(中國(guó)醫(yī)促會(huì)泌尿健康促進(jìn)分會(huì)，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì))

膀胱癌是目前我國(guó)泌尿系統(tǒng)最為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，且發(fā)病率呈現(xiàn)逐年快速升高的發(fā)展趨勢(shì)[1]，男性患者更為常見(jiàn)，男女發(fā)病率相差約3倍。根據(jù)腫瘤瘤體在膀胱壁的浸潤(rùn)深度差異，膀胱癌還有肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer，MIBC)以及非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)之分。當(dāng)前普遍認(rèn)為可將根治性膀胱切除術(shù)(radical cystectomy，RC)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(pelvic lymph node dissection，PLND)+尿流改道術(shù)(urinary diversion，UD)作為MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。

近年來(lái)憑借科技的不斷發(fā)展以及技術(shù)和設(shè)備的改良更新，開(kāi)放式根治性膀胱切除術(shù)(open radical cystectomy，ORC)已逐漸被取代，并更迭為更具優(yōu)勢(shì)的腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)(laparoscopic radical cystectomy，LRC)和機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)(robotic assisted laparoscopic radical cystectomy，RARC)等術(shù)式，手術(shù)相關(guān)死亡率也從初期的30%逐漸降低到5%。手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期創(chuàng)傷和術(shù)后恢復(fù)等方面也隨著各項(xiàng)新技術(shù)的發(fā)展而得到了極大的改善[2-3]。2004年，BALAJI等[4]首次報(bào)道了RARC+腹腔內(nèi)尿流改道術(shù)(internal corporeal urinary diversion，ICUD)。然而，基于ICUD對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求高，且操作難點(diǎn)多，因此國(guó)內(nèi)許多醫(yī)療中心在完成RARC后依然習(xí)慣采用腹腔外完成新膀胱制作的尿流改道術(shù)(extra corporeal urinary diversion，ECUD)。

作為MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，RC+UD已得到廣泛應(yīng)用。但是，不規(guī)范的手術(shù)操作依然比較常見(jiàn)，并且手術(shù)創(chuàng)傷也難以避免，這對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了較大的影響。因此合理選擇和進(jìn)行RC+UD，對(duì)患者的安全及預(yù)后至關(guān)重要。該共識(shí)將分別從醫(yī)院條件保障、人員配備、設(shè)備狀況、實(shí)施操作以及臨床風(fēng)險(xiǎn)事件的管理和控制等方面對(duì)RC+UD的標(biāo)準(zhǔn)化提供參考，以促進(jìn)該技術(shù)的發(fā)展，并進(jìn)行安全質(zhì)控，使患者受益。

1 醫(yī)院及科室開(kāi)展RC的條件保障

1.1 醫(yī)院保障安全性RC的開(kāi)展需要多學(xué)科的合作，在醫(yī)院的支持下建立主導(dǎo)科室在內(nèi)的相對(duì)完善的學(xué)科群與合作機(jī)制，綜合患者的選擇、診治以及隨訪(fǎng)等進(jìn)行全方位考慮?；颊邍中g(shù)期的檢查需要檢驗(yàn)、超聲、放射以及核醫(yī)學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科部門(mén)的協(xié)助。此外，還需要配套手術(shù)室、輸血科、麻醉科等，配備設(shè)備安全專(zhuān)家顧問(wèn)可對(duì)術(shù)中所需重要器械的維修、保養(yǎng)及術(shù)中故障緊急處理提供必要保障。重癥監(jiān)護(hù)室、放化療中心以及病理科等學(xué)科部門(mén)的完善和提升將有助于對(duì)患者進(jìn)行綜合管理和治療。還應(yīng)建立針對(duì)RC相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥(直腸損傷、急性腎功能衰竭等)的緊急治療機(jī)制(包括緊急咨詢(xún)、部門(mén)間轉(zhuǎn)移機(jī)制等)。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:建議在病例數(shù)較多的醫(yī)院，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生開(kāi)展。此外，除泌尿外科、麻醉科等專(zhuān)業(yè)科室設(shè)置外，還應(yīng)該具備完善的內(nèi)、外科臨床科室，并提倡開(kāi)展多學(xué)科聯(lián)合診治(multi-disciplinary treatment,MDT)以進(jìn)一步保障患者圍手術(shù)期安全。

1.2 科室管理在泌尿外科手術(shù)中，RC屬于四級(jí)手術(shù)，泌尿外科作為專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的外科手術(shù)部門(mén)，需要建立一個(gè)集門(mén)診部、病房和外科診查康復(fù)室為一體的綜合醫(yī)療單元，并具備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療隊(duì)伍，以便為此類(lèi)大型手術(shù)提供支持?？剖页蓡T應(yīng)嚴(yán)格按照“手術(shù)分類(lèi)管理系統(tǒng)”進(jìn)行術(shù)前討論和術(shù)前評(píng)估，建立該術(shù)式的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，并形成完整而規(guī)范的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作、圍手術(shù)期護(hù)理以及出院后隨訪(fǎng)等流程，定期開(kāi)展對(duì)手術(shù)的總結(jié)，從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全、標(biāo)本管理、術(shù)后病情觀(guān)察清單等。

