丁彥才，劉 麗，張 韜，楊 濤，李飛宇，馬小云，席海峰

隨著醫(yī)療科技的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，泌尿系結(jié)石的治療已趨向于微創(chuàng)化，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的出現(xiàn)極大地改善了腎結(jié)石的臨床治療效果。但是，由于其手術(shù)難度高，對(duì)術(shù)者操作技巧要求嚴(yán)苛，同時(shí)對(duì)于一些肥胖、脊柱畸形、結(jié)石位于腎下盞，以及無(wú)法耐受經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的腎結(jié)石患者，在臨床治療過(guò)程中相對(duì)棘手。我院自2012年8月-2019年12月應(yīng)用組合式、可拆卸輸尿管軟鏡、纖維及電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎下盞及腎盂結(jié)石，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組1 584例，男845例，女739例，年齡29～61歲，結(jié)石大小1.5～3.5 cm;左側(cè)948例，右側(cè)636例，結(jié)石位于腎下盞150例，腎中下盞鑄型結(jié)石207例，腎盂結(jié)石1 023例，輸尿管上段結(jié)石204例；體檢發(fā)現(xiàn)322例，腰痛伴血尿1 262例，所有患者均經(jīng)泌尿系彩超、靜脈腎盂造影或泌尿系CT確診。

1.2 手術(shù)器械：德國(guó)鉑立組合式、可拆卸輸尿管軟鏡，奧林巴斯纖維及電子輸尿管軟鏡；科醫(yī)人100 W鈥激光系統(tǒng)，200 μm光纖；cook/波科輸尿管擴(kuò)張器(F11-14)及套石網(wǎng)籃等。

1.3 治療方法：采用全身麻醉，取膀胱截石位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，輸尿管硬鏡進(jìn)入膀胱，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管硬鏡探查輸尿管(術(shù)前置管患者拔除預(yù)先留置輸尿管內(nèi)支架管，Double-Jent，D-J管)，后留置導(dǎo)絲并置入F11-14輸尿管擴(kuò)張器(cook/波科)置入患側(cè)輸尿管上段，拔除內(nèi)芯，置入輸尿管軟鏡，保持視野清晰，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后置入200 μm鈥激光碎石光纖，能量0.5～1.0 J，功率15～40 W，完全擊碎結(jié)石，殘石直徑<0.4 cm，較大塊結(jié)石可用套石籃套出體外，在直視下退鏡及退出輸尿管鏡鞘。置入斑馬導(dǎo)絲，換用輸尿管硬鏡，留置F5D-J管，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察3組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈，術(shù)后復(fù)查腹部平片或腎輸尿管CT平掃，殘余結(jié)石<0.4 cm，D-J管位置正常，腎絞痛緩解，無(wú)輸尿管損傷；好轉(zhuǎn)，術(shù)后復(fù)查腹部平片或腎輸尿管CT平掃，殘余結(jié)石<0.6 cm，D-J管位置正常，腎絞痛緩解，需體外沖擊波碎石術(shù)再次治療或需行二次輸尿管軟鏡碎石處理。

2 結(jié)果

1 584例患者中，1 510例手術(shù)成功(提前2～4周置管827例)，74例失敗(輸尿管軟鏡無(wú)法進(jìn)入腎盂，留置輸尿管內(nèi)支架管后，擇期手術(shù))，平均手術(shù)成功率93.5%(其中可拆卸軟鏡手術(shù)成功率91%，纖維軟鏡和電子軟鏡分別為94%、95%)，手術(shù)時(shí)間15～90 min，住院時(shí)間5～7 d，下地活動(dòng)時(shí)間16～22 h，術(shù)后102例殘余結(jié)石>0.6 cm，行體外沖擊波碎石術(shù)輔助治療后治愈，11例術(shù)后石街形成，再次輸尿管硬鏡治愈；53例術(shù)后出現(xiàn)高熱，體溫最高39.5 ℃，抗感染治療后治愈；隨訪1～50個(gè)月，排石時(shí)間 2～60 d，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；33例尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌，給予敏感藥物抗感染治療后治愈；術(shù)后復(fù)發(fā)213例，再次手術(shù)198例，15例體外沖擊波碎石治愈；3例輸尿管上段狹窄致腎積水，行腎盂輸尿管成形術(shù)；2例輸尿管損傷，術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)治愈，無(wú)死亡病例發(fā)生，見(jiàn)表1。

表1 三種制式輸尿管軟鏡參數(shù)比較

3 討論

組合式、可拆卸輸尿管軟鏡，纖維軟鏡及電子輸尿管軟鏡的可彎曲性能可以逆行至腎盂、腎盞，觀察整個(gè)集合系統(tǒng)內(nèi)病變，無(wú)論是檢查還是治療均具備優(yōu)勢(shì)。三種類型輸尿管軟鏡技術(shù)在處理腎結(jié)石的特點(diǎn)及可行性是毋庸置疑的[1-2]。電子或纖維電子輸尿管軟鏡價(jià)格較為昂貴，其使用頻次及壽命與術(shù)者的操作技巧密切相關(guān)，最常見(jiàn)的損壞部位為工作通道損壞、旋轉(zhuǎn)裝置損壞，造成鏡頭彎曲障礙等[3]。而組合式、可拆卸輸尿管軟鏡彌補(bǔ)了電子或纖維電子輸尿管軟鏡的一些缺點(diǎn)，但其昂貴的工作通道及彎曲角度、操作難度等不足之處限制了臨床的廣泛使用[1]。

