宋杰, 曹子龍, 王春立, 陳新

子宮肌瘤是女性生殖器系統(tǒng)最常見的一種良性腫瘤，育齡期婦女中其發(fā)病率高達20%～25%。超聲檢查是診斷子宮肌瘤最經(jīng)濟且有效的影像檢查技術(shù)，但在肌瘤的定位和定性方面仍有明顯不足[1]。MRI技術(shù)發(fā)展十分迅速，隨著空間分辨率與時間分辨率的不斷改善，MRI檢查可清晰顯示子宮肌瘤的數(shù)目、位置、大小，并對肌瘤類型的判斷有重要作用，已成為婦科疾病重要的檢查方法[2]。當(dāng)子宮肌瘤發(fā)生粘液變性,位于漿膜下突出子宮輪廓外,且T2WI呈高信號,DWI也呈高信號，與盆腔或卵巢腫瘤的影像特點相似時易造成誤診。本文回顧性分析7例經(jīng)病理證實為漿膜下子宮肌瘤粘液變性的 MRI表現(xiàn),旨在為其診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。

材料與方法

1.病例資料

搜集我院2016年8月-2019年10月經(jīng)手術(shù)病理證實的7例子宮漿膜下子宮肌瘤粘液變性患者，年齡40～55歲 ，平均49歲。5例患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為下腹墜脹、腰背酸痛、腹痛、腹部腫塊等，2例患者無明顯癥狀。7例患者均于術(shù)前行 MRI 檢查，其中3例誤診為盆腔或卵巢腫瘤。

2.檢查方法

MRI檢查采用GE Signa HD 3.0T超導(dǎo)MRI掃描儀，腹部相控陣表面線圈。掃描序列及參數(shù)：軸面T1WI快速自旋回波(FSE)序列，TR 550 ms，TE 8 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣256×224，視野360 mm×360 mm；冠狀面T2WI快速自旋回波(FSE)序列 ，TR 3133 ms，TE 98 ms，層厚6 mm，層間距1 mm，矩陣256×224，視野300 mm×300 mm；矢狀面T2脂肪抑制快速自旋回波(FSE)序列，TR 3753 ms，TE 104 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣256×224，視野320 mm×320 mm。軸面T2WI脂肪抑制序列，TR 3753 ms，TE 86 ms，層厚6 mm，層間距1 mm，矩陣256×224，視野360 mm×360 mm。軸面回波平面成像(EPI)擴散序列DWI，TR 4400 ms，TE 65 ms，b值取800 s/mm2。增強掃描采用軸面T1WI LAVA加脂肪抑制技術(shù)，TR 3.116 ms，TE 1.456 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣282×192，視野380 mm×380 mm，經(jīng)肘靜脈注射對比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量0.1 mmol/kg，掃描層面以矢狀面及橫軸面為主，必要時輔以冠狀面掃描，并行動態(tài)增強掃描。

3.圖像分析

由2位有經(jīng)驗的影像科醫(yī)師分別對MRI圖像進行分析，主要觀察項目包括病灶位置、形態(tài)、大小、與子宮相連結(jié)構(gòu)、信號特點、強化特點等，兩位醫(yī)師意見不一致時經(jīng)協(xié)商達成一致。

結(jié) 果

1.位置、形態(tài)及大小

7例子宮肌瘤均完全位于子宮體外與子宮體呈銳角接觸(圖1)，其中位于子宮底漿膜下2例，子宮頸漿膜下3例，子宮體漿膜下2例；病灶形態(tài)為圓形、橢圓形，最大者約87 mm×109 mm×128 mm，較小者約76 mm×88 mm×77 mm。

2.與子宮相連蒂狀結(jié)構(gòu)

7例在T2WI和T1WI增強圖像上可見子宮體與肌瘤間蒂狀連接結(jié)構(gòu)，T2WI圖像上等信號蒂結(jié)構(gòu)內(nèi)見血管流空信號(圖2)，T1WI增強掃描示蒂狀結(jié)構(gòu)呈延遲強化(圖3)，動態(tài)增強動脈期示蒂內(nèi)迂曲高信號的血管結(jié)構(gòu)(圖4)。較窄的蒂狀結(jié)構(gòu)蒂寬度約5 mm，長度約18 mm(圖5)，較寬的蒂狀結(jié)構(gòu)蒂寬度約11 mm，長度約10 mm(圖3)。

