李 成 忽新剛 張文杰

河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南省鄭州市 450000

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，也對(duì)臨床工作者提出了更高的要求，需要我們對(duì)臨床治療更專業(yè)、更具體、更細(xì)化。其中保留人工氣道非機(jī)械通氣患者的氣道濕化成了大家關(guān)注的焦點(diǎn)[1-2]。相比傳統(tǒng)濕化法如：氣道外濕化、間斷滴注法、微量泵持續(xù)氣道濕化法等，雖然此類方法簡(jiǎn)單易行，但是效果欠佳，存在以下弊端：(1)不能滿足氣道持續(xù)濕化要求，同時(shí)易增加VAP的發(fā)生率；(2)易將患者上氣道痰液引流至下氣道，引起下呼吸道感染；(3)濕化液會(huì)因重力作用大量沉積于肺底，引起下肺過度濕化；(4)易引起患者氣道痙攣，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)等。針對(duì)以上問題，我科研發(fā)設(shè)計(jì)組裝了兩種新型濕化裝置，其經(jīng)濟(jì)實(shí)用，使用方便，節(jié)約成本，便于清洗消毒，減少醫(yī)療耗材，并大量應(yīng)用于臨床[3]。

1 設(shè)計(jì)與制作

1.1 冷濕氣療法

1.1.1 裝置選擇：持續(xù)的氣溶膠發(fā)生器(商品名：小容量噴霧器；產(chǎn)品型號(hào)：1884；生產(chǎn)者名稱：Teleflex Medical)、高流量供氧系統(tǒng)、T管、氣切面罩(產(chǎn)品型號(hào)：1075；生產(chǎn)者名稱：Teleflex Medical代理：泰利福醫(yī)療器械商貿(mào)有限公司)、一次性呼吸管路(型號(hào)：HGC-1.8；生產(chǎn)企業(yè)：浙江海圣醫(yī)療器械有限公司)、恒速輸液器、滅菌注射用水。

1.1.2 連接方法：如圖1所示，將小容量噴霧器一端連接呼吸管路，頂端留置注水孔通過恒速輸液器連接滅菌注射用水，噴霧器的另一端連接供氧系統(tǒng)作為驅(qū)動(dòng)力，通過呼吸管路連接T管或氣切面罩(見圖2)輸送濕化氣體至患者氣道。

圖1 冷濕氣療法裝置連接示意圖

圖2 T管、氣切面罩示意圖

1.2 熱濕氣療法

1.2.1 裝置選擇：文丘里發(fā)生器(產(chǎn)品型號(hào)：1088；生產(chǎn)者：Teleflex Medical)、加熱底座(產(chǎn)品名稱：Fisher Paykel；型號(hào)：MR810)、濕化罐(產(chǎn)品名稱：VADI Humidify Chanber；型號(hào)：G-314002)、一次性呼吸管路(型號(hào)：HGC-1.8；生產(chǎn)企業(yè)：浙江海圣醫(yī)療器械有限公司)、T管、氣切面罩(產(chǎn)品型號(hào)：1075；生產(chǎn)者名稱：Teleflex Medical代理：泰利福醫(yī)療器械商貿(mào)有限公司)、輸液器、滅菌注射用水、溫度計(jì)。

1.2.2 連接方法：如圖3所示，將濕化罐規(guī)范放置于加熱底座上，打開濕化罐加熱開關(guān)調(diào)節(jié)至合適檔位，濕化罐進(jìn)氣端連接文丘里變速閥接高壓氧供氣系統(tǒng)，濕化罐上的注水孔通過輸液器連接滅菌注射用水(濕化罐內(nèi)的自動(dòng)控水裝置可以時(shí)刻保持罐內(nèi)水位在安全范圍內(nèi))，出氣端通過呼吸管路連接T管或氣切面罩(見圖2)，并在該處加上溫度計(jì)測(cè)量患者端溫度，然后輸送溫濕化氣體至患者氣道。