1.3 人員配備專(zhuān)業(yè)并且經(jīng)驗(yàn)豐富的外科、護(hù)理、麻醉以及病理醫(yī)師是開(kāi)展RC的人員基礎(chǔ)。此外，行RC的患者一般病情較重，個(gè)人基本情況以及手術(shù)和麻醉的耐受性差異較大，這就要求主刀醫(yī)師有能力依據(jù)患者自身狀況，選擇最佳的手術(shù)方式[5]，并能熟練掌握腹腔及盆底的層次解剖，明確不同手術(shù)方式的適應(yīng)證與禁忌證，以及常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理原則。與此同時(shí)，一支更專(zhuān)業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)不僅可以增加圍手術(shù)期的安全性，促進(jìn)康復(fù)預(yù)后，還可有效減輕患者的心理負(fù)擔(dān)[6]。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:RC的開(kāi)展需要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)士參與，能針對(duì)患者自身情況選擇合理的根治性手術(shù)方式和護(hù)理方案，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)手術(shù)人員的培訓(xùn)，手術(shù)操作盡可能同質(zhì)化，以保障患者身心健康，提高手術(shù)安全性及康復(fù)預(yù)后。

1.4 設(shè)備器械行RC所需手術(shù)器械同一般開(kāi)放手術(shù)。此外，如果進(jìn)行腹腔鏡RC，則另外還需備好腹腔鏡手術(shù)的全套設(shè)備(包括備用設(shè)備)，這些設(shè)備包括：光學(xué)顯像系統(tǒng)、CO2氣腹設(shè)備、電外科手術(shù)系統(tǒng)，以及腹腔鏡手術(shù)操作常規(guī)器械等。光學(xué)顯像系統(tǒng)由腹腔鏡、光源和光路、微型攝像機(jī)和轉(zhuǎn)換器、監(jiān)視器、自動(dòng)冷光源、錄像機(jī)等組成。CO2氣腹設(shè)備由氣腹機(jī)、彈簧氣腹針(Veress針)、CO2供氣系統(tǒng)和充氣管組成。電外科手術(shù)系統(tǒng)由電凝器和雙極電凝刀等組成。腹腔鏡手術(shù)操作常規(guī)器械則包括超聲刀、Hem-O-lok鉗、無(wú)創(chuàng)鉗、持針器、吸引器、剪刀等。條件允許還可配備結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)(Ligasure)或是KLS能量平臺(tái)。機(jī)器人輔助的腹腔鏡RC可以在一定條件下進(jìn)行，需要機(jī)器人專(zhuān)用的手術(shù)器械。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:具備開(kāi)展LRC/RLRC資質(zhì)的醫(yī)院，不僅需要配備完整齊全的手術(shù)器械，同時(shí)還需要配備專(zhuān)業(yè)器械安全顧問(wèn)，以降低器械故障發(fā)生率，進(jìn)一步保障患者安全和手術(shù)的成功。

1.5 患者的教育及管理行RC的患者需進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估和密切的術(shù)后監(jiān)測(cè)以及個(gè)性化的隨訪(fǎng)方案。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該盡可能詳細(xì)且通俗易懂地告知患者病情發(fā)展情況，并使其理解醫(yī)院的工作制度和工作流程，盡可能幫助患者熟悉和認(rèn)同治療環(huán)境；加強(qiáng)與患者及其近親屬的交流及溝通，增加醫(yī)患雙方的信任感與親切感，從而堅(jiān)定患者對(duì)后續(xù)手術(shù)治療的信心[7-8]。此外，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)地告知患者及家屬可供選擇的治療方案、各種治療方案的獲益及潛在風(fēng)險(xiǎn)、相關(guān)手術(shù)方案可能出現(xiàn)的圍手術(shù)期并發(fā)癥以及術(shù)后的護(hù)理、康復(fù)要點(diǎn)。對(duì)高?；蛘吒啐g患者，加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理(臥床排痰、深靜脈血栓的預(yù)防、造瘺口護(hù)理等)和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(各種吻合口瘺、腸梗阻等)的護(hù)理，減少?lài)中g(shù)期不良事件的發(fā)生，提高患者快速康復(fù)的能力，降低患者再入院率。完善隨訪(fǎng)制度，倡導(dǎo)患者及家屬全程參與，通過(guò)電話(huà)、復(fù)診等方式對(duì)患者術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行長(zhǎng)期收集。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:開(kāi)展個(gè)性化教育，加強(qiáng)針對(duì)不同患者情況的溝通，不僅可以提高患者對(duì)快速康復(fù)方案的依從性，提高泌尿道及腹壁各引流通道的自我保健能力，還可以減少術(shù)后早、晚期并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。

2 實(shí)施操作

2.1 RC術(shù)前的患者評(píng)估與選擇

2.1.1患者評(píng)估 術(shù)前應(yīng)該充分了解患者的自身情況(生理和心理狀況)，確定其是否合并有其他相關(guān)的基本疾病。積極完善術(shù)前實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)以及重要臟器功能性檢查，對(duì)患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、麻醉耐受性和擬行手術(shù)的難度進(jìn)行預(yù)估，并對(duì)患者的生存率、死亡率和圍手術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行綜合評(píng)估[9-11]。對(duì)于高齡患者，應(yīng)充分考慮術(shù)后生存時(shí)間與患者預(yù)期壽命之間的關(guān)系，對(duì)于年齡較小的患者應(yīng)積極治療，盡量延長(zhǎng)生存期。對(duì)于心臟、肺、腎和其他重要器官功能缺陷導(dǎo)致手術(shù)耐受差的患者，應(yīng)和麻醉科及相關(guān)科室積極溝通，共同擬定診療方案[12]。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:在確定RC方案之前，應(yīng)全面評(píng)估患者情況。了解腫瘤的分期以及有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)進(jìn)行腫瘤活檢確定膀胱腫瘤的性質(zhì)。若選擇行輸尿管結(jié)直腸吻合術(shù)，術(shù)前還可行鋇劑灌腸、腸鏡及肛門(mén)括約肌的功能測(cè)定，同時(shí)這也有助于排外結(jié)腸腫瘤[13-14]。

