許學(xué)明，李慧娟，張志業(yè)，武政喜，米占廣

肺栓塞是由于外源性或內(nèi)源性栓子將肺動(dòng)脈及其分支堵塞，從而引起以呼吸功能障礙和肺循環(huán)障礙為主的臨床綜合征，該病病死率較高，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。目前在臨床上治療急性肺栓塞的手段包括介入治療、藥物治療及手術(shù)治療[2]。藥物治療為經(jīng)外周靜脈系統(tǒng)溶栓，尿激酶能夠降解纖維蛋白凝塊，并且能夠降解凝血因子V、纖維蛋白原等，起到溶栓的作用[3]。經(jīng)皮導(dǎo)管碎栓聯(lián)合尿激酶局部溶栓是一種介入治療手段，能夠迅速減少中心肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓負(fù)荷，同時(shí)降低肺循環(huán)的阻力[4]。本研究選取我院收治的肺動(dòng)脈栓塞患者32例，探討經(jīng)皮導(dǎo)管碎栓聯(lián)合尿激酶局部溶栓，在肺動(dòng)脈栓塞中的臨床療效和安全性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2019年 6月我院收治的肺動(dòng)脈栓塞患者32例，其中男性19例，女性13例，年齡為35～74歲，平均年齡為(57.45±6.79)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)肺動(dòng)脈CTA確診為急性大面積肺栓塞；肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(PESI)大于106分。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者處于哺乳期或妊娠期；患者既往存在嚴(yán)重肺、心、免疫、血液、肝腎等基礎(chǔ)疾??；存在抗凝或溶栓禁忌證者。將患者分為2組各16例。系統(tǒng)溶栓組男性10例，女性6例，年齡為35～74歲，平均年齡為(57.51±6.83)歲。介入溶栓組男性9例，女性7例，年齡為35～74歲，平均年齡為(57.39±6.75)歲。2組一般資料具有臨床可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法：所有患者入院后給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、密切監(jiān)測(cè)生命體征、低分子肝素抗凝等治療。介入溶栓組患者給予經(jīng)皮肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎栓聯(lián)合尿激酶局部溶栓術(shù)。術(shù)中經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或股總靜脈穿刺，行肺動(dòng)脈主干及左、右肺動(dòng)脈干分別造影，明確栓塞的部位、范圍和程度，將豬尾導(dǎo)管插入血栓內(nèi)部，適度反復(fù)旋轉(zhuǎn)、推拉，以碎解及下移血栓。對(duì)血栓碎解不滿意的，可采用球囊導(dǎo)管輔助碎栓及8 F導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸，最后將20萬～50萬單位尿激酶經(jīng)導(dǎo)管脈沖式注入相應(yīng)的肺動(dòng)脈內(nèi)，完成后在此行肺動(dòng)脈造影評(píng)估術(shù)后肺動(dòng)脈血流改善情況。必要時(shí)可留置溶栓導(dǎo)管于肺動(dòng)脈內(nèi)，術(shù)后經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入尿激酶，劑量為40萬～60萬單位/24 h，使用時(shí)間為1 d，3～5 d 后造影。系統(tǒng)溶栓組患者給予尿激酶，劑量為2萬單位/kg，經(jīng)外周靜脈內(nèi)持續(xù)滴注2 h，使用時(shí)間為1 d。2組患者術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素進(jìn)行抗凝后過度到利伐沙班15 mg，q12 h?？鼓?周后改為20 mg口服qd。持續(xù)3～6個(gè)月。

1.3 療效評(píng)定[5]：顯效。治療后癥狀顯著改善，肺動(dòng)脈壓(PAP)降低大于20 mmHg，低氧血癥基本恢復(fù)正常；有效：治療后癥狀減輕，PAP降低大于10 mmHg，低氧血癥好轉(zhuǎn)；無效:治療后癥狀沒有變化，PAP降低小于10 mmHg，低氧血癥仍然存在?？傆行?%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/16×100%。

1.4 觀察指標(biāo)：①M(fèi)iller指數(shù)(MI)[6]:Miller 計(jì)數(shù)是在造影時(shí)用于評(píng)估肺動(dòng)脈栓塞程度，評(píng)分越高代表患者肺動(dòng)脈栓塞程度越嚴(yán)重，Miller計(jì)數(shù)評(píng)分為0～34分。MI=Miller計(jì)數(shù)/34，其范圍在0～1，當(dāng)MI>0.6時(shí)，代表發(fā)生大面積肺栓塞；②治療前后測(cè)定2組患者肺動(dòng)脈收縮壓(sPAP)和動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)水平；③休克指數(shù)(SI)[7]：根據(jù)治療前后SI評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；SI≥0.9代表存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)損害，治療后SI<0.9代表存在明顯血流動(dòng)力學(xué)改善；④對(duì)比2組患者治療前后心率(HR)、呼吸頻率(RR)及D-二聚體(D-D)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較選用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較選用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較：治療后系統(tǒng)溶栓組4例顯效，6例有效，6例無效，總有效率為(62.50%)；介入溶栓組9例顯效，6例有效，1例無效，總有效率為(93.75%)；介入溶栓組治療有效率較高(χ2=4.57，P<0.05)。

2.2 2組患者M(jìn)I、SI、sPAP和PaO2水平對(duì)比：治療前2組患者M(jìn)I、SI、sPAP和PaO2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后MI、SI、sPAP水平顯著降低，PaO2水平明顯升高(P<0.05)；并且介入溶栓組改善較多(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者M(jìn)I、SI、sPAP和PaO2水平比較

