席少靜，楊金龍，李 伏，蔣慶軍，馬麗娜，董聯(lián)偉，張澤營(yíng)，葛利軍

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上最常見(jiàn)的一種房性心律失常，房顫可發(fā)生于心臟病患者或正常人，會(huì)導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭、室性心律失常、心動(dòng)過(guò)速性心肌病等臨床疾病[1]。無(wú)癥狀性房顫是指沒(méi)有癥狀但通過(guò)各種心電檢測(cè)方法證實(shí)其存在的房顫[2]。無(wú)癥狀性房顫也可導(dǎo)致諸如卒中和死亡等嚴(yán)重后果[3]。導(dǎo)管消融術(shù)可以根治房顫，既能維持竇性心律，又可以避免抗心律失常藥物的不良反應(yīng)，對(duì)于癥狀性房顫的患者來(lái)說(shuō)，導(dǎo)管消融已經(jīng)是一種確定性治療[4]。無(wú)癥狀性房顫進(jìn)行導(dǎo)管消融是否優(yōu)于藥物治療存有爭(zhēng)議，本研究就導(dǎo)管消融治療無(wú)癥狀性房顫的療效展開(kāi)分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料：入選2016年9月-2018年12月期間在我院健康體檢人群篩查的無(wú)癥狀性房顫患者46例，年齡(56.5±12.42)歲。根據(jù)治療方法分為導(dǎo)管消融組23例[年齡(56.6±10.62)歲，男性15例]，藥物治療組23例[年齡(56.2±11.52)歲，男性14例]。2組已排除左心房及左心耳血栓，同意接受本治療方案并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重肝、腎功能不全，肺部疾病，血液系統(tǒng)疾病，腫瘤病史，風(fēng)濕免疫結(jié)締組織疾病，感染性疾病，既往心臟導(dǎo)管消融史。

1.2 研究方法

1.2.1 藥物組：采用胺碘酮進(jìn)行節(jié)律控制，采用貝那普利5 mg及辛伐他汀20 mg進(jìn)行上游治療，監(jiān)測(cè)血壓不低于95/60 mmHg。抗凝治療根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分，男性2分，女性3分。抗凝選擇華法林或新型口服抗凝藥，口服華法林INR維持在2.0～3.0。

1.2.2 消融組：采取局部麻醉下行導(dǎo)管射頻消融。穿刺部位2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺雙側(cè)股靜脈，經(jīng)左側(cè)6F 短鞘送入10極可控冠狀竇電極至冠狀靜脈竇，經(jīng)右側(cè)8F短鞘送入長(zhǎng)導(dǎo)絲，送入8.5F長(zhǎng)鞘，穿刺房間隔1次，肝素6000U抗凝，維持活化凝血時(shí)間在250～300 s，送3.5 mm 鹽水灌注消融導(dǎo)管(Navi-Star ThermoCool；Biosense-Webster，USA)至左心房，在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)CARTO3指導(dǎo)下重建左房及肺靜脈模型，陣發(fā)性房顫患者行環(huán)肺靜脈電隔離(CPVI)。持續(xù)性房顫患者以CPVI為基礎(chǔ)消融策略，沒(méi)有恢復(fù)竇性節(jié)律繼續(xù)左房頂部線(xiàn)性消融、二尖瓣峽部線(xiàn)性消融，三尖瓣峽部線(xiàn)性消融，如消融后患者仍未恢復(fù)竇性心律，進(jìn)行體外同步直流電復(fù)律恢復(fù)竇律(雙向200 J)。如患者術(shù)中出現(xiàn)房撲、房速，行激動(dòng)標(biāo)測(cè)完成消融恢復(fù)竇性心律。消融終點(diǎn):環(huán)狀標(biāo)測(cè)導(dǎo)管驗(yàn)證肺靜脈電位隔離，消融導(dǎo)管驗(yàn)證左房頂部線(xiàn)阻滯，起搏標(biāo)測(cè)驗(yàn)證二尖瓣、三尖瓣峽部雙向傳導(dǎo)阻滯。消融過(guò)程中，消融溫度40～43 ℃，功率35 W，左房后壁消融時(shí)間不超過(guò)15 s。鹽水灌注流速維持在17 mL/min。