2.1.2患者選擇

2.1.2.1手術(shù)適應(yīng)證 ①T2-T4a N0xM0期MIBC及處于T1G3(高級(jí)別)期的NMIBC；②治療后反復(fù)復(fù)發(fā)的NMIBC及卡介苗(bacillus calmette-Guerin，BCG)治療無(wú)效的原位癌(carcinoma in situ，CIS)；③經(jīng)尿道電切術(shù)(transurethral resection，TUR)和膀胱灌注治療后仍無(wú)法控制的膀胱廣泛乳頭狀病變及非尿路上皮癌等。

2.1.2.2手術(shù)禁忌證 ①膀胱癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如侵犯盆壁或腹壁；②體質(zhì)極弱，身體一般情況差，不能耐受較大手術(shù)者，特別是合并心肺等重要臟器嚴(yán)重功能障礙的患者；③存在腹腔或盆底既往手術(shù)史，可能造成腹盆腔臟器粘連。需根據(jù)既往手術(shù)情況和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)決定。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:RC+UD是治療非轉(zhuǎn)移性肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)。高級(jí)別腫瘤應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)完成RC。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前對(duì)患者的重要臟器(心、肺、腎、腦等)功能進(jìn)行綜合評(píng)估，及時(shí)糾正不良因素；②術(shù)前宣教有助于減輕患者壓力，對(duì)選擇造口術(shù)的患者提供造口護(hù)理指導(dǎo)，進(jìn)行骨盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練和腹壓訓(xùn)練有助于選擇原位新膀胱的患者增強(qiáng)術(shù)后控制排尿的能力；③吻合口瘺和感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率可因術(shù)前充分的營(yíng)養(yǎng)支持而減少[15]；④做好腸道準(zhǔn)備，增加可能損傷腸管手術(shù)的安全性[10]；⑤廣譜抗生素的術(shù)前預(yù)防性使用，可有效減少術(shù)中感染，但有以下情況時(shí)需重復(fù)使用：術(shù)中出血量多(>1 000 mL)或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(>3 h)；⑥術(shù)前給予短效鎮(zhèn)靜劑可有效預(yù)防患者因過(guò)度緊張和焦慮引起的血壓升高和心率波動(dòng)較大，但高齡患者可能出現(xiàn)術(shù)后精神癥狀，應(yīng)慎用；⑦活血類(lèi)藥物術(shù)前應(yīng)停用，確定好血型并備足血液制品，如紅細(xì)胞懸液或新鮮/冰凍血漿，對(duì)于既往凝血功能異常的患者，備足血小板同樣十分重要。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:充分的術(shù)前準(zhǔn)備是確保手術(shù)成功和患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，手術(shù)前應(yīng)充分了解患者的身體和心理狀況，以將其身心調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)，而這也是加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的關(guān)鍵步驟。

2.2 治療操作

2.2.1新輔助化療或免疫治療 僅接受單純的RC或化學(xué)藥物治療者，約一半會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[16]。新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC)或新輔助免疫治療是近年來(lái)治療浸潤(rùn)性膀胱癌的重要研究成果，其具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①縮小原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，降低臨床分期，為無(wú)手術(shù)條件的患者提供手術(shù)的可能；②能反應(yīng)腫瘤對(duì)化療的敏感性，從而為腫瘤復(fù)發(fā)后治療決策制定提供參考；③使腫瘤細(xì)胞活力降低，減少術(shù)中轉(zhuǎn)移、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復(fù)；④可以有效地消滅微轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性。因此，對(duì)于T2-4a期患者微轉(zhuǎn)移的控制和生存率的改善，NAC或新輔助免疫治療能起到很好的效果[17-19]。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:RC術(shù)前進(jìn)行新輔助化療或新輔助免疫治療，可以提高微轉(zhuǎn)移患者的生存率，對(duì)于腫瘤的降期和降級(jí)也發(fā)揮一定的作用。我國(guó)的一線(xiàn)NAC方案包括①GC方案：吉西他濱1 000～1 200 mg/m2，第1、8天靜脈滴注；順鉑70 mg/m2，第2天靜脈滴注。每3周為1個(gè)周期。②改良MVAC強(qiáng)化方案(DD-MVAC)：甲氨蝶呤30 mg/m2，第1天靜脈滴注；長(zhǎng)春堿3 mg/m2、阿霉素30 mg/m2、順鉑70 mg/m2，第2天靜脈滴注。每2周重復(fù)。③CMV方案：甲氨蝶呤30 mg/m2、長(zhǎng)春堿4 mg/m2，1、8天靜脈滴注；順鉑100 mg/m2，第2天靜脈滴注。每3周為1個(gè)周期?；熎陂g常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子，并且給予充分的水化。NAC后進(jìn)行RC前應(yīng)復(fù)查血常規(guī)、腎功、肝功能。對(duì)于不耐受鉑類(lèi)化療的患者，可以考慮新輔助免疫治療，但應(yīng)及時(shí)評(píng)估療效和注意免疫治療特有的不良事件，如有顧慮也可執(zhí)行單純RC+UD。由于新輔助放療會(huì)破壞正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，并且新輔助放療對(duì)延長(zhǎng)患者生存期是否有益，目前尚缺乏大樣本的前瞻性研究。因此，不推薦術(shù)前使用新輔助放療。