2 使用方法

2.1 冷濕氣療法 (1)通過一個(gè)持續(xù)氣溶膠發(fā)生器、恒速輸液器、呼吸管路、T管或氣切面罩連接好濕化裝置。(2)調(diào)節(jié)恒速輸液器使滅菌注射用水通過注水口達(dá)到噴霧器的安全水位(恒速輸液器一般選擇起始速率為20ml/h，根據(jù)患者氣道濕化不能要求再具體調(diào)節(jié))。(3)打開氧氣流量開關(guān)(氧氣流量瓶里不需要濕化液)調(diào)節(jié)流量至4～6L/min(根據(jù)患者氣道黏液分級(jí)具體調(diào)節(jié)流量)，通過射流原理將液體變成5～10μm的小顆粒均勻溶入在氣流中，來(lái)增加氣體濕度，此時(shí)可觀察到氣溶膠發(fā)生器將液態(tài)無(wú)菌水變成霧粒。(4)將持續(xù)氣溶膠發(fā)生器固定并使其保持直立位置，防止其中液體溢出。(5)與患者氣道緊密連接，防止脫落。見圖1。

圖3 熱濕氣療法裝置連接示意圖

2.2 熱濕氣療法 (1)打開中心供氧系統(tǒng)連接流量表濕化瓶(不需要加濕化液)，濕化瓶另一端與文丘里變速閥裝置相連。(2)將濕化罐放置于濕化器加熱底座上，打開加熱濕化器，通過物理傳導(dǎo)熱的原理使?jié)窕迌?nèi)的滅菌水產(chǎn)生水蒸氣，起到加溫和濕化氣體的作用。(3)濕化罐進(jìn)氣端口連接文丘里變速閥裝置，出氣端口連接一次性呼吸管路(管路內(nèi)最好有加熱導(dǎo)絲)，然后將輸液器連接在濕化罐注水孔處，通過濕化罐內(nèi)自動(dòng)控水裝置使?jié)窕迌?nèi)水位線在安全范圍。(4)呼吸管路另一端與氣切面罩或T管連接，并在此處添加溫度計(jì)，監(jiān)測(cè)患者氣道端吸入氣體的溫度值，以此來(lái)反饋調(diào)節(jié)加熱濕化器溫度。(5)與患者氣道緊密連接，防止脫落。見圖3。

3 裝置特點(diǎn)對(duì)比

兩種新型濕化裝置均具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)人工氣道可以持續(xù)獲得微小(直徑<5μm)的氣溶膠液態(tài)顆粒，而這些微小的氣溶膠顆粒由于布朗運(yùn)動(dòng)的影響，可以沉積到下呼吸道和肺泡，使整個(gè)氣道充分濕化，避免出現(xiàn)濕化不足的現(xiàn)象。(2)氣溶膠液態(tài)顆粒會(huì)覆蓋呼吸道分泌物表面，而液態(tài)顆粒通常由于表面張力呈球形，可以攜帶病原微生物，在其攜帶病原微生物后隨著纖毛的擺動(dòng)，可將致病菌排出體外，減輕肺部感染。(3)沒有沉淀在支氣管和肺泡表面的微小液態(tài)氣溶膠顆粒會(huì)隨著呼吸運(yùn)動(dòng)將其排出體外呼出到大氣中，避免過多濕化液聚積在氣道內(nèi)出現(xiàn)過度濕化現(xiàn)象[4]。(4)改善以往臨床濕化方法對(duì)人工氣道患者產(chǎn)生的損傷、刺激、嗆咳、菌群移位、血氧飽和度下降及其并發(fā)癥。(5)使用該類裝置可以避免濕化過度、避免氣管黏膜損傷、減少肺部感染發(fā)生，同時(shí)減少吸痰次數(shù)，減輕臨床工作人員的工作量，減少患者的住院耗材費(fèi)，可以產(chǎn)生良好的社會(huì)效益[5]。見表1。

