張茂先，張 莉，吳茜萍，沙彥秀，于 芝，馬維義

小兒先天性上瞼下垂在臨床上并不少見，具有較高的發(fā)病率，手術(shù)是主要的治療方式，對外貌美觀度的改善作用明顯，可及時(shí)矯正患兒視功能異常狀態(tài)[1]。眼科手術(shù)對肌肉松弛的要求不高，術(shù)中患者可保留自主呼吸，但因操作精細(xì)，手術(shù)視野小，術(shù)中要求無體動(dòng)和眼球固定?；純号c成年患者不同，其依從性較差，無法像成年患者能積極配合，因而相當(dāng)一部分小兒先天性上瞼下垂手術(shù)是在全麻下完成。手術(shù)治療中，由于麻醉、創(chuàng)傷的刺激，容易引起機(jī)體疼痛感，會(huì)對血流動(dòng)力學(xué)造成較大影響，引起較為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后[2]。氣管插管全麻是最為常見的全麻方式之一，但效果往往不是非常理想，對患兒應(yīng)激反應(yīng)影響較大[3]。近年來，喉罩插管全麻在小兒手術(shù)麻醉中逐漸應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、易掌握等優(yōu)點(diǎn)，受到了臨床的廣泛認(rèn)可[4]。但是，喉罩插管麻醉與氣管插管全麻在小兒先天性上瞼下垂手術(shù)麻醉中的應(yīng)用對比并不多見，二者在血流動(dòng)力學(xué)以及應(yīng)激反應(yīng)方面對患兒的影響如何，仍有待深入探究。為此，本研究納入我院收治的60例先天性上瞼下垂患兒資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2018年1月-2019年12月為病例收集時(shí)間段，納入我院眼科收治的60例先天性上瞼下垂患兒，經(jīng)數(shù)字隨機(jī)表法分組，其中對照組30例，觀察組30例。對照組患兒男16例，女14例；年齡3～6歲，平均(4.02±0.61)歲；體重14～28 kg，平均(19.23±4.27)kg；麻醉分級(ASA)1級12例，2級18例。觀察組患兒男17例，女13例；年齡3～6歲，平均(4.05±0.63)歲；體重13～29 kg，平均(19.10±4.25)kg；麻醉分級(ASA)1級13例，2級17例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前額肌功能良好；②ASA分級1～2級；③所有患兒提上瞼肌力量<4 mm，上瞼遮蓋瞳孔>6 mm；④自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由重癥肌無力和下頜瞬目綜合征引起的上瞼下垂；②有藥物過敏史；③臨床資料不全者。

1.2 方法：2組患兒所有麻醉操作均由我院同一麻醉醫(yī)師完成。2組均做好術(shù)前準(zhǔn)備，患兒禁食8 h、禁飲6 h，入室前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，入室后給予氧氣吸入及心電監(jiān)控，開放靜脈輸注通道；5 L/min面罩吸氧5 min，吸入8%七氟醚、異丙酚2.5 mg/kg及芬太尼2 μg/kg誘導(dǎo)麻醉。維持麻醉使用瑞芬太尼6～12μg/(kg·h)和異丙酚5～7 mg/(kg·h)，若觀察中發(fā)現(xiàn)患兒有肌肉緊張、局部疼痛等現(xiàn)象，第一時(shí)間給予肌松或鎮(zhèn)痛藥物。觀察并確認(rèn)患兒麻醉深度，若麻醉深度足夠，根據(jù)分組情況采用相應(yīng)的喉罩或氣管插管置管。

1.3 觀察指標(biāo)：比較2組患兒舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)和心率(HR)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以及平均動(dòng)脈壓(MAP)、血清皮質(zhì)醇(Cor)和血氧飽和度(SaO2)等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較：T1時(shí)，2組DBP、SBP和HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2～T4時(shí)，對照組DBP、SBP和HR均高于T1(P<0.05)，而觀察組T4與T1差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組T2～T4時(shí)DBP、SBP和HR均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患兒各時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)變化情況的比較

2.2 2組患兒各時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)的比較：T1和T4時(shí)，2組MAP、Cor和SaO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組T2、T3時(shí)MAP、Cor和SaO2均低于T1(P<0.05)；觀察組T2時(shí)MAP、Cor和SaO2均低于對照組，T3時(shí)MAP、Cor和SaO2均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患兒各時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)的比較