2.2.2ORC的規(guī)范性和安全性 RC的切除范圍包括輸尿管遠(yuǎn)端在內(nèi)的膀胱及周?chē)窘M織。男性患者的切除范圍還包括前列腺和精囊，女性患者則包括子宮、附件及部分陰道前壁。對(duì)于存在性功能需求或生育需求的部分患者，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可嘗試保留生育功能的RC。目前一般認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)范圍的PLND已足夠，對(duì)于懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，有數(shù)據(jù)證實(shí)擴(kuò)大PLND可以提高淋巴結(jié)陰性和陽(yáng)性患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存率，對(duì)于閉孔和髂血管水平的淋巴結(jié)冰凍切片陰性者可以不需再行更大范圍清掃，但無(wú)論清掃范圍內(nèi)淋巴結(jié)個(gè)數(shù)多少，均應(yīng)細(xì)致徹底地行淋巴結(jié)清掃[20]。

2.2.3LRC的規(guī)范性和安全性 LRC比ORC具有以下優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，腹部臟器暴露于空氣的時(shí)間短，腸功能恢復(fù)快；②腹腔鏡視野清晰，行盆腔淋巴結(jié)清掃過(guò)程中可減少對(duì)重要血管、神經(jīng)肌肉以及淋巴結(jié)的損傷，有助于部分性功能和尿控功能的恢復(fù)。對(duì)于有條件及有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況酌情調(diào)整LRC的適用范圍。

2.2.4RARC規(guī)范化操作及安全性 RARC手術(shù)步驟與ORC相似，在進(jìn)行原位新膀胱手術(shù)時(shí)，若選擇行ECUD，雖然難度較小，但無(wú)法反映RARC精細(xì)操作和減少臟器牽拉等優(yōu)勢(shì)，并且在體外行原位新膀胱操作后重新連接機(jī)器人系統(tǒng)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。因此，隨著時(shí)間的推移以及技術(shù)的成熟，ICUD已經(jīng)在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步開(kāi)展[21]。并且有研究表明，與體外操作的尿流改道相比，體內(nèi)尿流改道的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率具有顯著降低的趨勢(shì)[22-24]。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:RARC在我國(guó)處于快速發(fā)展階段，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有更加清晰、擴(kuò)大的視野，同時(shí)機(jī)械臂擁有較高自由度，有助于完成狹小空間的高難度外科操作，讓外科醫(yī)生手術(shù)更加舒適。并且，其在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤學(xué)和功能結(jié)果均表現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)[25]，對(duì)于有條件的醫(yī)學(xué)中心可開(kāi)展。

2.2.5UD主要的手術(shù)方式

2.2.5.1回腸原位新膀胱術(shù) 在距離回盲部15～20 cm的近端橫斷切取40～50 cm 左右回腸，觀(guān)察血運(yùn)正常后行去管化作M/W形折疊，連續(xù)縫合形成儲(chǔ)尿囊。將雙側(cè)輸尿管末端與儲(chǔ)尿囊進(jìn)行吻合，縫合關(guān)閉儲(chǔ)尿囊前壁，于儲(chǔ)尿囊最低處做約0.8 cm切口準(zhǔn)備與尿道吻合，采用連續(xù)或間斷縫合分別吻合尿道前后壁。除了較為常用的W/M形回腸新膀胱術(shù)，Camey Ⅱ回腸新膀胱術(shù)、Kock回腸新膀胱術(shù)、Studer回腸新膀胱術(shù)、T形改良回腸新膀胱術(shù)和Mainz回腸新膀胱術(shù)等術(shù)式也有應(yīng)用。

2.2.5.2乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù) 取20～25 cm乙狀結(jié)腸，電刀縱行切開(kāi)折疊成U形的腸管壁使之去管化，相鄰一側(cè)對(duì)折緣行縱行縫合，另一側(cè)緣行橫向連續(xù)縫合，制作成新膀胱。應(yīng)用隧道抗反流法將雙側(cè)輸尿管末端吻合于腸片后壁上部。于儲(chǔ)尿囊的最低處切開(kāi)約指尖大小的開(kāi)口與尿道吻合。去帶乙狀結(jié)腸新膀胱術(shù)也是理想的選擇之一，其方法為截取一段15～20 cm的乙狀結(jié)腸段，于漿肌層切開(kāi)深至黏膜下層，將黏膜下層以外的腸壁環(huán)形平滑肌及漿肌層全部剔除，僅保留黏膜和黏膜下層，于腸管兩端保留2～3 cm長(zhǎng)的結(jié)腸帶用于和輸尿管做結(jié)腸帶下隧道吻合，腸管中央部保留約2 cm×2 cm結(jié)腸帶以和尿道吻合，需在輸尿管內(nèi)置入輸尿管支架，由腹壁引出。然后縫閉腸管兩端，腸管中部做小切口與尿道吻合。

