圍pRNFL厚度降低程度，VEP P100潛伏期延長程度均無明顯差異（P＞0.05），而硫唑嘌呤組VEP P100波幅降低幅度較托珠單抗組大（P＜0.05），見表2。

2.4 NMOSD-ON受試眼OCT檢查的前后變化分別選取2例托珠單抗組患者和2例硫唑嘌呤組患者比較。較基線水平相比，4例患者LogMAR視力和低對比度視力治療前后均無明顯變化，但1年后卻出現GCC和pRNFL厚度明顯下降，見圖1、2。

3 討論

NMOSD視神經炎急性期常出現單眼或雙眼ON和軸索損傷，這些病理變化常由AQP4-IgG引起，其介導星形膠質細胞損害，異常的補體活化［2-3］，導致RGCs死亡，黃斑體積減少，進而出現嚴重的視功能障礙。隨著病程進入緩解期，是否會發(fā)生持續(xù)的視神經的變性萎縮及其程度存在爭議［12-13］。相關研究發(fā)現，即使沒有ON復發(fā)病史，視網膜和視輻射也會發(fā)生結構上的變化。但長期的免疫調節(jié)治療是否可延緩視神經變性尚不清楚。黃斑區(qū)GCC最能真實反映RGC的丟失情況，是評估視網膜結構改變最有意義的指標。光譜域光學相干層析成像技術（SDOCT）可以準確測量黃斑區(qū)GCC的變化，有助于ON的臨床診斷及疾病特點的動態(tài)觀察［14］。在視神經損害方面，GCC變薄比pRNFL變薄更為敏感［15］。整個視網膜中黃斑區(qū)GCC最厚，是視覺通路中反映神經變性的較為敏感的生物學標志［5］。既往研究發(fā)現托珠單抗可減少患者的復發(fā)；硫唑嘌呤能在體內抑制DNA、RNA及蛋白質的合成，從而抑制淋巴細胞的增殖，發(fā)揮免疫抑制作用。但是這兩種藥物是否可延緩或逆轉這種緩慢的變性萎縮過程尚不清楚［9］

本研究顯示，在大于1年的隨訪時間里，應用托珠單抗或硫唑嘌呤的患者均出現視神經炎后OCT平均GCC厚度變薄，黃斑區(qū)RGCs嚴重丟失，說明即使使用這2種免疫抑制劑治療，視網膜仍存在持續(xù)性緩慢變性，這與國外報道基本一致［4］。提示托珠單抗和硫唑嘌呤均不能逆轉GCC丟失，且托珠單抗和硫唑嘌呤組患者間差異無統(tǒng)計學意義，相比于硫唑嘌呤，托珠單抗并不能延緩視神經節(jié)細胞的丟失。

pRNFL厚度與視力密切相關。尤其是當pRNFL小于50μm時，患者的視力非常差，基本不能恢復。NMOSD視神經炎常影響整個視乳頭pRNFL，pRNFL厚度減少是NMOSD-ON發(fā)生后較早出現的變化，尤其是前3個月變化較為明顯，常降至55～83 μm［16］，NMOSD-ON引起pRNFL變薄的程度較多發(fā)性硬化（MS）-ON更為嚴重［17-18］；而預防NMOSD復發(fā)的藥物對pRNFL是否有一定的影響尚不清楚。本研究納入NMOSD-ON受累眼的基線pRNFL與國外報道一致［19-20］。2組患者在隨訪過程中，受累眼LogMAR視力、低對比度視力前后均未發(fā)生顯著的變化；而通過1年的隨訪，發(fā)現托珠單抗組和硫唑嘌呤組的患者pRNFL厚度均較基線減少，但2組患者變薄的程度類似，說明NMOSD-ON后視網膜萎縮仍在緩慢發(fā)生。兩種藥物均不能逆轉這樣的變化。VEP P100波幅、潛伏期可敏感地反映視神經軸索損傷的程度。本研究結果顯示硫唑嘌呤組患者VEP P100潛伏期延長，而托珠單抗組患者VEP P100潛伏期前后無明顯的變化。2組患者VEP P00波幅均較基線下降，但與硫唑嘌呤相比，托珠單抗組患者受累眼的VEP P100波幅降低的幅度明顯低于硫唑嘌呤組患者。這說明托珠單抗有助于延緩視神經軸索的變性萎縮程度。

綜上，托珠單抗或硫唑嘌呤均不能促進NMOSD-ON后視力的恢復，但與硫唑嘌呤相比，托珠單抗能顯著延緩視神經的變性萎縮。目前尚無可逆轉視神經損害的藥物，因此選用高效的預防復發(fā)的治療方案很關鍵。由于本研究納入樣本量較小，故需要更大樣本的臨床研究加以驗證。

Fig.1 OCT image showing changes in the ganglion cell complex(GCC)圖1 OCT圖顯示GCC厚度地形圖的變化

Fig.2 OCT image showing changes in the retinal nerve fiber layer(pRNFL)圖2 OCT圖顯示視網膜視乳頭pRNFL變化