張竹青 趙俊軍 李 平 范曉明

大連醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院病理科，遼寧省大連市 116033

腎嗜酸細(xì)胞腺瘤(Renal oncocytoma，RO)是一種良性上皮性腫瘤，約占所有腎臟腫瘤的5.5%，因組織形態(tài)多樣，與腎臟惡性腫瘤如嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌等常難以鑒別[1]。因此提高對(duì)RO的正確認(rèn)識(shí)，做到精準(zhǔn)診斷對(duì)臨床治療及預(yù)后判斷尤為重要。

1 材料與方法

1.1 材料 收集2017年1月—2020年8月大連醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院診斷的3例RO，觀察臨床病理學(xué)特征并隨訪。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋、切片染色，光鏡觀察。按照2016年WHO腎腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)重新復(fù)閱病理HE切片，均由2名高年資醫(yī)師復(fù)閱，明確診斷無(wú)誤。免疫組化染色采用EnVision(羅氏自動(dòng)免疫組化檢測(cè)儀)兩步法。所用一抗Vimentin、CK(AE1/AE3)、P504s、CD117、CA-Ⅸ、E-Cadherin、CK7、CD10、PAX-8、Ki-67及試劑盒，均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 3例中男1例，女2例，年齡分布為70歲、42歲、71歲，平均年齡61歲，均為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎臟占位病變，CT顯示腎實(shí)質(zhì)等密度或稍高密度影，考慮腎癌可能，均無(wú)主觀不適癥狀。住院行手術(shù)治療，2例行腫瘤單純切除術(shù)，1例行腫瘤根治術(shù)。

2.2 病理檢查 大體觀：腫瘤最大徑2～8cm，平均4cm，呈圓形或類圓形，位于腎實(shí)質(zhì)，2例與周圍界限清，1例侵及腎被膜，切面紅棕色，質(zhì)地中等，并可見中央瘢痕。鏡下：腫瘤細(xì)胞呈巢狀、管狀、腺泡狀，胞漿嗜酸性、顆粒狀，透明的細(xì)胞質(zhì)是灶性的，典型分布于中央瘢痕的區(qū)域，核圓形，規(guī)則，1例細(xì)胞核有非典型性(核大、不規(guī)則、斑塊狀染色質(zhì))，未見核分裂象，間質(zhì)水腫、透明化。見圖1。

圖1 腎嗜酸細(xì)胞腺瘤組織形態(tài)(HE，×200)

2.3 免疫組化結(jié)果 CD117、E-Cadherin及PAX-8均陽(yáng)性，P504s灶狀陽(yáng)性，CK7在中央瘢痕區(qū)陽(yáng)性，CK胞漿(+)，CD10、Vimentin及CA-Ⅸ均陰性。見圖2。

圖2 腎嗜酸細(xì)胞腺瘤免疫組化結(jié)果(×200)

2.4 治療及隨訪 3例患者中1例行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，2例行部分腎切除術(shù)，術(shù)后均未行輔助治療，隨訪時(shí)間15個(gè)月～3年，均未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

RO于1942年首次由Zippel報(bào)道[2]，目前多數(shù)認(rèn)為該腫瘤為良性上皮性腫瘤，約占所有腎臟腫瘤的5.5%，年標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率是0.3/100 000[1]，雖然為良性腫瘤，但少數(shù)病例可出現(xiàn)血管侵犯，腫瘤侵犯纖維被膜或腎周脂肪也有報(bào)道，極少數(shù)患者甚至可以出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。RO多數(shù)為單側(cè)單發(fā)，發(fā)病年齡在60歲左右，男性多于女性[3]，通常無(wú)臨床癥狀，少數(shù)患者可表現(xiàn)為腰部不適、疼痛或有血尿等。CT平掃示腫瘤呈等或低密度,鈣化、出血及壞死相對(duì)少見，增強(qiáng)后最常見的強(qiáng)化方式為皮質(zhì)期及髓質(zhì)期不均勻強(qiáng)化，排泄期強(qiáng)化均勻且密度低于周圍腎皮質(zhì)[4]。CT檢查對(duì)RO具有一定的輔助診斷價(jià)值，但確診需依賴病理組織學(xué)檢查。

RO大體表現(xiàn)呈紅褐色或深棕色，部分可見中央星芒狀瘢痕，被認(rèn)為是該腫瘤的特征性表現(xiàn)，是由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢、長(zhǎng)期缺血及成纖維細(xì)胞的增生,導(dǎo)致腫瘤內(nèi)出現(xiàn)的白色纖維性瘢痕[5]，但并非所有腫瘤都出現(xiàn)[6]。本研究中3例RO僅有1例出現(xiàn)典型的中央瘢痕，這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。RO一般無(wú)包膜，邊界清楚，小者可為實(shí)性小結(jié)節(jié)，大者可>10cm，因此臨床手術(shù)之前可能會(huì)將該腫瘤評(píng)估為高分期的惡性腫瘤，術(shù)前行穿刺病理檢查有助于正確診斷從而避免過(guò)度治療。