圖1 矢狀面T2WI抑脂序列示子宮肌瘤與子宮呈銳角接觸。 圖2 冠狀面T2WI示子宮與肌瘤之間存在等信號蒂結(jié)構(gòu)，蒂內(nèi)見迂曲血管流空信號。 圖3 冠狀面T1WI增強掃描示子宮與肌瘤間延遲強化的蒂結(jié)構(gòu)，瘤體強化程度低于子宮肌層，并見較寬的蒂結(jié)構(gòu)。 圖4 軸面T1WI增強掃描動脈期示蒂內(nèi)迂曲的高信號子宮動脈分支。 圖5 軸面T1WI增強掃描示瘤體呈不均勻強化，強化程度低于子宮肌層，并見較窄的蒂結(jié)構(gòu)。 圖6 軸面T2WI抑脂序列示等信號瘤體內(nèi)夾雜不均勻高信號。

3.腫瘤信號特點

7例MRI信號混雜，T2WI表現(xiàn)為瘤體信號稍高于子宮肌層，彌漫夾雜條片狀明顯高信號(圖6)；T1WI上以等信號為主(圖7)；DWI上以不均勻高信號為主(圖8)，ADC值為1.69×10-3mm2/s～1.75×10-3mm2/s(圖9)。

肌瘤呈緩慢持續(xù)性不均勻強化，強化程度與強化時間低于子宮肌層，T2條片狀高信號區(qū)始終未見強化(圖5)。

圖7 軸面T1WI示瘤體呈等信號。 圖8 軸面DWI示瘤體呈不均勻高信號。 圖9 軸面ADC圖示瘤體呈不均勻低信號。

4.病理

手術(shù)所見7例均為子宮體外肌瘤，有蒂狀結(jié)構(gòu)與子宮相連，蒂狀結(jié)構(gòu)內(nèi)有動靜脈血管。7例均有不同程度粘液變性。

討 論

突出于子宮輪廓之外的漿膜下蒂狀子宮肌瘤粘液變性容易被誤診為盆腔內(nèi)或卵巢腫瘤，原因如下：①對漿膜下蒂狀子宮肌瘤發(fā)生粘液變性認識不足，子宮肌瘤發(fā)生于子宮肌層內(nèi)且為典型的子宮肌瘤信號者容易判斷，而發(fā)生于子宮輪廓之外的漿膜下蒂狀子宮肌瘤容易粘液變性，定位及信號改變?nèi)菀渍`判為盆腔內(nèi)或卵巢來源；②對漿膜下蒂狀子宮肌瘤粘液變的蒂結(jié)構(gòu)MRI表現(xiàn)認識不足，MRI多平面成像顯示子宮與腫塊之間有蒂狀結(jié)構(gòu)和蒂內(nèi)血管，在等T1、等T2蒂狀結(jié)構(gòu)內(nèi)有血管流空狀結(jié)構(gòu)，另外可利用動態(tài)增強掃描顯示蒂內(nèi)血管及強化的蒂狀結(jié)構(gòu)。

當(dāng)子宮肌瘤發(fā)生于漿膜下時僅通過蒂狀結(jié)構(gòu)與子宮連接，并且固定于子宮時，蒂內(nèi)走行子宮動脈供給血液，蒂結(jié)構(gòu)越細、越長，血供供給不足，肌瘤容易發(fā)生粘液變性，從而造成T2WI和DWI信號改變。肌瘤容易發(fā)生粘液變性的另一個原因是隨著女性年齡的增長及體內(nèi)雌激素的不足，肌瘤細胞停止生長，開始退變，發(fā)生粘液變性。MRI可顯示肌瘤的蒂狀結(jié)構(gòu)及蒂內(nèi)血管結(jié)構(gòu)，當(dāng)肌瘤位于漿膜下，蒂狀結(jié)構(gòu)呈等T2信號，蒂內(nèi)血管的流空現(xiàn)象可清晰顯示；MRI動態(tài)增強動脈期可見蒂內(nèi)子宮動脈分支，延遲期蒂狀結(jié)構(gòu)可見強化；因此利用MRI平掃及增強掃描可以找到蒂及蒂內(nèi)血管，可以確定為漿膜下蒂狀子宮肌瘤的蒂，而不是盆腔或卵巢腫瘤與子宮黏連造成的結(jié)構(gòu)，因為黏連結(jié)構(gòu)中沒有血管樣結(jié)構(gòu)通過。

