孫根柱，郭春霞，徐 佳，張大勇，郭愛(ài)霞，袁秀麗

楔狀缺損屬臨床常見(jiàn)牙體硬組織非齲性疾病，據(jù)報(bào)道，其患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，前磨牙、尖牙多見(jiàn)，第一前磨牙居多，嚴(yán)重時(shí)往往累及牙髓，導(dǎo)致牙冠橫折、牙髓炎等風(fēng)險(xiǎn)增加，與不正當(dāng)刷牙、磨損、咬合應(yīng)力、酸蝕等因素密切相關(guān)[1]。對(duì)于穿髓形楔狀缺損的前磨牙，往往需根管治療控制炎癥，但經(jīng)根管治療的牙體抗折性減弱，易出現(xiàn)折裂風(fēng)險(xiǎn)，故選擇合適的修復(fù)體來(lái)保存患牙尤為重要[2]。目前臨床上楔狀缺損前磨牙的常用修復(fù)方法多樣，包括直接充填法、纖維樁全瓷冠法、纖維樁樹(shù)脂充填法等，其中直接充填法雖操作簡(jiǎn)便，但牙冠橫折、繼發(fā)齲風(fēng)險(xiǎn)較高，充填體易脫落且不美觀；纖維樁全瓷冠法牙體制備量大，違反微創(chuàng)原則，不易于再治療，且經(jīng)常因鄰接恢復(fù)不良而出現(xiàn)食物嵌塞現(xiàn)象；纖維樁樹(shù)脂充填雖不易發(fā)生牙冠橫折，但美觀效果欠缺，牙合力較大時(shí)頰尖折損風(fēng)險(xiǎn)較高[3-5]。近年來(lái)，隨著瓷材料與牙體粘接技術(shù)的快速發(fā)展，各種形式的嵌體已成為牙體修復(fù)研究的熱點(diǎn)。有報(bào)道顯示，前磨牙頰牙合高嵌體作為一種將前磨牙頰貼面和牙合面高嵌體有機(jī)結(jié)合的嵌體形式，可用來(lái)修復(fù)前磨牙穿髓形楔狀缺損，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯著，經(jīng)分散牙合力消除楔狀缺損所致牙本質(zhì)應(yīng)力，可有效預(yù)防牙冠橫折，美觀效果確切，易于再治療，且脫落、繼發(fā)齲和食物嵌塞等問(wèn)題不易出現(xiàn)[6]。但目前臨床鮮有關(guān)于頰牙合高嵌體修復(fù)與纖維樁聯(lián)合光固化復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)前磨牙穿髓形楔狀缺損的對(duì)比報(bào)道。為此，本研究比較了頰牙合高嵌體修復(fù)與纖維樁聯(lián)合光固化復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)前磨牙穿髓形楔狀缺損的臨床效果，旨在為穿髓形楔狀缺損前磨牙的修復(fù)提供理論參考，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入2017年3月-2019年3月我院收治的96例穿髓形楔狀缺損患者(共132顆第一前磨牙)為研究對(duì)象，開(kāi)展前瞻性研究，獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)(批號(hào)：2017-5號(hào))批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①穿髓形楔狀缺損致牙髓或根尖炎癥；②完善根管治療后的第一前磨牙，接受全瓷修復(fù)；③對(duì)牙合存在天然牙齒；④牙周健康，未發(fā)現(xiàn)松動(dòng)；⑤知情同意；⑥臨床資料完整。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①X線片顯示根管彎曲，或根管治療不完善；②鄰面存在齲壞情況；③對(duì)頜牙體嚴(yán)重缺損，且無(wú)法正常咬合；④牙周炎活動(dòng)期者；⑤活動(dòng)義齒基牙；⑥伴緊咬牙、磨牙癥及其他不良口腔習(xí)慣者。按照隨機(jī)數(shù)表法，將入選患者分為2組，每組48例，觀察組年齡(56.20±11.25)歲，對(duì)照組年齡(56.08±11.30)歲，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 頰牙合高嵌體修復(fù)：所有患者根管治療后采用美國(guó)3M ESPE公司生產(chǎn)的Z350充填樹(shù)脂對(duì)頰側(cè)頸部缺損及牙合面窩洞進(jìn)行充填，1 w后未出現(xiàn)臨床癥狀則開(kāi)始預(yù)備牙體。一旦楔狀缺損洞形齦壁齊齦或較齦緣低，需進(jìn)行排齦處理。完畢后仍無(wú)法露出齦壁邊緣的患牙，可先進(jìn)行頰側(cè)壁冠延長(zhǎng)術(shù)，待術(shù)后恢復(fù)齦壁清晰可見(jiàn)時(shí)再行修復(fù)。制備牙合面時(shí)保持舌面、近遠(yuǎn)中面與牙合面嵌體基本相同，均勻磨除1.5～2 mm，盡可能不破壞鄰面接觸關(guān)系。舌側(cè)壁厚度>3 mm時(shí)舌尖可保留，<3 mm時(shí)行舌尖磨除并用修復(fù)體覆蓋，舌側(cè)邊緣利用對(duì)接式。頰面制備與貼面相似頸部齊齦，或處于齦下0.5 mm，且蓋過(guò)楔缺齦壁≥0.5 mm，下頜制備1 mm肩臺(tái)，上頜不制備肩臺(tái)或制備淺肩臺(tái)。頰面近遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)止于鄰面接觸區(qū)，且覆蓋楔缺尖部0.5 mm，制備洞形頰牙合線角需調(diào)磨圓頓，其余各邊角亦行圓頓處理?；佳佬钊睋p的尖部損壞牙體近遠(yuǎn)中壁超過(guò)鄰面接觸區(qū)，且完整的牙體組織僅剩下舌側(cè)壁時(shí)，可使用纖維樁加頰牙合高嵌體修復(fù)以確保頸部抗折強(qiáng)度，且鄰接面需制備至蓋過(guò)楔缺尖部 0.5 mm。磨除舌側(cè)牙尖，修復(fù)體需將整個(gè)頜面覆蓋，舌側(cè)邊緣利用對(duì)接式。利用硅橡膠取模型或借助電子掃描儀器掃描，待比色后送加工中心制作。制作暫時(shí)修復(fù)體，暫時(shí)修復(fù)患牙，修復(fù)體順利戴入，且保持穩(wěn)定、邊緣密合，否則需返工重做。后行修復(fù)體粘接，利用氫氟酸酸蝕處理瓷面后涂布硅烷偶聯(lián)劑，利用35%正磷酸酸蝕處理牙面后反復(fù)涂布3 M第8代粘結(jié)劑10 s，氣槍吹薄，借助3M U200粘接且確保各個(gè)面分別光照40 s固化。后對(duì)咬牙合進(jìn)行調(diào)整，將正中側(cè)方和前伸頜時(shí)牙合干擾點(diǎn)消除，且上頜患牙應(yīng)去除側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)患牙側(cè)方引導(dǎo)，將側(cè)方引導(dǎo)放在患者天然牙上；而下頜患牙調(diào)磨頰尖輕接觸，盡可能讓上頜舌尖接觸下頜中央窩尖窩，促使頰牙合高嵌體所受側(cè)向力下降?；佳佬迯?fù)后6、12個(gè)月時(shí)電話邀請(qǐng)所有患者復(fù)查。所有病例治療均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師完成，資料收集及評(píng)價(jià)由另一名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師完成。

