陳麗萍 林 妹

福建省漳州市醫(yī)院心電圖室 363000

心電散點(diǎn)圖是近年來(lái)隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和動(dòng)態(tài)心電圖軟件系統(tǒng)的發(fā)展，用非線性混沌理論方法來(lái)研究生命科學(xué)的重要技術(shù)方法，人體心臟受各種神經(jīng)體液因子影響，體現(xiàn)出來(lái)的RR間期是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的大數(shù)據(jù)，通過(guò)心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的分析作圖，各種心律失常形成特征性心電散點(diǎn)圖，熟練辨別分析心電散點(diǎn)圖有利于快速分析各種心律失常。

1 資料與方法

選取我院2018—2019年54例24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查病例進(jìn)行回顧性研究，采用的是美國(guó)迪姆公司生產(chǎn)的迪姆軟件(北京)有限公司旗下的DMS.300-4A行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，內(nèi)含散點(diǎn)圖分析系統(tǒng)，散點(diǎn)圖中的每一個(gè)點(diǎn)是由兩個(gè)相鄰的RR間期(RRn、RRn+1)迭代作圖在二維坐標(biāo)系中對(duì)應(yīng)的X軸和Y軸形成的。每一個(gè)RR間期值既是前一個(gè)點(diǎn)的Y值，也是后一個(gè)點(diǎn)的X值，散點(diǎn)圖分析系統(tǒng)按時(shí)間順序依次作圖，描記出的心電散點(diǎn)圖可直觀顯示RR間期的動(dòng)態(tài)變化及整體觀。選擇的病例中陣發(fā)性房顫48例，竇房結(jié)功能分離6例，采用時(shí)間t-RR散點(diǎn)圖、Lorenz散點(diǎn)圖及心電圖逆向分析技術(shù)的方法進(jìn)行分析，下面選取較為典型的病例進(jìn)行描述分析。

1.1 竇房結(jié)功能分離 典型病例，患者女性78歲，以“胸悶不適”入院，入院后查動(dòng)態(tài)心電圖診斷：竇性心律(竇房結(jié)功能分離或竇房結(jié)雙起源點(diǎn))、房性早搏。見(jiàn)圖1、2。

圖1 24h時(shí)間散點(diǎn)圖(t-RR散點(diǎn)圖)

圖1為患者24h時(shí)間散點(diǎn)圖，可以直觀看到患者表現(xiàn)多段頻率跳躍式轉(zhuǎn)變時(shí)而交替跳躍變化時(shí)而同時(shí)并存，全程整體呈毛刺的寬條幅散點(diǎn)塊狀分布，并存的部分上下層有明顯的中斷，下條圖為1h t-RR散點(diǎn)圖(15:20—16:20)，散點(diǎn)呈跳躍式變化，RR間期頻率由687～742ms變成851～984ms，持續(xù)一段時(shí)間后又突然至689～740ms，表明加速或減速中間斷帶明顯。

圖2為RR間期散點(diǎn)圖(Lorenz散點(diǎn)圖)，該患者有房早，左上方的短長(zhǎng)周期區(qū)為房早，觀察該圖，縱軸中間斷裂形成近端加速區(qū)和遠(yuǎn)端減速區(qū)的兩個(gè)分散團(tuán)塊，橫軸部分分離形成兩個(gè)散團(tuán)塊，呈稍不對(duì)稱分布，總體形成四分布式，符合竇房結(jié)功能縱向分離合并橫向分離的心電散點(diǎn)圖特征[1]。

圖2右邊為對(duì)應(yīng)快慢頻率跳躍式變換的心電圖片段，顯示主要節(jié)律有兩個(gè)，交替出現(xiàn)。兩種頻率60～70次/min、80～87次/min的竇性心律跳躍轉(zhuǎn)換是因?yàn)閬?lái)源于竇房結(jié)的兩個(gè)起源點(diǎn)的興奮性自律性不一致，在不同的時(shí)間段內(nèi)分別控制心臟主導(dǎo)節(jié)律，引起心律波動(dòng)呈跳躍式轉(zhuǎn)換，在Lorenz散點(diǎn)圖表現(xiàn)為沿著斜率為45°的縱軸上分離分布的兩個(gè)棒球拍狀圖形，故實(shí)質(zhì)上是竇房結(jié)的兩個(gè)起源點(diǎn)。橫向分離表現(xiàn)為以45°線為中心向加速區(qū)和減速區(qū)兩個(gè)方向分離出去，散點(diǎn)圖增寬肥大或分離出小團(tuán)塊，類似于心率變異性增大，其機(jī)制可能是竇房結(jié)兩起搏點(diǎn)彼此失去協(xié)調(diào)機(jī)制，各自獨(dú)立發(fā)放沖動(dòng)，互不干擾，分別激動(dòng)竇房結(jié)類似于竇性并行心律，由于頻率不同，RR間期兩兩組合差值變化較大，使得本該連續(xù)的動(dòng)態(tài)RR間期瞬時(shí)變異性變大，因此，竇房結(jié)功能分離出現(xiàn)包含競(jìng)爭(zhēng)性心律時(shí)表現(xiàn)為圖中的四分布式。