表1 兩種濕化方式對(duì)比表

4 討論

氣道管理一直是臨床護(hù)理工作中的焦點(diǎn)，而氣道濕化是氣道管理中的關(guān)鍵一環(huán)。濕化不僅可以增加吸入氣中的溫濕度，還能夠使黏膜纖毛的運(yùn)動(dòng)與廓清功能保持正常，促使氣道與肺部分泌物有效排出。然而關(guān)于加溫濕化器應(yīng)該提供多高的溫度和多少的水分才能達(dá)到或接近等溫飽和點(diǎn)一直是困惑臨床的一個(gè)難點(diǎn)。美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)推薦人工氣道保留患者吸入氣體溫度應(yīng)>30℃、絕對(duì)濕度至少需達(dá)到30mg/L，認(rèn)為這是避免氣道損傷、防止氣道分泌物的濃縮、可以起到保護(hù)上皮細(xì)胞損傷和低體溫癥的最低濕化要求。Lawrence等多位學(xué)者數(shù)年實(shí)踐驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)：保留人工氣道的患者吸入接近或達(dá)到等溫飽和點(diǎn)的濕化氣體可較好的維持氣流動(dòng)力學(xué)、正常的氣道分泌物產(chǎn)生吸收功能以及黏液纖毛最佳的清除功能，達(dá)到使氣道分泌物變稀薄，減少因分泌物黏稠，形成痰痂阻塞氣道的概率,預(yù)防因濕化不足造成氣道黏膜的損傷以及因氣道阻力增高引起患者呼吸功耗增加導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化的嚴(yán)重后果[6]。因此，保留人工氣道非機(jī)械通氣患者的吸入氣要盡量達(dá)到等溫飽和界面[7]。

氧氣直接作為驅(qū)動(dòng)力是否合適?對(duì)于長(zhǎng)期保留人工氣道非機(jī)械通氣穩(wěn)定期的患者而言，長(zhǎng)期高流量氧療是易導(dǎo)致出現(xiàn)“氧中毒”“肺不張”“肺纖維化”，因而驅(qū)動(dòng)力可否找其他氣體來(lái)代替從而避免上述并發(fā)癥還有待臨床探索、研究。對(duì)于不同疾病建立人工氣道后針對(duì)疾病所需要的理想濕化水平，尚未明確，以及外部環(huán)境因素對(duì)溫濕化產(chǎn)生多大的副作用?但可以確定的是氣道濕化在保留人工氣道患者中占有很重要的地位。

關(guān)于冷濕氣治療裝置的具體應(yīng)用范圍也是臨床有待探究的一個(gè)問題,是可以應(yīng)用于所有保留人工氣道非機(jī)械通氣的患者還是有一定的使用人群有待多中心、大數(shù)據(jù)的研究。單就目前我科室應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)體會(huì)來(lái)講不應(yīng)常規(guī)使用于存在支氣管痙攣和處于氣道高反應(yīng)癥狀的患者，容易使病情進(jìn)一步惡化，因此臨床應(yīng)用需要評(píng)估患者氣道。然就該裝置而言，簡(jiǎn)單、易操作、耗材普通、費(fèi)用低、臨床效果好，易在地市級(jí)醫(yī)院普及推廣。熱濕氣裝置的應(yīng)用范圍較廣泛，可以滿足氣道高需求患者的需要、給人工氣道患者提供滿意的濕化效果，且就本科室目前臨床應(yīng)用來(lái)講尚未發(fā)現(xiàn)不適人群。但是該裝置復(fù)雜、不易掌握、使用耗材昂貴、操作有風(fēng)險(xiǎn)、需專業(yè)人員專門管理，從而增加了臨床推廣難度，因此該裝置目前應(yīng)重點(diǎn)放在市級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行推廣應(yīng)用。