1.2.2 纖維樁聯(lián)合光固化復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)：所有患者根管治療后采用美國(guó)3M ESPE公司Filtek-Z350納米充填樹(shù)脂對(duì)頰側(cè)頸部缺損進(jìn)行充填，一旦楔狀缺損洞形齦壁接近牙齦緣或位于齦下，需先行排齦處理。完善根管治療至少1 w后若未發(fā)現(xiàn)臨床癥狀，則開(kāi)始進(jìn)行樁道預(yù)備工作。根據(jù)樁道預(yù)備要求，確保樁直徑達(dá)根徑的1/3，樁長(zhǎng)度達(dá)根長(zhǎng)的2/3～3/4，預(yù)留根尖(4～5 mm)封閉。以P鉆及配套纖維樁道成型鉆(瑞士康特公司)進(jìn)行根管預(yù)備，確保其達(dá)預(yù)期長(zhǎng)度，后攝根尖片，觀察樁到位與否。以美國(guó)BISCO公司自酸蝕雙固化樹(shù)脂水門汀DUOOLINK進(jìn)行纖維樁粘接，于化學(xué)固化反應(yīng)5 min后進(jìn)行光固化30 s，堆塑樁核誘導(dǎo)其達(dá)牙合平面下2～3 mm，后光照30 s固化，用Filtek-Z350納米充填樹(shù)脂進(jìn)行牙合面充填處理。患牙修復(fù)后6、12個(gè)月時(shí)復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)：①療效評(píng)價(jià)。分別于患牙修復(fù)后6、12個(gè)月時(shí)，參照改良的美國(guó)公共衛(wèi)生署(USPHS)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]，對(duì)復(fù)診病例進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括修復(fù)體完整性,邊緣密合性、繼發(fā)齲、牙齦健康狀況、食物嵌塞情況。成功率=(A+B)/總患牙數(shù)×100%。②患者滿意度調(diào)查。以調(diào)查表的方式對(duì)患者的滿意度進(jìn)行評(píng)估，調(diào)查內(nèi)容包括治療效果、治療過(guò)程和想表達(dá)的意見(jiàn)。評(píng)估程度分別為滿意、一般和不滿意三個(gè)級(jí)別。患者在候診室獨(dú)立完成調(diào)查表，醫(yī)生和護(hù)士都不得在場(chǎng)，以免干擾患者的評(píng)判。