2.2.5.3回腸膀胱術(shù) 回腸通道術(shù)采用回腸遠(yuǎn)端約15 cm帶蒂回腸作為輸出道，遠(yuǎn)端應(yīng)距離回盲瓣10～15 cm，兩側(cè)輸尿管分別與回腸近端直接吻合(需抗返流處理，防止管腔狹窄需放入雙J管)，遠(yuǎn)端于腹壁造口。輸尿管新膀胱吻合口應(yīng)盡可能置于腹膜外，并將回腸袢固定在盲腸下方。輸尿管吻合方式又可分為Wallace術(shù)、黏膜下隧道法、Bricker術(shù)、Le Duc術(shù)等術(shù)式，其中Bricker術(shù)操作簡(jiǎn)單而并發(fā)癥發(fā)生率少，故而應(yīng)用較為廣泛。

2.2.5.4輸尿管皮膚造口術(shù) 膀胱切除術(shù)中進(jìn)行輸尿管充分游離并保護(hù)血運(yùn)，再進(jìn)行同側(cè)或雙側(cè)造口。同側(cè)造口在骶前乙狀結(jié)腸系膜后方分離形成一通道，將另一側(cè)輸尿管拉至對(duì)側(cè)做端側(cè)吻合或并口乳頭，造口位置常選在腹直肌外側(cè)平髂嵴的位置，常用的乳頭方式為雙V形、Z形帶蒂皮瓣。剔除部分造口皮下脂肪組織，并且減小縫合間隙可起到預(yù)防造口瘺的作用。由于較多患者對(duì)側(cè)輸尿管長(zhǎng)度不足以拉至另一側(cè)，且輸尿管端側(cè)吻合口狹窄發(fā)生率高，故建議行分側(cè)輸尿管造口，造口位置選擇腹直肌外側(cè)緣相當(dāng)于髂嵴水平，方法與同側(cè)造口相當(dāng)。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:不同尿流改道方式均有利弊，選取時(shí)應(yīng)根據(jù)患者自身情況以及安全性，并結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)全面考慮。輸尿管皮膚造口手術(shù)簡(jiǎn)單、損傷少、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，但患者術(shù)后生活質(zhì)量相對(duì)較差。回腸膀胱術(shù)是一經(jīng)典的不可控尿流改道術(shù)，該術(shù)式易于重建、可最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥，但是，患者需要佩戴腹壁集尿器并定期更換，手術(shù)后的生活質(zhì)量同樣有限?；啬c/乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)的功能更接近正常排尿，可提高術(shù)后患者的生命質(zhì)量，但術(shù)后并發(fā)癥較多。此外，在ICUD中，回腸原位新膀胱技術(shù)要求高，并且手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但I(xiàn)CUD的手術(shù)方式可以讓腸管始終處于腹腔中，減少了暴露在空氣中的時(shí)間，也減少了腸管的牽扯和輸尿管的游離，使得血供得到充足保證。對(duì)于接受ICUD的女性患者，通過(guò)陰道取出手術(shù)標(biāo)本，避免腹部長(zhǎng)切口，這與微創(chuàng)的觀(guān)念更加符合[26]。

2.2.6術(shù)后輔助化療 雖然研究表明術(shù)后輔助化療的生存期改善不如新輔助化療，并且尿路上皮癌對(duì)單一化療藥物的治療反應(yīng)率低，但是對(duì)于未接受新輔助化療的高危病理患者，以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案仍可有效降低腫瘤復(fù)發(fā)率，并提高其無(wú)轉(zhuǎn)移生存率，特別是對(duì)于單純尿路上皮癌具有確切的療效[27]。術(shù)后輔助化療可在病理分期明確后進(jìn)行，既可以使低級(jí)別或低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者免于化療，也不會(huì)延誤手術(shù)治療的時(shí)間。但由于藥物敏感性差異和個(gè)體差異的存在，常常導(dǎo)致許多患者的化療療效并不理想。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:目前我國(guó)最常用的臨床一線(xiàn)治療方案是GC(吉西他濱+順鉑)方案：第1天靜脈滴注吉西他濱1 000～1 200 mg/m2，間隔6 d重復(fù)1次，第2天行順鉑70 mg/m2靜脈滴注，間隔2周后開(kāi)始下一個(gè)周期，28 d方案則在第15天增加1次吉西他濱藥物滴注。DD-MVAC(甲氨蝶呤、長(zhǎng)春堿、阿霉素、順鉑)方案：首日靜脈滴注甲氨蝶呤30 mg/m2，第2天靜滴長(zhǎng)春堿3 mg/m2、阿霉素30 mg/m2、順鉑70 mg/m2，2周重復(fù)1次，由于DD -MVAC具有不良反應(yīng)少、無(wú)進(jìn)展生存率以及化療反應(yīng)率高等優(yōu)勢(shì)，已逐步取代傳統(tǒng)MVAC方案。推薦伴有淋巴結(jié)侵犯或者局部轉(zhuǎn)移(pT3～4)的患者在RC術(shù)后行聯(lián)合輔助化療(含順鉑)。對(duì)于輔助化療時(shí)機(jī)的選擇，目前仍需進(jìn)一步的前瞻性研究。對(duì)于化療期間粒細(xì)胞抑制明顯的患者，可酌情使用粒系生長(zhǎng)因子。此外，體質(zhì)較弱、腎功能差或者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥不能耐受全身化療者不建議行術(shù)后化療。雖然免疫檢查點(diǎn)抑制劑在晚期或轉(zhuǎn)移性膀胱癌的治療中獲得了令人矚目的成績(jī)，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)PD -1/PD -L1抑制劑在局部晚期或轉(zhuǎn)移性膀胱癌一、二線(xiàn)治療中的重要地位，但要同時(shí)關(guān)注其相關(guān)不良事件的發(fā)生及處理。

