李 強(qiáng)，杜艷妮，馬 琴

抗凝藥物是心源性缺血性腦卒中二級預(yù)防的關(guān)鍵藥物，《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》(2014年版)指出抗凝藥物能使心源性缺血性腦卒中的再發(fā)風(fēng)險降低60%。因此，患者若無禁忌癥，理論上所有的心源性缺血性腦卒中患者均需長期口服抗凝藥物[1]。本研究擬調(diào)查分析固原市心源性缺血性腦卒患者抗栓藥物使用情況并分析其原因，為制定更加合理化的二級預(yù)防方案提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018年1月-2018年12月在固原市醫(yī)院及其下屬五個縣級醫(yī)院住院的心源性缺血性腦卒中患者104例為研究對象，其中男性56例，女性48例，中位年齡57歲，病程12個月。所有患者進(jìn)行規(guī)范化缺血性腦卒中危險因素篩查及評估依據(jù)TOAST分型[2]，明確診斷為心源性缺血性腦卒中，其中抗凝組41例，未抗凝組63例。

1.2 方法

1.2.1 制定調(diào)查表：制定統(tǒng)一的《抗栓藥物使用情況調(diào)查表》，主要包括住院期間，出院后3、6、12個月抗栓藥物使用種類、停藥原因。

1.2.2 判斷服藥中斷的標(biāo)準(zhǔn)：單次停用時間大于1周，或累計停用時間大于1個月。

1.2.3 腦卒中復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀；②初發(fā)癥狀體征加重，且排除進(jìn)展性卒中；③上述情況經(jīng)CT或MRI證實[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用描述性統(tǒng)計方法。

2 結(jié)果

2.1 服用各種抗栓藥物的比例：固原市心源性缺血性腦卒中患者抗栓藥物以阿司匹林為主，住院期間占比為57.69%，出院后12個月為73.08%?？鼓幬锓帽壤^低，住院期間為39.43%，出院后12個月為21.16%，見表1。

表1 104例心源性缺血性腦卒中患者服用各種抗栓藥物比例

2.2 拒絕或中斷抗凝治療的患者比例：固原市心源性缺血性腦卒中患者未服用抗凝藥物比例較高，住院期間為60.58%，出院后12個月為78.84%。拒絕或中斷抗凝治療的原因包括不具備監(jiān)測凝血功能的條件41例、患者及家屬擔(dān)心繼發(fā)出血32例、服用過程中出現(xiàn)出血并發(fā)癥4例、醫(yī)生擔(dān)心出血風(fēng)險未建議服用抗凝藥物3例，見表2。

表2 104例心源性缺血性腦卒中患者服用和未服用抗凝藥物比例

3 討論

近年來隨著我國房顫專家共識及規(guī)范的更新推廣,多項大型臨床注冊研究的開展,特別是抗凝治療門診的逐步創(chuàng)建,使我國房顫患者抗凝治療情況有所改善,但與西方發(fā)達(dá)國家相比仍有較大差距。全球抗凝治療注冊研究(GARFIELD)-中國亞組基線資料顯示,CHA2DS2-VASc>2 分的房顫患者中只有28.30% 接受抗凝治療,53.60%接受抗血小板治療[4]。中國房顫注冊研究(CAFR)顯示,北京地區(qū)房顫患者 CHA2DS2-VASc>2 分中接受抗凝治療的比例為 36.50%,接受抗血小板治療比例為54.30%[5]。本研究固原市心源性缺血性腦卒中患者住院期間抗凝藥物使用率為41.30%，出院后1年降為21.20%，抗凝藥物使用率偏低，并且隨著出院時間延長進(jìn)一步降低。拒絕或停服抗凝藥物主要與大多數(shù)患者不具備監(jiān)測凝血功能的條件、患者及家屬擔(dān)心繼發(fā)出血、服用過程中出現(xiàn)牙齦和口腔黏膜出血、醫(yī)生擔(dān)心出血風(fēng)險未建議使用抗凝藥物等因素相關(guān)。2015年 Stroke雜志發(fā)表了一項伴心房顫動急性缺血性腦卒中患者啟動抗凝治療早期再發(fā)與出血風(fēng)險(RAF)的前瞻性多中心隊列研究結(jié)果,共納入29家中心1029例急性腦卒中伴心房顫動的連續(xù)病例,結(jié)果發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中伴心房顫動患者接受單純低分子肝素治療的預(yù)后不佳,而接受單純新型口服抗凝藥治療預(yù)后最佳,啟用抗凝治療可降低腦卒中后終點事件的最佳時間是腦卒中后4～14d[6]。其后多項臨床研究證實,對于心房顫動所致心源性腦卒中患者早期應(yīng)用新型口服抗凝藥不增加出血風(fēng)險[7-8]。本研究觀察到固原市由于經(jīng)濟(jì)條件差，群眾收入偏低等原因，抗凝藥物以華法林為主，新型抗凝藥物服用比例明顯偏低。

本研究顯示，固原市患者對心源性缺血性腦卒中的后果和二級預(yù)防知識普遍認(rèn)識不足，各家醫(yī)院缺乏適合本地區(qū)的抗凝治療隨訪監(jiān)測流程和用藥體系。因此，下一步必須加大對心源性缺血性腦卒中二級預(yù)防知識的宣教力度,加強(qiáng)患者出院后的門診隨訪指導(dǎo)，提高患者對心源性缺血性卒中抗凝治療的重視程度，還要建立健全適合本地區(qū)特點的抗凝治療門診,對接受抗凝的心源性缺血性腦卒中患者建立長期跟蹤管理計劃，簡化復(fù)診流程,努力創(chuàng)建安全有效的抗凝用藥體系，提高固原市心源性缺血性腦卒中抗凝藥物使用率及用藥安全性。