RO組織形態(tài)多樣，呈巢狀或腺泡狀，部分呈管狀、乳頭狀，可有囊性腔隙[7]，部分腫瘤可出現(xiàn)奇異核，與腎臟其他腫瘤形態(tài)常有相似之處，常常需要借助免疫組化來(lái)加以鑒別。腎嫌色細(xì)胞癌嗜酸細(xì)胞亞型與RO因免疫組化表達(dá)有重疊，如CD117、CK7均可陽(yáng)性，但CK7在RO中的表達(dá)主要位于中央瘢痕區(qū)，其他區(qū)域僅為散在表達(dá)。本研究中CK7的表達(dá)模式與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。此外，運(yùn)用特殊染色和電鏡也有助于鑒別二者，RO膠體鐵染色陰性，電鏡下腫瘤細(xì)胞內(nèi)為多量的線粒體，而嫌色細(xì)胞癌中腫瘤細(xì)胞膠體鐵染色呈陽(yáng)性，電鏡下腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)可見糖原和微囊泡。此外，有報(bào)道CK在RO中胞漿陽(yáng)性，而在其他腫瘤中細(xì)胞膜陽(yáng)性[8]，這與本研究中腫瘤細(xì)胞CK陽(yáng)性定位一致。另有報(bào)道S100A1和cadherin在RO中也有表達(dá)[6,9]。

值得關(guān)注的是，還有少部分腫瘤為雜合性嗜酸細(xì)胞/嫌色細(xì)胞腎腫瘤(Hybrid oncocytic/chromophobe renal tumors, HOCT)，即組織學(xué)兼具二者形態(tài)，HOCT患者常同時(shí)合并Birt-Hogg-Dubé綜合征或腎嗜酸細(xì)胞瘤病，目前對(duì)該腫瘤認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一，有人認(rèn)為是RO到嫌色細(xì)胞癌的中間階段，也有學(xué)者認(rèn)為在染色體畸變模式上存在差異，提示從分子角度上為不同的腫瘤[10]。最近Ruiz-Cordero R等[11]通過(guò)基因序列及表達(dá)譜的對(duì)比分析，顯示HOCT僅有基因拷貝數(shù)的改變及染色體1和X/Y的丟失，并無(wú)RO及嫌色細(xì)胞癌的高頻基因突變，提示HOCT是不同于RO和嫌色細(xì)胞癌的腫瘤實(shí)體。

乳頭狀腎細(xì)胞癌嗜酸細(xì)胞亞型因胞漿嗜酸、存在乳頭狀結(jié)構(gòu)，也需與RO鑒別。乳頭狀腎細(xì)胞癌具有真正的乳頭結(jié)構(gòu)，常有泡沫樣細(xì)胞，免疫組化Vimentin和P504s彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，而CD117陰性具有重要鑒別意義。CK7表達(dá)不一，在區(qū)分二者中作用有限。

管狀囊性癌是近年來(lái)認(rèn)識(shí)的較為少見的類型，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為管狀，囊性結(jié)構(gòu)，胞漿嗜酸，核仁明顯，可見靴釘樣細(xì)胞，與管囊狀RO形態(tài)極為相似，但通常腫瘤細(xì)胞具有高核級(jí)，多見核分裂及壞死。研究顯示Vimentin、AMACR、CD10和CK7在管狀囊性癌中陽(yáng)性率更高且Ki-67指數(shù)也更高[12]。CD117在管狀囊性癌中陰性而在RO中為陽(yáng)性。琥珀酸脫氫酶(Succinate dehydrogenase,SDH)缺陷型腎細(xì)胞癌較罕見，也具有類似于RO的組織形態(tài)，但其排列方式較為松散，細(xì)胞形態(tài)雖然單一，但胞漿輕度嗜酸且不均勻，可呈空泡狀或羽毛狀。因其存在SDH相關(guān)基因胚系突變，通過(guò)行SDHB免疫組化不難鑒別。

盡管RO是良性腫瘤，但有少數(shù)病例可出現(xiàn)血管侵犯，Sara E Wobker等[13]從大樣本RO中篩選出具有血管侵犯22例，平均隨訪29.9個(gè)月，生存率達(dá)94.7%，所有存活病例均無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，提示血管侵犯并不會(huì)改變其良好的預(yù)后。

本研究中3例RO有1例侵犯腎被膜，組織學(xué)形態(tài)以巢狀、管狀及腺泡狀為主，并且有奇異核的出現(xiàn)，隨訪尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，這也提示該腫瘤具有良好的生物學(xué)行為。轉(zhuǎn)移性RO極其罕見，僅見于少數(shù)個(gè)案報(bào)道，有報(bào)道1例RO患者術(shù)后9年發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移亦見報(bào)道[14]。因此有學(xué)者認(rèn)為RO是具有惡性潛能的一種腫瘤。

綜上所述，RO的正確診斷，需依賴對(duì)腫瘤組織廣泛取材及組織學(xué)特征的全面分析，輔以適當(dāng)?shù)拿庖呓M化標(biāo)記、特殊染色及分子檢測(cè)，才能在實(shí)際工作中避免誤診及過(guò)度治療。RO一般采用保留腎單位的腫瘤切除術(shù)，預(yù)后良好。