2.3 療效評(píng)估RC術(shù)后評(píng)估和隨訪(fǎng)非常重要，其目的是檢測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)和腎功能情況，并為患者的預(yù)后康復(fù)提供醫(yī)學(xué)和心理支持。

2.3.1影像學(xué)檢查 大部分行RC的患者為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，小部分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，考慮到轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的高發(fā)生率，嚴(yán)格的術(shù)后影像學(xué)檢查是有效評(píng)估和跟進(jìn)的重要指標(biāo)。①接受RC術(shù)的NMIBC患者，在手術(shù)后的第1年至少需要2次CT尿路成像(Computed tomography urography， CTU)或者磁共振尿路成像(Magnetic resonance urography， MRU)，其部位主要是上尿路+腹部/盆腔；在第2至第5年中，每年1次CTU或者M(jìn)RU(上尿路成像+腹部/盆腔軸向成像)；在第5到10年中，至少每年1次腎臟超聲檢查。②行RC的MIBC患者，要求術(shù)后第1～2年，每3～6個(gè)月1次：a.CTU或者M(jìn)RU(上尿路成像+腹部/盆腔軸向成像)，b.胸部X線(xiàn)或CT，考慮疑似遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)可行PET-CT；第3～5年，每年1次：a.腹部/盆腔CT或核磁共振，b.胸部X線(xiàn)或CT，疑似遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)可行PET-CT；5～10年，每年至少1次腎臟超聲檢查。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:RC后應(yīng)盡量在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行影像學(xué)隨訪(fǎng)，方便觀(guān)察并發(fā)癥及預(yù)后情況，減少人為腫瘤復(fù)發(fā)的漏診，為降低放射暴露，隨訪(fǎng)可使用MRI檢查。

2.3.2實(shí)驗(yàn)室檢查 為明確RC術(shù)后患者并發(fā)癥情況以及腎臟和肝臟重要臟器的功能，第1年每3～6個(gè)月檢查1次肝腎功能、電解質(zhì)等；第2～5年，每年進(jìn)行1次維生素B12和生化檢驗(yàn)，此后每年均需進(jìn)行1次維生素B12檢查。血細(xì)胞的比值也可作為RC術(shù)后預(yù)后指標(biāo)[28]。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:患者行RC后應(yīng)盡量在同一家醫(yī)院進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室隨訪(fǎng)，主要包括但不局限于：生化檢驗(yàn)(肝腎功能、電解質(zhì))、血尿常規(guī)等。

2.3.3尿液檢查 定期尿液檢查可明確有無(wú)泌尿道感染，尿液細(xì)胞學(xué)檢查在尿液中尋找癌細(xì)胞，這對(duì)于檢測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)或原位癌具有重要意義，但應(yīng)注意其敏感性較低。RC后第1～2年，每3～6個(gè)月行尿液細(xì)胞學(xué)檢查，每6～12個(gè)月行尿道沖洗細(xì)胞學(xué)檢查。

2.3.4復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 RC術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的主要因素之一。主要包括局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)通常發(fā)生在術(shù)后6～18個(gè)月內(nèi)，主要分為盆腔復(fù)發(fā)、腹壁復(fù)發(fā)和尿路上皮復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要出現(xiàn)在術(shù)后2年內(nèi)，常發(fā)生在淋巴結(jié)、肺、肝和骨等。其中腫瘤的分期、分級(jí)是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要危險(xiǎn)因素。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:應(yīng)根據(jù)患者腫瘤的分期、分級(jí)情況進(jìn)行密切隨訪(fǎng)，并且建立完善的隨訪(fǎng)檔案，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，詳見(jiàn)RC術(shù)后隨訪(fǎng)策略。

表1 NMIBC和MIBC行RC術(shù)后隨訪(fǎng)策略

3 臨床風(fēng)險(xiǎn)事件的管理和控制

3.1 RC+UD術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理對(duì)策

3.1.1術(shù)后早期并發(fā)癥診治

3.1.1.1手術(shù)損傷相關(guān)并發(fā)癥 ①術(shù)后出血，主要是由于術(shù)中止血不當(dāng)所致，如果持續(xù)性創(chuàng)面滲血，可予以加壓止血、應(yīng)用止血藥或者輸血，并加強(qiáng)引流，必要時(shí)再次手術(shù)探查止血。②性功能及生育功能障礙，由于手術(shù)切除精囊或者損傷盆腔神經(jīng)造成患者勃起障礙和無(wú)生育能力，可通過(guò)保留部分精囊手術(shù)方式改善患者術(shù)后生育功能，同時(shí)術(shù)者應(yīng)掌握熟練的手術(shù)技術(shù)以及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷重要神經(jīng)。