1.2.3 檢查方法：入選患者治療前后采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)與左心房?jī)?nèi)徑(LAD)。24 h 動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)估患者心律及心率。用生活質(zhì)量評(píng)定量表(WHOQOL-100)[5]進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查排除外左心房及左心耳血栓。

1.2.4 隨訪(fǎng)：對(duì)入選所有患者進(jìn)行定期(治療后3、6、12個(gè)月)隨訪(fǎng)，采用門(mén)診隨診觀察。所有患者應(yīng)于上述時(shí)間點(diǎn)通過(guò)癥狀，12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)估患者心律及心率。復(fù)查心臟彩超評(píng)估LAD及LVEDD。生存質(zhì)量評(píng)估借助WHOQOL-100完成，量表主要從生活質(zhì)量的六大方面完成評(píng)分(精神、環(huán)境的支持，社會(huì)關(guān)系情況、生活獨(dú)立狀況、心理和生理職能水平，共六個(gè)方面)，每一個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)評(píng)分分布于0至5分之間,研究中收集并換算總分，評(píng)估中總分值越高提示生存質(zhì)量越佳。導(dǎo)管消融治療后3個(gè)月內(nèi)口服胺碘酮維持竇性心律。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線(xiàn)資料比較：藥物組與導(dǎo)管組患者年齡、性別、BMI、CHA2DS2-VASC評(píng)分、房顫類(lèi)型、NYHA心功能分級(jí)、高血壓病、糖尿病、合并器質(zhì)性心臟病類(lèi)型比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。藥物組及導(dǎo)管組患者治療前LAD、LVEDD、生活質(zhì)量的六大方面評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，表2。

表1 2組患者的基線(xiàn)特征[n(%)]

表2 2組患者的BMI、超聲參數(shù)及評(píng)分比較

2.2 2組患者竇性節(jié)律維持率比較：隨訪(fǎng)3、6、12個(gè)月，導(dǎo)管消融組患者竇性節(jié)律維持率明顯高于藥物治療組患者(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者竇性節(jié)律維持率比較[n(%)]

2.3 治療后2組LAD、LVEDD 變化：治療后隨訪(fǎng)6、12個(gè)月，導(dǎo)管消融組LAD顯著低于藥物治療組(P<0.05)，而LVEDD水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 治療后6、12個(gè)月2組LAD、LVEDD變化

2.4 2組患者WHOQOL-100評(píng)分的對(duì)比結(jié)果：治療后隨訪(fǎng)12個(gè)月導(dǎo)管消融組精神支持、環(huán)境支持、社會(huì)關(guān)系、生活獨(dú)立、心理職能、生理職能的評(píng)分均較藥物治療組提高(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組患者WHOQOL-100評(píng)分的結(jié)果比較(分，

3 討論

房顫的自然病程是一種進(jìn)行性疾病，常由陣發(fā)性房顫向持續(xù)性房顫進(jìn)展。房顫的發(fā)生可改變心房原有的電學(xué)和結(jié)構(gòu)學(xué)特性而形成重構(gòu)。心房重構(gòu)早期表現(xiàn)為以電生理及離子通道特征發(fā)生變化的電重構(gòu)，晚期則表現(xiàn)為心房肌和細(xì)胞外基質(zhì)等的纖維化、淀粉樣變、細(xì)胞凋亡等組織結(jié)構(gòu)改變的結(jié)構(gòu)重構(gòu)。無(wú)癥狀性房顫患者雖然沒(méi)有癥狀，但房顫的自然病程沒(méi)有停止，心房重構(gòu)持續(xù)發(fā)生，主要表現(xiàn)為心房肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的改變包括心房肌細(xì)胞退行性變,內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的局部聚集、線(xiàn)粒體堆積、閏盤(pán)非特化區(qū)增寬以及糖原顆粒替代肌原纖維。除心肌細(xì)胞改變外，房顫患者的心房肌間質(zhì)也有明顯變化，可導(dǎo)致間質(zhì)纖維增生，心房增大[6]。本研究結(jié)果表明相比藥物治療，導(dǎo)管消融組竇性心律維持率高，無(wú)癥狀性房顫恢復(fù)竇性節(jié)律后LAD較前縮小，阻止了心房重構(gòu)持續(xù)發(fā)生。房顫時(shí)心房肌組織腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高。刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)引起細(xì)胞內(nèi)鈣濃度升高、細(xì)胞肥大、凋亡、細(xì)胞因子釋放、炎癥、氧化應(yīng)激，并對(duì)離子通道和縫隙連接蛋白產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，有助于房顫的發(fā)生和維持[7-8]。因此既往研究顯示電復(fù)律后,在抗心律失常藥物的基礎(chǔ)上加用 ACEI/ARB，以減少房顫復(fù)發(fā)[9]。本研究結(jié)果表明藥物治療組可以減少房顫復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)率仍高于導(dǎo)管消融組。藥物可使50%的新發(fā)房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律[10-11]，而對(duì)持續(xù)性房顫則療效較差。所以本研究結(jié)果表明相比藥物治療，導(dǎo)管消融組轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律成功率高并且維持率高。維持竇性心律后心房輔助泵功能逐漸恢復(fù)，心室收縮期搏出量提升，運(yùn)動(dòng)耐量有所提高，生活質(zhì)量也有了一定的改善。