1.2 陣發(fā)性房顫 典型病例，男，82歲，以“胸悶乏力”入院，入院后查動(dòng)態(tài)心電圖診斷：竇性心律，陣發(fā)性房顫，頻發(fā)房早。見(jiàn)圖3、4。

圖3 24h時(shí)間散點(diǎn)圖(t-RR散點(diǎn)圖)

圖3所示為1例竇性心律合并陣發(fā)性房顫t-RR散點(diǎn)圖，竇性心律為較窄的條帶狀，其中夾雜著幾個(gè)時(shí)間段為上界不清下界較清晰的寬條帶狀為陣發(fā)房顫發(fā)生的時(shí)間段和持續(xù)的時(shí)長(zhǎng)，還可以看到部分分層，間距不等，最下層的粉色，稍有起伏，為偶聯(lián)間期不等的房早。

圖4 RR間期散點(diǎn)圖(Lorenz散點(diǎn)圖)和逆向分析心電圖片段

圖4圖形特征：房顫的特征性圖形表現(xiàn)為二維坐標(biāo)中的沿縱軸分布的近端加速區(qū)的小扇形和遠(yuǎn)端的棒球拍樣圖形(為了便于分析，把房早散點(diǎn)圖暫時(shí)屏蔽)，右邊是陣發(fā)性房顫的逆向分析心電圖片段，顯示房顫的頻率快于竇性心律。

2 討論

竇房結(jié)的實(shí)質(zhì)細(xì)胞來(lái)源于胚胎時(shí)期的竇房環(huán)或腔靜脈竇壁內(nèi)的原始心肌干細(xì)胞，隨著發(fā)育進(jìn)行大量增生形成的一個(gè)橢圓形結(jié)構(gòu)，其間由大量的膠原纖維形成構(gòu)成組織支架，形成出生后的竇房結(jié)，包括起搏細(xì)胞(P細(xì)胞)、移行細(xì)胞(T細(xì)胞)、心肌細(xì)胞。竇房結(jié)具有很強(qiáng)的自律性和傳導(dǎo)性[2]，正常情況下，竇性節(jié)律是心臟的主導(dǎo)節(jié)律，心率受自主神經(jīng)和體液影響，心臟有其固有的解剖和電生理特性，決定了其相鄰心動(dòng)周期的長(zhǎng)度有時(shí)逐漸增長(zhǎng)有時(shí)逐漸減慢，但變化不會(huì)太大，都在心臟自主調(diào)節(jié)的能力范圍內(nèi)。相鄰心動(dòng)周期的長(zhǎng)度即RR間期，經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)心電散點(diǎn)圖軟件系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)分析描記出的散點(diǎn)圖具有一定的特有形態(tài)和分布特征。正常竇性心律的散點(diǎn)圖表現(xiàn)為t-RR散點(diǎn)圖上的毛刺狀較窄條帶狀，高低表示心率快慢，高低波動(dòng)的幅度表示心率變異性，寬窄程度表示心率瞬時(shí)變異性[3]，根據(jù)Lorenz散點(diǎn)圖作圖原理，越靠近原點(diǎn)的心率越快，越遠(yuǎn)離原點(diǎn)的心率越慢，RR間期差值越大就越不齊，根據(jù)竇房結(jié)心率加速或減速模型，正常竇房結(jié)功能表現(xiàn)為心率平滑的加速或減速，所以表現(xiàn)一個(gè)沿45°等速線上分布的“棒球拍”樣吸引子圖形，根據(jù)混沌理論，一個(gè)吸引子這是同源性心律的圖形表現(xiàn)，吸引子的數(shù)目與RR間期變化幅度無(wú)關(guān)而與心律起源相關(guān)，顯著竇不齊時(shí)，RR間期離散度增大，表現(xiàn)出吸引子面積增大，吸引力下降，但不會(huì)產(chǎn)生新的吸引子圖形，分布在斜率為1的45°線上的吸引子具有同源同質(zhì)性。如圖2心電圖所示，P波呈兩種形態(tài)，頻率快的P波振幅較低，其PP間期0.68～0.74s，心率范圍兩種頻率80～87次/min，PR間期0.15s，頻率慢的P波振幅略高，其PP間期0.85～0.98s，心率范圍兩種頻率60～70次/min，PR間期0.16s。該患者表現(xiàn)為散點(diǎn)圖上的四分布，竇房結(jié)的解剖或生理功能發(fā)生變化，心律起源發(fā)生變化出現(xiàn)不同源散點(diǎn)，即產(chǎn)生新的吸引子，形成多分布圖形，所以竇房結(jié)功能的功能分離實(shí)際上是一種特殊的竇房結(jié)雙起源點(diǎn)。竇房結(jié)功能縱向分離合并橫向分離，其原因可能是竇房結(jié)本身解剖或生理功能發(fā)生變化， 支配的神經(jīng)血管功能異常，或出現(xiàn)血供不良等，同時(shí)體現(xiàn)竇房結(jié)變時(shí)性不良，患者總體HRV小，SDNN90、SDANN82、SDANNINdex45、r-MSSD28、三角指數(shù)21.8，提示心率變異性減弱。當(dāng)心率發(fā)生改變時(shí)，不能平緩過(guò)渡，而在Lorenz散點(diǎn)圖上表現(xiàn)為頻率的突然跳躍或同時(shí)并存，使得t-RR散點(diǎn)圖“曲線”上呈現(xiàn)點(diǎn)塊狀分布，正常竇性棒球拍樣圖形發(fā)生斷裂，這是竇性心律變時(shí)性不良的一種特有表現(xiàn)[4]。