3.1.1.2感染相關(guān)并發(fā)癥 ①傷口感染，加強(qiáng)創(chuàng)傷部位的護(hù)理，適當(dāng)增加局部清創(chuàng)換藥的次數(shù)；②肺部感染，RC術(shù)后長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)差、免疫能力下降、排痰困難等均可造成患者肺部感染，術(shù)前加強(qiáng)排痰指導(dǎo)與訓(xùn)練，術(shù)后輔助排痰，同時(shí)圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)患者腸外營(yíng)養(yǎng)提高抵抗力，對(duì)已經(jīng)發(fā)生的感染也應(yīng)完善痰培養(yǎng)，合理使用抗生素積極抗感染；③尿路感染，依據(jù)尿液培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)更換敏感抗生素進(jìn)行治療；④膿毒血癥，全身任何部位的感染未得到及時(shí)有效控制時(shí)，均可加重造成膿毒血癥，感染發(fā)生后應(yīng)積極全面尋找感染部位或感染源，強(qiáng)化抗生素治療。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:RC+UD是不潔傷口，當(dāng)合并任何部位感染時(shí)，均應(yīng)做相應(yīng)的病原學(xué)檢查，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，選取敏感的抗生素加強(qiáng)抗感染治療。

3.1.1.3吻合口相關(guān)并發(fā)癥 ①腸瘺：腸吻合失敗、吻合口處腸壁血運(yùn)差、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)刺激腸管、術(shù)后過(guò)早飲食、發(fā)生腸梗阻、合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等原因均可造成腸瘺。堅(jiān)持腸吻合原則，保證腸道血供充足。避免術(shù)后過(guò)早飲食，保證術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持。早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)行手術(shù)修補(bǔ)，癥狀輕的患者可采用引流和抗感染等保守治療的方法。②尿瘺：泌尿道各吻合口均可能發(fā)生，包括新膀胱直腸瘺、新膀胱陰道瘺、新膀胱腹腔瘺等，尿瘺的發(fā)生可能是由于吻合技術(shù)欠缺、持續(xù)高壓膀胱沖洗、術(shù)后引流不暢、新膀胱出口或黏液梗阻、新膀胱高壓、感染、吻合口延遲愈合以及身體的營(yíng)養(yǎng)狀況不佳等引起。預(yù)防措施包括：①避免腸黏液分泌堵塞：腸黏液分泌在術(shù)后1周達(dá)到高峰，通常導(dǎo)致尿管發(fā)生堵塞，尿管堵塞后儲(chǔ)尿囊壓力持續(xù)增加并最終引起尿瘺，應(yīng)定時(shí)觀(guān)察尿液引流并用碳酸氫鈉洗滌，以減少腸黏液分泌。②改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況：手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)和圍手術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間禁食導(dǎo)致的患者抵抗力下降均可造成傷口感染和腫脹。需要禁食患者，應(yīng)保證充足的靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)治療，必要時(shí)輸注人血白蛋白，減輕吻合口水腫。③保持引流管通暢：尿液外排需要引流管保障，同時(shí)防止引流管外力掙脫，用碘伏常規(guī)消毒瘺口周邊，避免逆行感染的發(fā)生[29]。④術(shù)中可適當(dāng)減小縫合間距，并保持吻合口良好的血供。⑤乙狀結(jié)腸U形去管化新膀胱推薦使用直線(xiàn)切割吻合器，幾乎可以避免新膀胱尿瘺。

3.1.1.4胃腸道并發(fā)癥 以腸梗阻較為常見(jiàn)，并且多見(jiàn)麻痹性腸梗阻，少數(shù)為機(jī)械性腸梗阻，主要由于腸吻合口狹窄、輸尿管與新膀胱之間形成內(nèi)疝、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中刺激及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩匾?。預(yù)防措施包括：①減少手術(shù)過(guò)程中對(duì)腸道的機(jī)械性刺激、并盡可能恢復(fù)腹部器官的生理位置；②盡量關(guān)閉腹膜以防止內(nèi)疝的發(fā)生，并在手術(shù)中使用抗粘連的生物制劑；③輸尿管下段盡可能置于腹膜外，避免輸尿管與新膀胱之間形成較大縫隙；④減少?lài)中g(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的用量；⑤積極糾正低蛋白血癥，維持鉀、鈉等電解質(zhì)的穩(wěn)態(tài)平衡；⑥鼓勵(lì)患者咀嚼鍛煉、盡早下床活動(dòng)。對(duì)于已發(fā)生的腸梗阻應(yīng)禁食并行胃腸減壓，低位腸梗阻可以通過(guò)腸鏡置管處理。經(jīng)保守治療無(wú)效的腸梗阻，應(yīng)盡早行腹腔探查診治病因。

3.1.1.5其余早期少見(jiàn)并發(fā)癥 ①深靜脈血栓:其最嚴(yán)重的危害是栓子脫落后造成肺動(dòng)脈栓塞，高齡患者，再加術(shù)后長(zhǎng)期臥床，更加容易導(dǎo)致血栓形成。預(yù)防措施包括：必要的血栓知識(shí)宣教，勤翻身、咳嗽動(dòng)作或深呼吸、盡早下床活動(dòng)；可適當(dāng)抬高患肢，或穿戴彈力襪；圍手術(shù)期適當(dāng)補(bǔ)液擴(kuò)容，降低血液黏度；養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，戒煙、戒酒，控制血脂、血糖。②心肺腦功能相關(guān)并發(fā)癥：主要有急性心衰和呼吸衰竭、低血壓休克、肺部感染、神智改變、精神異常等，其與麻醉和手術(shù)相關(guān)性較大，加強(qiáng)圍手術(shù)期巡視，如發(fā)生嚴(yán)重心肺腦并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)處理并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助診治。