無(wú)癥狀房顫的治療包括抗凝治療、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律、控制心室率。將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法包括藥物轉(zhuǎn)復(fù)、電轉(zhuǎn)復(fù)及導(dǎo)管消融治療。研究表明[12]，對(duì)于陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者，導(dǎo)管消融術(shù)在控制節(jié)律方面比抗心律失常藥物治療效果更好。射頻消融治療可有效維持高危房顫患者的竇性心律，并減少死亡率和中風(fēng)發(fā)生率。多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果均表明導(dǎo)管消融對(duì)于房顫在維持竇性心律、減少房顫負(fù)荷、改善癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量、提高生活質(zhì)量等方面均明顯優(yōu)于抗心律失常藥物[13]。隨著一系列臨床試驗(yàn)的發(fā)布及導(dǎo)管消融經(jīng)驗(yàn)的積累,導(dǎo)管消融在持續(xù)性房顫治療中的作用得到了肯定[14-15]。2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE 心房顫動(dòng)導(dǎo)管和外科消融專(zhuān)家共識(shí)對(duì)應(yīng)用至少一種Ⅰ類(lèi)或Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物治療無(wú)效或不能耐受的陣發(fā)性房顫患者行導(dǎo)管消融明確為IA類(lèi)適應(yīng)癥，持續(xù)性房顫患者明確為ⅡA類(lèi)適應(yīng)癥，無(wú)癥狀陣發(fā)或持續(xù)房顫患者都可以考慮行消融，但需要與患者進(jìn)行詳細(xì)溝通(ⅡB類(lèi)推薦)[16]。心房顫動(dòng)目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議對(duì)于一些無(wú)癥狀陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者,權(quán)衡導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)及療效后,均可行導(dǎo)管消融，也明確為ⅡB類(lèi)適應(yīng)癥[3]。

無(wú)癥狀房顫在臨床上并不少見(jiàn)。無(wú)癥狀房顫發(fā)病隱匿，常因未能及時(shí)引起患者和醫(yī)生的重視而耽誤就醫(yī)，可能使房顫的危害進(jìn)一步加重，因此醫(yī)生和患者要提高對(duì)無(wú)癥狀房顫的認(rèn)識(shí)，正確處理，以減少由此引發(fā)的腦卒中、心力衰竭及心律失常性心肌病等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，導(dǎo)管消融治療無(wú)癥狀性房顫可減少房顫負(fù)荷，使竇性節(jié)律維持率高，抑制心臟重構(gòu)，抑制LAD進(jìn)行性擴(kuò)大，恢復(fù)心房輔助泵功能，恢復(fù)心房心室協(xié)同收縮，提高生存質(zhì)量。對(duì)于無(wú)明確導(dǎo)管消融禁忌患者，可推薦導(dǎo)管消融治療無(wú)癥狀性房顫，改善心臟結(jié)構(gòu)及生活質(zhì)量。