3 討論

先天性上瞼下垂在臨床眼科中較為常見，指的是上瞼肌或相關(guān)支配神經(jīng)先天性發(fā)育發(fā)生障礙，上瞼相較于正常位置更低的眼病[5]。眼睛是人體重要的器官之一，其外觀受損不僅會(huì)影響人的外表外貌，還會(huì)引起人的心理負(fù)擔(dān)，特別是重度上瞼下垂者，對人的身心健康造成傷害，同時(shí)若病情不斷進(jìn)展而未得到有效控制，還可導(dǎo)致形覺剝奪性弱視的發(fā)生，使得患兒視功能異常[6]?；純号c成年患者不同，無論是在年齡，還是疼痛忍耐度，均無法與成年患者相比。而手術(shù)治療又會(huì)帶來一定的創(chuàng)傷，麻醉風(fēng)險(xiǎn)在小兒中也相對更高，所以要密切監(jiān)測圍術(shù)期患兒血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)情況[7]。氣管插管常見于全麻手術(shù)中，是全麻患者正常通氣的主要手段，但是該操作容易對心血管產(chǎn)生較大影響，增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的強(qiáng)度，因此存在一定的不足[8]。喉罩通氣是一種相對新型的手術(shù)通氣方法，在各種類型的手術(shù)治療中已被廣泛應(yīng)用，常見于外科門診手術(shù)、新生兒和成人復(fù)蘇等[9-10]。喉罩通氣屬于聲門上的氣道裝置，其主要目的在于封閉喉部入口，使得通道變得密閉，借助聲門通氣使咽部氣道受到更好的保護(hù)[11]。從操作層面來看，喉罩通氣對技術(shù)使用的要求并不高，簡單便捷，由此引發(fā)的并發(fā)癥也較少，安全性較高[12]。

血流動(dòng)力學(xué)是評價(jià)麻醉效果的重要指標(biāo)之一，血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。本研究中，觀察組在T2～T4時(shí)DBP、SBP和HR均低于對照組，但T1和T4時(shí)間點(diǎn)差異不顯著，反之對照組差異明顯，表明無論是喉罩插麻醉還是氣管插管麻醉，均對患兒血流動(dòng)力學(xué)有一定的影響，但是相對于氣管插管麻醉，喉罩插管麻醉對患兒血流動(dòng)力學(xué)的影響更小。研究發(fā)現(xiàn)，對全身麻醉狀態(tài)下的患者，喉罩與喉鏡氣管插管相比，誘發(fā)支氣管痙攣等嚴(yán)重氣道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更小，應(yīng)激反應(yīng)更輕微。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在T2和T3時(shí)間點(diǎn)時(shí)，MAP、Cor和SaO2與對照組有著顯著的差異；結(jié)合T1～T4時(shí)間點(diǎn)MAP、Cor和SaO2的變化來看，觀察組相對于對照組，各指標(biāo)的穩(wěn)定性更強(qiáng)，表明了喉罩插管麻醉要比氣管插管麻醉對應(yīng)激反應(yīng)的影響更小，這與臨床相關(guān)報(bào)道類似。白建云等[13]針對喉罩與氣管插管在小兒手術(shù)麻醉中的應(yīng)用進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)喉罩插管麻醉相比較于氣管插管麻醉，在血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響方面均更小。尚游等[14]也認(rèn)為喉罩插管麻醉的應(yīng)用，對患兒血流動(dòng)力學(xué)的影響較小。喉罩插管麻醉相比較于氣管插管麻醉，對機(jī)體的創(chuàng)傷更小，對于眼科手術(shù)尤其是小兒眼科手術(shù)麻醉而言，較輕的創(chuàng)傷，理想的鎮(zhèn)痛效果，均可有利于機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的穩(wěn)定[15]。

綜上所述，喉罩插管麻醉應(yīng)用在小兒先天性上瞼下垂手術(shù)中，可減輕對患兒血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響，能保證手術(shù)安全、穩(wěn)定進(jìn)行，有利于提升手術(shù)效果，具有較高的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。