李 靜，張 燕，王智宇

子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL)作為一種較常見女性宮頸病變是子宮頸癌的癌前病變，主要分為低級別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)和高級別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)，常發(fā)生于已婚中年婦女群體，其發(fā)病機制為位于宮頸上皮層內(nèi)的正常細胞逐漸被不同程度異常細胞所代替，從而發(fā)展為宮頸浸潤癌[1-2]。目前，臨床上關(guān)于SIL的治療主要以手術(shù)治療為主，子宮頸錐切術(shù)和全子宮切除術(shù)為目前臨床應用較為廣泛的手術(shù)方法[3]。由于SIL發(fā)病的年輕化趨勢，較多患者對手術(shù)的要求已從簡單的切除病灶開始轉(zhuǎn)向于保護術(shù)后生育功能，因此子宮頸錐切術(shù)成為目前治療SIL的主要手段[4]。SIL治療后復發(fā)率各國存在很大差異，文獻報道為3.03%～47.30%，其中HSIL為5.00%～25.00%顯著高于LSIL[5]。人乳頭狀瘤病毒(HPV)作為與宮頸癌前病變及宮頸癌感染的重要病毒，被證實和SIL的發(fā)生及發(fā)展有重要聯(lián)系，因此可能成為預測HSIL子宮頸錐切術(shù)后復發(fā)的重要指標[6]。本研究回顧性地分析了我院90例經(jīng)子宮頸錐切術(shù)治療后HSIL患者臨床資料，探討HPV對HSIL復發(fā)風險評估的價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年10月-2019年10月在我院實行子宮錐切術(shù)的90例HSIL患者臨床資料，按照2組6個月內(nèi)隨訪情況將其分為復發(fā)組(術(shù)后6個月隨訪期間內(nèi)出現(xiàn)細胞學異常，且組織學證實有HSIL患者)22例和未復發(fā)組(術(shù)后6個月隨訪期間內(nèi)復查細胞學正常，且經(jīng)組織學檢查無異常)68例，所有患者出院前無手術(shù)并發(fā)癥等明顯不良體征，且均被囑咐參與定期隨訪。

1.2 納入標準：①術(shù)前均經(jīng)超聲影像學檢查，符合《婦產(chǎn)科學》(第8版)[7]對HSIL的診斷；②26～58歲；③均行子宮頸錐切術(shù)，且無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生；④患者病理資料完整。

1.3 排除標準：①合并心、肝、腎功能異常；②LSIL患者；③未經(jīng)歷性生活女性；④已行全子宮切除術(shù)；⑤合并子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等其他生殖道腫瘤；⑥無法配合參與術(shù)后隨訪患者。

1.4 研究方法：①臨床資料整理及收集。比較2組患者年齡、產(chǎn)次、是否絕經(jīng)、HPV病毒載量、腺體是否累及、切緣是否陽性、隨訪3個月及6個月高危型HPV陽性情況、是否為可疑浸潤癌等臨床資料并進行比較；于手術(shù)前采用DML2000型HCⅡ基因雜交信號擴大儀對宮頸分泌物中細胞HPV病毒載量進行檢測，按照配套的人類乳頭瘤病毒-脫氧核糖核酸(HPA-DNA)試劑盒說明書進行裂解、雜交、捕獲、信號放大、分析等實驗步驟進行操作，并讀取相對應的光學單位(RLU)；隨訪3、6個月期間均采用HybriMax醫(yī)用核酸分子快速雜交儀和配套試劑盒對患者宮頸分泌物進行分型檢測，共檢測出21種亞型，其中高危型包括HPV-16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68等16種，檢測樣本的RLU/界值點(CO)≥1.0即可判定為HPV陽性；切緣陽性的定義為內(nèi)切緣和外切緣均可見到病灶[8]。②術(shù)后隨訪。90例患者均于術(shù)后每個月進行一次實地隨訪，比較6個月內(nèi)HPV分型，出現(xiàn)高危型HPV陽性患者建議進行陰道鏡檢查，對懷疑出現(xiàn)病變部位進行醋酸白實驗、碘實驗、定位活檢、病理學檢測，以確定是否為復發(fā)。

1.5 觀察指標：①比較2組患者年齡、產(chǎn)次、是否絕經(jīng)、HPV病毒載量、腺體是否累及、切緣是否陽性、隨訪3個月及6個月高危型HPV陽性情況、是否為可疑浸潤癌等臨床指標。②將2組有差異信息納入Logistic回歸分析模型，進行量化賦值明確HSIL子宮頸錐切術(shù)后復發(fā)的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 影響HSIL患者復發(fā)的單因素分析：復發(fā)組HPV病毒載量>100、切緣陽性、隨訪3個月高危型HPV陽性、隨訪6個月高危型HPV陽性患者比例顯著高于未復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；比較2組年齡、產(chǎn)次、絕經(jīng)、腺體累及、可疑浸潤癌患者比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 影響HSIL患者復發(fā)的單因素分析[n(%)]

2.2 HSIL子宮頸錐切術(shù)后復發(fā)的多因素Logistic回歸分析：將有差異變量納入Logistic回歸分析模型，并進行量化賦值。經(jīng)Logistic回歸分析證實HPV病毒載量>100、切緣陽性、隨訪3個月高危型HPV陽性、隨訪6個月高危型HPV陽性是HSIL子宮頸錐切術(shù)后復發(fā)的危險因素，見表2。