2.3 2組HR、RR和D-D水平比較：治療前2組患者HR、RR和D-D水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后HR、RR和D-D水顯著降低(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者HR、RR和D-D水平比較

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況：系統(tǒng)溶栓組出現(xiàn)1例鼻出血的患者，經(jīng)耳鼻喉科填塞后出血停止。1例腹壁皮下血腫的患者，給予棉墊及多頭腹帶加壓包扎后，血腫未繼續(xù)擴(kuò)大。介入溶栓組有2例患者在術(shù)中出現(xiàn)心律失常，術(shù)中暫停導(dǎo)管、導(dǎo)絲操作后逐漸恢復(fù)。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前臨床上治療急性肺栓塞的方法主要為抗凝、系統(tǒng)溶栓、介入導(dǎo)管碎栓溶栓術(shù)和外科手術(shù)取栓幾種治療方式，單純的抗凝或聯(lián)合系統(tǒng)溶栓對(duì)大部分患者具有較好的臨床療效，但對(duì)于PESI評(píng)分為中高危肺栓塞伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者、術(shù)后數(shù)日發(fā)病者或近期出血者，進(jìn)行全身靜脈系統(tǒng)溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)較高，并且也不適宜通過外科手術(shù)取栓[8]。近幾年隨著介入技術(shù)的發(fā)展，介入治療能夠?qū)?dǎo)管接觸性溶栓、導(dǎo)管碎栓和吸栓3種方法有效地結(jié)合運(yùn)用，該方法具有臨床療效好和不良反應(yīng)發(fā)生率低等特點(diǎn)[9]。大面積肺栓塞確定栓塞部位之后，在血栓近端或血栓內(nèi)置管進(jìn)行導(dǎo)管吸栓及導(dǎo)管碎栓，將肺動(dòng)脈內(nèi)部分血栓碎片抽吸到體外，并且部分血栓碎片能夠隨著血流流到遠(yuǎn)端的肺動(dòng)脈分支[10]。肺內(nèi)血栓雖然并沒有完全清除，但是隨著血管內(nèi)栓子被破碎，部分血栓碎片進(jìn)入遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈，能夠迅速解除肺循環(huán)的中心阻塞，從而降低肺動(dòng)脈壓，改善肺灌注，右室功能得到改善[11]。肺臟本身具有血栓的自溶能力，肺動(dòng)脈干或者主肺動(dòng)脈干血流恢復(fù)之后，可通過自溶作用溶解遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈分支的血栓碎片[12]。為了能夠快速溶解殘留的血栓，在導(dǎo)管碎栓后行肺動(dòng)脈局部尿激酶接觸性溶栓，能夠提高肺動(dòng)脈的開通效果。目前，肺動(dòng)脈栓塞歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)指南中，對(duì)于經(jīng)PESI分層為中高危肺栓塞的患者，首選外周靜脈系統(tǒng)溶栓，對(duì)于外周靜脈系統(tǒng)溶栓有禁忌或者效果不確定的患者，可在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行肺動(dòng)脈栓塞的介入導(dǎo)管溶栓碎栓治療。尿激酶能夠降解纖維蛋白凝塊，并且能夠降解凝血因子V、纖維蛋白原等，將殘留的血栓碎片溶解，快速恢復(fù)血液循環(huán)，緩解臨床癥狀[13]。

本研究采用經(jīng)皮導(dǎo)管碎栓、吸栓聯(lián)合尿激酶局部溶栓治療肺動(dòng)脈栓塞，經(jīng)治療后介入溶栓組總有效率較高(P<0.05)。介入溶栓組在術(shù)中出現(xiàn)2例心律失常，系統(tǒng)溶栓組出現(xiàn)2例小的出血事件。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示經(jīng)皮導(dǎo)管碎栓、吸栓聯(lián)合尿激酶接觸性溶栓，能夠?qū)⒎蝿?dòng)脈內(nèi)大塊血栓破碎并部分吸除，并將尿激酶直接注入殘余血栓中，從而使尿激酶在血管內(nèi)具有較高的藥物濃度，縮短溶栓時(shí)程，減少尿激酶的用量，從而降低了出血并發(fā)癥的發(fā)生[14-16]。介入溶栓組患者M(jìn)I、SI、sPAP水平顯著低于系統(tǒng)溶栓組，PaO2水平明顯高于系統(tǒng)溶栓組，提示經(jīng)皮導(dǎo)管碎栓、溶栓能夠迅速改善肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈栓塞程度，改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；介入溶栓組患者HR、RR和D-D水平明顯低于對(duì)照組，提示行介入溶栓治療后，患者生命體征呈持續(xù)性改善狀態(tài)，獲得了較好的治療效果。肺動(dòng)脈栓塞經(jīng)PESI評(píng)分分層后，對(duì)無手術(shù)禁忌癥的中高危肺栓塞患者，進(jìn)行經(jīng)皮肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)管碎栓、溶栓術(shù)安全有效，出血的并發(fā)癥低。對(duì)于其他手術(shù)后并發(fā)的中、高危肺栓塞患者，進(jìn)行外周靜脈溶栓，造成原手術(shù)部位再出血風(fēng)險(xiǎn)大，選擇經(jīng)皮肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎栓、溶栓術(shù)安全、有效，可迅速緩解患者肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全的癥狀。