2 結(jié)果

2.1 2組修復(fù)后6個(gè)月臨床效果比較：修復(fù)后6個(gè)月，在修復(fù)體完整性、修復(fù)體邊緣密合性、繼發(fā)齲、牙齦健康、食物嵌塞方面，觀察組成功率分別為100.00%、100.00%、100.00%、100.00%、100.00%，對(duì)照組分別為100.00%、98.48%、100.00%、100.00%、100.00%；觀察組修復(fù)后6個(gè)月總體成功率為100.00%，對(duì)照組為98.48%，見(jiàn)表2。

2.2 2組修復(fù)后12個(gè)月臨床效果比較：修復(fù)后12個(gè)月，隨訪率為100.00%，無(wú)失訪病例。在修復(fù)體完整性、修復(fù)體邊緣密合性、繼發(fā)齲、牙齦健康、食物嵌塞方面，觀察組成功率分別為98.48%、100.00%、100.00%、100.00%、100.00%，對(duì)照組分別為96.97%、100.00%、96.97%、93.94%、100.00%；觀察組修復(fù)后12個(gè)月總體成功率為98.48%，顯著高于對(duì)照組的87.88%，見(jiàn)表3。

表3 2組患牙修復(fù)后12個(gè)月臨床效果比較[n(%)]

2.3 2組患者滿意度評(píng)價(jià)：觀察組滿意46例，一般2例，無(wú)不滿意患者，滿意率95.83%；對(duì)照組滿意37例，一般9例，不滿意2例，滿意率77.08%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.207，P<0.05)。

3 討論

楔狀缺損屬牙頸部硬組織發(fā)生的常見(jiàn)非齲性緩慢消耗所致缺損，發(fā)病率高達(dá)27%～85%，第一前磨牙較為多見(jiàn)，根據(jù)缺損程度可分為淺型、深型及穿髓型，其中穿髓型楔狀缺損患牙往往存在牙髓病、牙冠斷裂、根尖周病、繼發(fā)齲壞等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)行根管治療[8-9]。而經(jīng)根管治療后的穿髓型楔狀缺損患牙較活髓牙更為脆弱，更容易折裂，且因楔狀缺損促使患牙剩余牙體組織應(yīng)力分布改變，導(dǎo)致應(yīng)力集中于缺損尖端處牙本質(zhì)，促使牙折風(fēng)險(xiǎn)增加[10-11]。有研究認(rèn)為，根管治療后深型楔狀缺損患牙行纖維樁及復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)，或缺損處實(shí)施單純復(fù)合樹(shù)脂充填，一定程度上均可促使缺損尖端處牙本質(zhì)應(yīng)力下降[12]。另有研究認(rèn)為，深型楔狀缺損患牙根管治療后應(yīng)予以全冠修復(fù)，于根管內(nèi)放置樁并非必須，若放置樁，應(yīng)選擇接近牙本質(zhì)彈性模量的纖維樁[13]。全冠修復(fù)可將載荷均勻分散至剩余牙體組織，促使缺損尖端處牙本質(zhì)應(yīng)力改善，預(yù)示深型楔狀缺損的前磨牙經(jīng)根管治療后行全冠修復(fù)，可促使牙折風(fēng)險(xiǎn)下降[14]。而全冠能保護(hù)剩余牙體組織，主要經(jīng)大量犧牲健康的牙體組織獲取，修復(fù)體牙體預(yù)備量一般占牙體硬組織的40%；另外，其需制備肩臺(tái)，頰側(cè)頸部也需制備1.5～2.0 mm牙本質(zhì)肩領(lǐng)，再加上前磨牙解剖形態(tài)頸部有明顯縮窄，全瓷冠制備后會(huì)使前磨牙頸部更加薄弱，增加牙冠橫折風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，選擇合理的修復(fù)方法越來(lái)越受到臨床重視。為此，本研究觀察前磨牙穿髓形楔狀缺損根管治療后實(shí)施頰牙合高嵌體修復(fù)、纖維樁聯(lián)合光固化復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)的臨床效果，旨在為更好解決前磨牙穿髓形楔狀缺損修復(fù)中的牙體折斷、繼發(fā)齲、充填體脫落、難以再治療等問(wèn)題提供理論參考。