表2 HSIL子宮頸錐切術(shù)后復發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

有關(guān)報道表明，全球每年因?qū)m頸癌死亡人數(shù)達到23萬，80%發(fā)生于發(fā)展中國家，并且其發(fā)病率以每年3%～5%的速度急劇上升。為此，建立一套較為完整的宮頸疾病普查計劃以及時發(fā)現(xiàn)并對宮頸癌癌前病變進行治療成為現(xiàn)代醫(yī)學的重要課題[9-10]。細胞學檢查是HSIL病變進展及復發(fā)的主要檢測方法，但存在一定的假陰性率，且敏感度不高，可能影響最終檢測結(jié)果判斷[11-12]。而HPV已被證實為導致SIL及宮頸癌發(fā)病的重要因素，且不同亞型的HPV感染可能導致宮頸癌發(fā)生的風險不同，因此在子宮錐形切除術(shù)后隨訪時進行HPV檢驗很可能對預測HSIL復發(fā)有重要預測價值[13]。

本研究結(jié)果顯示，2組年齡、產(chǎn)次及絕經(jīng)、腺體累及、可疑浸潤癌患者比例無明顯差異，復發(fā)組HPV病毒載量>100、切緣陽性、隨訪3個月高危型HPV陽性、隨訪6個月高危型HPV陽性患者比例顯著高于未復發(fā)組，提示HPV病毒載量、切緣陽性率及術(shù)后隨訪期間高危型HPV陽性對預測HSIL術(shù)后復發(fā)有重要意義。較多研究認為年齡與SIL的發(fā)展進程密切相關(guān)，原因是隨著患者年齡增大，進入絕經(jīng)期，雌性激素水平下降，宮頸逐漸萎縮，使得患者移行帶內(nèi)移，病變部位也隨之移向?qū)m頸管，使得病灶更加隱匿，影響觀察及活檢取材，且患者免疫功能會隨年齡增長而降低，使得患者對生殖道病毒清除能力減弱，較年輕患者更容易再次或持續(xù)感染HPV[14]。但本次研究并未顯示年齡及絕經(jīng)狀態(tài)與復發(fā)有明顯關(guān)系，這可能與病例收集年齡較為集中，年齡差異不足以體現(xiàn)復發(fā)差異有關(guān)，這也表明，年齡及絕經(jīng)狀態(tài)無法作為一種特異性表現(xiàn)來對復發(fā)情況進行預測。隨著產(chǎn)次增加，宮頸損傷加重，局部免疫狀態(tài)會隨之下降，從而增加復發(fā)風險，但本研究也無明顯差別，可能是由于本次子宮錐切術(shù)均采取超高頻電波刀宮頸環(huán)切術(shù)，對子宮頸組織的創(chuàng)傷較小，不影響患者免疫功能，從而能在一定程度上減少復發(fā)發(fā)生。隨著SIL病理分級升高，病灶呈跳躍性、多中心等生物學生長特性，病變累積象限增多，甚至導致腺體累及，使得病灶范圍更大，復發(fā)率增高，但本研究也顯示無明顯差異，這可能與可疑浸潤癌患者比例較少有關(guān)[15]。

目前大多數(shù)臨床研究認為HPV載量的增加會促進宮頸癌癌前病變的進展，從而增加復發(fā)發(fā)生風險。雖然通過子宮錐切手術(shù)能清除大部分的HPV病毒，但僅僅根據(jù)患者術(shù)前相關(guān)檢查及最終手術(shù)范圍的選擇可能由于視野受限、免疫低下等原因無法完全清除感染HPV的子宮頸病變。當HPV病毒負荷量較高時，可能導致術(shù)后殘留的HPV感染病灶仍然存在，最終危及周圍組織從而復發(fā)及進展[16]。關(guān)于切緣陽性的定義，目前尚無統(tǒng)一標準。本研究將內(nèi)、外切緣均受累及定義為切緣陽性，而子宮頸錐切術(shù)后切緣陽性的發(fā)生可提示手術(shù)對病灶切除的不完整，殘留在邊緣的病灶可能持續(xù)存在，甚至進展為浸潤性癌[17]。因此臨床對于切緣陽性的處理通常根據(jù)患者年齡、生育要求及病變程度對下一步治療方案進行個性化制定。這與郭云霄[18]等的研究相符。

本研究在對患者進行3、6個月隨訪中檢測出16種高危型HPV，其中呈陽性的主要為HPV-16、18、31、33、58、59等6種亞型，這提示HPV-16、18、31、33、58、59等高危型HPV亞型對預測子宮錐切術(shù)后HSIL復發(fā)有重要預測價值。HPV感染是子宮頸癌前病變及發(fā)病進展的必要因素，一過性HPV感染不能說明子宮頸癌前病變的發(fā)生風險增高，但同一HPV亞型持續(xù)性感染會大大增加子宮頸癌前病變風險[19]。張陽[20]等的研究表明HPV-16、18亞型致癌潛力最強，其在HSIL及宮頸癌患者中被發(fā)現(xiàn)感染的發(fā)生率為70%～80%，而其術(shù)后轉(zhuǎn)陰水平則直接影響未來復發(fā)的發(fā)生率。HPV分型檢測是基于分子生物學基礎上的客觀性檢測，具有統(tǒng)一標準，且不受術(shù)后宮頸解剖學改變的影響，較傳統(tǒng)的細胞學檢測有更高的敏感性。在患者隨訪時進行相關(guān)亞型的陽性率檢查，可盡早發(fā)現(xiàn)復發(fā)潛在風險，從而幫助醫(yī)師盡早做出應對方案。這與李寧[21]等的研究相一致。