房顫是很常見(jiàn)的房性心律失常，它的散點(diǎn)圖為扇形，房顫頻率越快越靠近原點(diǎn)，扇形面積越大表示房顫的心率變異性越大，邊緣與X軸Y軸形成清晰銳利的角度，眾所周知，常規(guī)心電圖房顫的RR間期絕對(duì)不齊，是由于快速的房率受房室結(jié)不應(yīng)期的生理性阻滯，猶如“千軍萬(wàn)馬過(guò)獨(dú)木橋”不能下傳的激動(dòng)成為隱匿性傳導(dǎo)，激動(dòng)產(chǎn)生新的不應(yīng)期，只有以最快的速度才能通過(guò)，這些通過(guò)者形成的最短RR間期代表房室結(jié)的不應(yīng)期，組成扇形的邊緣，短RR間期非一成不變，隨前RR間期延長(zhǎng)呈系數(shù)約0.25的正性依賴關(guān)系，所以房顫的邊緣線也就是動(dòng)態(tài)的房室結(jié)不應(yīng)期界線，它的作用是把房顫的散點(diǎn)限制在這個(gè)扇形中，超過(guò)界線的空白處只能是未經(jīng)房室結(jié)下傳的心搏，如短聯(lián)律室性異位激動(dòng)、預(yù)激旁道等[5]。陣發(fā)性房顫患者一般是在竇性心律的基礎(chǔ)上單發(fā)或連續(xù)多發(fā)房顫，典型散點(diǎn)圖就表現(xiàn)為房顫的扇形和竇律的棒球拍圖形經(jīng)典組合，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性房顫發(fā)作時(shí)的頻率多數(shù)高于竇律，可能與心臟交感神經(jīng)增強(qiáng)迷走神經(jīng)減弱有關(guān)，散點(diǎn)圖就表現(xiàn)為扇形靠近原點(diǎn)，分布于45°等速線上遠(yuǎn)端的棒球拍形“類箭頭狀”組合圖形，竇律的棒球拍圖形遠(yuǎn)端由于心率慢，心率離散度較心率快時(shí)大，遠(yuǎn)端較彭大，近端較細(xì)小。與竇房結(jié)功能縱向分離的散點(diǎn)圖頗有些相似，扇形特有的銳利邊緣利于鑒別，熟練掌握好其各自特征性圖形和不同之處，利于減少誤診漏診，提高診斷準(zhǔn)確率。