本研究結(jié)果顯示，2組修復(fù)后6個(gè)月時(shí)修復(fù)體完整性、修復(fù)體邊緣密合性、繼發(fā)齲、牙齦健康、食物嵌塞方面并無(wú)明顯差異，證實(shí)兩種修復(fù)方法均可取得較為滿意的短期療效；而修復(fù)后12個(gè)月，觀察組上述指標(biāo)雖較對(duì)照組無(wú)顯著變化，但總體成功率較對(duì)照組高，且觀察組患者滿意度更高，證實(shí)頰牙合高嵌體修復(fù)前磨牙穿髓形楔狀缺損的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于纖維樁聯(lián)合光固化復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)。羅靧[16]報(bào)道根管治療后采用纖維樁聯(lián)合光固化復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)前磨牙穿髓形楔狀缺損，修復(fù)成功率達(dá)88.00%，與本結(jié)論相似。對(duì)于穿髓形楔狀缺損的前磨牙，相較于纖維樁全瓷冠修復(fù)、復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)，纖維樁聯(lián)合光固化復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)更為可靠，可增加修復(fù)體固位效果，減少修復(fù)體脫落率，增強(qiáng)牙體抗力，避免金屬樁冠修復(fù)帶來(lái)的弊端，提高楔狀缺損修復(fù)成功率，但無(wú)法解決美觀問(wèn)題，且邊緣易繼發(fā)齲，頰側(cè)尖在受到過(guò)大牙合力時(shí)易折損等問(wèn)題都會(huì)影響到治療效果。本研究中，對(duì)照組有4顆出現(xiàn)牙齦炎，可能因充填物存在微小懸突所致，通過(guò)細(xì)金剛砂車針磨除拋光后效果確切；2顆出現(xiàn)充填體脫落，考慮可能與楔狀缺損處于齦下，充填時(shí)排齦隔濕處理欠缺有關(guān)，重新充填后效果良好；2顆出現(xiàn)繼發(fā)齲，可能因修復(fù)體邊緣存在微小縫隙，形成微滲漏所致。相較于纖維樁聯(lián)合光固化復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)，頰牙合高嵌體修復(fù)前磨牙穿髓形楔狀缺損時(shí)優(yōu)勢(shì)更為顯著。頰牙合高嵌體作用原理類似全冠，可將載荷均勻分散至剩余牙體組織，作為一種有機(jī)結(jié)合頰貼面與牙合面高嵌體的嵌體形式，其牙合面與頰面成為一個(gè)整體，能促使粘接面積增大，增強(qiáng)粘接固位效果。同時(shí)，頰牙合高嵌體修復(fù)時(shí)牙體制備量較小，能避免全瓷冠制備所出現(xiàn)的問(wèn)題，且頰側(cè)頸部預(yù)備類似貼面預(yù)備，無(wú)需進(jìn)行牙本質(zhì)肩領(lǐng)設(shè)計(jì)，僅需蓋過(guò)楔狀缺損齦壁邊緣0.5 mm即可；而下頜考慮頰尖屬功能尖，往往需制備肩臺(tái)(1 mm)，上頜制備淺肩臺(tái)或不制備肩臺(tái)均可。另外，高嵌體主要利用鑄瓷材料制作，頰牙合高嵌體(牙合面1.5～2.0 mm厚度)強(qiáng)度較咀嚼時(shí)所需咬合力大，能滿足修復(fù)要求。此外，頰牙合高嵌體修復(fù)可有效解決美觀問(wèn)題，良好的邊緣封閉不易出現(xiàn)繼發(fā)齲，受過(guò)大牙合力時(shí)可崩瓷卸力保護(hù)牙體組織，易于再修復(fù)。本研究中，觀察組有1顆出現(xiàn)嵌體折斷，經(jīng)再次修復(fù)后效果良好。但李智等[17]認(rèn)為，經(jīng)根管治療后的前磨牙，修復(fù)時(shí)高嵌體無(wú)需進(jìn)行樁道預(yù)備，可預(yù)防樁道預(yù)備影響根管治療效果，避免根管側(cè)穿的發(fā)生。筆者認(rèn)為，臨床上應(yīng)根據(jù)患牙實(shí)際情況分析，若患牙楔狀缺損的尖部損壞牙體近遠(yuǎn)中壁超過(guò)鄰面接觸區(qū)，牙體組織僅剩舌側(cè)壁，可實(shí)施纖維樁加頰牙合高嵌體修復(fù)；反之，可直接實(shí)施頰牙合高嵌體修復(fù)，無(wú)需行纖維樁放置。