輸尿管軟鏡與普通輸尿管鏡的區(qū)別在于其可上行進(jìn)入腎盂到達(dá)各組腎盞。因其特性，直接進(jìn)入輸尿管有一定困難[4]。常規(guī)需要借助輸尿管輸送鞘協(xié)助進(jìn)入輸尿管上段或腎盂，在使用輸尿管軟鏡進(jìn)入輸尿管前需擴(kuò)張輸尿管，增加其管徑,減少其彎曲程度,才能適宜輸尿管軟鏡進(jìn)入。在輸尿管纖細(xì)狀態(tài)下輸尿管輸送鞘會(huì)對(duì)輸尿管造成一定的損傷,可能導(dǎo)致輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫、尿外滲等。因此術(shù)前置管擴(kuò)張輸尿管可減少并發(fā)癥及提高手術(shù)成功率[5-6]。筆者早期開(kāi)展輸尿管軟鏡碎石術(shù)術(shù)前未預(yù)埋D-J管，手術(shù)成功率在85%左右，術(shù)中輸尿管輸送鞘進(jìn)入困難者則置管擇期碎石術(shù)；未提前置管患者常規(guī)使用F11輸尿管輸送鞘，術(shù)后患者腰痛癥狀明顯，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)難度增大，術(shù)中網(wǎng)籃套石、取石困難，增加術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重的情況甚至有感染性休克及腎出血等[7-9]。后期與患者溝通交流治療方案后,在門診行膀胱鏡下D-J管置入術(shù)。2～4周后入院手術(shù)治療，目的在于術(shù)前充分?jǐn)U張輸尿管，使手術(shù)時(shí)可順利置入F12或F13輸尿管輸送鞘進(jìn)入輸尿管，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了套石、取石效率，手術(shù)成功率為96.8%，4例置管4周輸尿管輸送鞘仍難以進(jìn)入輸尿管，后繼續(xù)置管3個(gè)月完成手術(shù)。2例輸尿管損傷中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)者均為青年男性患者，1例結(jié)石位于腎盂，術(shù)前未留置D-J管，術(shù)后2 d 腰疼明顯，考慮不耐受D-J管，對(duì)癥治療不緩解，復(fù)查腎輸尿管CT無(wú)殘石，給予拔管處理，但拔管后疼痛加劇，復(fù)查泌尿系彩超腎盂積水加重，腎周可見(jiàn)滲出，再次置入D-J管困難，遂中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)輸尿管上段撕裂，長(zhǎng)度0.5 cm，行輸尿管修補(bǔ)治愈。1例結(jié)石位于右腎下盞，術(shù)前未置入D-J管，術(shù)后退出輸尿管輸送鞘，電子輸尿管鏡見(jiàn)輸尿管上段撕裂，長(zhǎng)度1～1.5 cm，術(shù)中彩超見(jiàn)腎周及輸尿管上段周圍滲出明顯，遂開(kāi)放手術(shù)修補(bǔ)。本研究認(rèn)為以下情況提前置管可明顯提高手術(shù)成功率及降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥：①初次發(fā)病青年男性上尿路結(jié)石患者[7]；②輸尿管上段結(jié)石或腎臟結(jié)石>2cm；③輸尿管上段結(jié)石梗阻時(shí)間>6個(gè)月，伴有輸尿管息肉者；④輸尿管上段、腎臟結(jié)石伴有發(fā)熱者；⑤泌尿系CTU或IVP提示輸尿管纖細(xì)者(無(wú)明確量化指標(biāo))。

各型軟鏡在臨床治療過(guò)程中，治療效果術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后清石率等方面無(wú)明顯差異，僅在操作便利上存在細(xì)微差別[9-10]。本研究建議初學(xué)者可以選擇組合式、可拆卸軟鏡，對(duì)于提高手術(shù)技巧有較大的幫助，利于訓(xùn)練，縮短學(xué)習(xí)曲線，但一旦掌握軟鏡手術(shù)技巧后，由于其固有缺點(diǎn)，其使用頻率會(huì)明顯下降。有條件的單位可以直接選擇電子或纖維電子輸尿管軟鏡，臨床操作便利，治療效果滿意，但費(fèi)用較高。應(yīng)僅在腎盂積水合并腎結(jié)石及其他軟鏡視野不佳時(shí)應(yīng)用電子輸尿管軟鏡，盡可能減少損壞及延長(zhǎng)使用壽命。