子宮肌瘤主要由平滑肌細胞與少量的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，呈束狀、旋渦狀、巢狀，縱橫交錯排列[3]。子宮肌瘤由于血液供應(yīng)不足、腫瘤生長迅速、腫瘤過大或老年性生殖系統(tǒng)萎縮、代謝降低可引起子宮肌瘤退變[4]。本組7例均為漿膜下蒂狀子宮肌瘤，由于蒂的長短、粗細不一，蒂內(nèi)動靜脈發(fā)生了不同程度的血液供應(yīng)障礙，且7例患者年齡偏大，雌激素減少，平滑肌停止增生，兩者共同作用導(dǎo)致7例均發(fā)生了不同程度粘液變性。相關(guān)文獻報道約65%的子宮肌瘤可發(fā)生變性或繼發(fā)性變性，包括透明樣變性(63%)、粘液樣改變(19%)、鈣化(8%)、囊性改變(4%)、脂肪變性(3%)、紅色變性(3%)[5]。平滑肌瘤粘液樣變性表現(xiàn)為黏液區(qū)富含透明質(zhì)酸的粘多糖凝膠狀病灶[6]。病變在T2WI上呈不均勻高信號，DWI上呈高信號，ADC值較低。相關(guān)文獻報道尋找供血血管是判斷腫瘤組織來源的直接征像[7]，子宮肌瘤的供血血管來源于子宮動脈[8]。杜國忠等[9]認為帶蒂漿膜下子宮肌瘤在CT上很難顯示蒂及蒂內(nèi)血管，所以利用MRI顯示蒂及蒂內(nèi)血管非常重要。有學(xué)者將子宮肌瘤與子宮之間出現(xiàn)的蒂及蒂內(nèi)血管結(jié)構(gòu)的征象叫做“橋血管征”[10]，蒂的構(gòu)成為纖維結(jié)締組織，在T2WI上呈等信號，蒂內(nèi)血管流空為低信號。利用MRI動態(tài)增強掃描可以顯示血管及持續(xù)性強化的蒂結(jié)構(gòu)，瘤體粘液變性在T2WI上呈不均勻高信號，DWI上呈高信號，ADC值減低[11]，本組病例的MRI表現(xiàn)與文獻報道基本相符。由于子宮與瘤體都由子宮動脈供血，肌層與瘤體強化方式相近；由于蒂狀結(jié)構(gòu)內(nèi)血管血供不足，使得肌瘤的強化程度低于肌層。

當(dāng)其它盆腔腫瘤的信號及強化方式與漿膜下蒂狀粘液變性子宮肌瘤相似，并與子宮關(guān)系密切時，極易發(fā)生誤診，需與以下腫瘤相鑒別：①卵泡膜纖維瘤。當(dāng)卵泡膜成分較多時，腫瘤T2WI信號增高，擴散受限，卵泡膜纖維瘤由卵巢動脈供血，不會與子宮之間形成含血管蒂狀結(jié)構(gòu)；另外，臨床上出現(xiàn)雄激素過高及腹腔、盆腔積液對鑒別診斷有一定作用[12]；②腸間質(zhì)瘤。腸間質(zhì)瘤一般由腸系膜動脈供血，與子宮之間不會出現(xiàn)含血管蒂狀結(jié)構(gòu)，當(dāng)發(fā)生液化壞死時可與腸道相通；③krukenberg瘤。多發(fā)生于雙側(cè)卵巢，常見的原發(fā)灶為胃、結(jié)直腸、乳腺等，當(dāng)為單側(cè)實性腫瘤時容易造成誤診，但與子宮之間不會出現(xiàn)含血管蒂狀結(jié)構(gòu)；出現(xiàn)腹腔、盆腔積液及淋巴結(jié)腫大、網(wǎng)膜餅等惡性征象時對鑒別診斷有一定作用。由此可見，漿膜下蒂狀粘液變性子宮肌瘤與子宮間有含血管蒂狀結(jié)構(gòu)在鑒別診斷中起到了關(guān)鍵作用，具有特異性。

綜上所述，蒂狀結(jié)構(gòu)供血不足容易引起肌瘤粘液變性，利用MRI多平面、多參數(shù)、動態(tài)增強優(yōu)勢可清晰顯示蒂及蒂內(nèi)血管，認識以上兩點對正確診斷漿膜下子宮肌瘤粘液變性，從而避免誤診的發(fā)生有重要意義。有文獻報道蒂狀子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)會造成蒂內(nèi)靜脈破裂及盆腔出血，引起急腹癥[13]。當(dāng)?shù)贍钭訉m肌瘤發(fā)生粘液變性時，進行供血動脈栓塞介入治療效果不佳，需要手術(shù)治療[14]，因此正確認識漿膜下蒂狀粘液變性子宮肌瘤極為重要。