3.1.2術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥診治

3.1.2.1腎功能損害 常見(jiàn)原因有：①腎積水，泌尿道吻合口狹窄、新膀胱結(jié)石、尿液反流、腫瘤復(fù)發(fā)均可造成腎積水，嚴(yán)重雙側(cè)腎積水可加重腎功能損傷。預(yù)防措施包括：選擇合適的吻合方式；保證新膀胱血供；對(duì)于短段狹窄可采用順行或逆行置管方法緩解腎積水，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張或激光切開(kāi)狹窄段；對(duì)于長(zhǎng)段狹窄采用開(kāi)放或腹腔鏡手術(shù)切除狹窄+輸尿管再植。②血容量不足，術(shù)中和術(shù)后血容量不足均可造成急性腎功能損傷，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，并在術(shù)后加強(qiáng)補(bǔ)液，密切監(jiān)測(cè)患者術(shù)后引流尿液和肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)。

3.1.2.2結(jié)石形成 常見(jiàn)原因有尿路感染、腸道吸收異常導(dǎo)致的草酸鹽腎病、新膀胱重吸收尿液溶質(zhì)、吻合釘?shù)犬愇铩⑽呛霞夹g(shù)差。預(yù)防措施包括：①保證足夠的新膀胱容量；②保證尿液排出通暢；③預(yù)防和及時(shí)治療尿路感染；④盡早去除梗阻因素；⑤保證每日水?dāng)z入量；⑥定期膀胱鏡復(fù)查。對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)定期復(fù)查，及時(shí)采用適合的方式治療已發(fā)生的結(jié)石。

3.1.2.3尿失禁 常見(jiàn)原因有：①最大尿道閉合壓下降，有效控尿長(zhǎng)度縮短造成壓力性尿失禁；②尿道內(nèi)括約肌功能喪失造成夜間漏尿；③腸道的不可控性收縮波(節(jié)律性收縮、收縮力強(qiáng)、對(duì)刺激敏感、收縮波具有方向性)造成急迫性尿失禁等。預(yù)防措施包括：①術(shù)中充分有效地保護(hù)外括約肌、盆底肌及韌帶等控尿結(jié)構(gòu)，盡量保留殘余尿道；②腸管去管化或去帶，去除腸段的定向收縮或減弱其收縮；③選取足夠長(zhǎng)的腸段制作新膀胱；④控尿能力的訓(xùn)練并養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣。

3.1.2.4新膀胱黏液梗阻 腸代膀胱持續(xù)性分泌黏液，于術(shù)后7 d左右達(dá)到高峰，黏液堵塞導(dǎo)致尿管引流不暢，儲(chǔ)尿囊壓力持續(xù)性增加最終發(fā)生尿瘺，應(yīng)定時(shí)觀(guān)察尿液引流并采用碳酸氫鈉洗滌，以減少腸黏液分泌，因乙狀結(jié)腸分泌量較回腸少，對(duì)于有條件的患者可選取乙狀結(jié)腸代新膀胱。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:RC+UD在泌尿外科手術(shù)中屬于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、再次住院率高的手術(shù)，術(shù)中操作和術(shù)后護(hù)理不當(dāng)可引起出血、無(wú)尿、腸梗阻、腸和淋巴管瘺以及性功能障礙等，這不僅會(huì)延遲傷口愈合，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間，還會(huì)加重患者的個(gè)人和社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范且同質(zhì)化的手術(shù)操作、不斷改進(jìn)和提高的手術(shù)技巧、加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理和患者的溝通、增強(qiáng)患者信心和醫(yī)療依從性，才能在各個(gè)方面提高手術(shù)安全度，并以此減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小 結(jié)

膀胱癌的發(fā)病率在人口老年化和環(huán)境轉(zhuǎn)變中逐年增加。同時(shí)，由于膀胱癌的高復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，保留膀胱的治療效果仍不能令人滿(mǎn)意。因此，根治性膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)仍是目前非轉(zhuǎn)移性MIBC的首選治療方案。RC的開(kāi)展需要多學(xué)科保障和專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，并且配備完整、專(zhuān)業(yè)的手術(shù)器械。標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)前檢查和評(píng)估，充分的術(shù)前溝通，嚴(yán)格的手術(shù)操作規(guī)范和成熟的手術(shù)技術(shù)是成功進(jìn)行RC手術(shù)的關(guān)鍵。隨著腹腔鏡和機(jī)器人輔助技術(shù)的開(kāi)展，精細(xì)手術(shù)大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生，加快了RC手術(shù)預(yù)后并提高生活質(zhì)量，同時(shí)各項(xiàng)輔助治療的發(fā)展，也更好地延長(zhǎng)了無(wú)轉(zhuǎn)移生存期，減少了住院時(shí)間和再入院率。盡管如此，今后我們?nèi)皂殞?duì)這一技術(shù)進(jìn)行更加嚴(yán)格的規(guī)范化及安全控制，這樣才能使更多患者獲益。

編輯與執(zhí)筆專(zhuān)家(按姓氏拼音排序)

丁明霞 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

李海皓 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

王海峰 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

王劍松 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

邢念增 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院泌尿外科

顏汝平 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

審稿與討論專(zhuān)家(按姓氏拼音排序)

陳志文 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

程繼文 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

孔垂?jié)?中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科

劉春曉 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院泌尿外科

劉久敏 廣東省人民醫(yī)院泌尿外科

羅光恒 貴州省人民醫(yī)院泌尿外科

齊 琳 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院泌尿外科

盛 璐 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院泌尿外科

田 野 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科

魏 強(qiáng) 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科

肖明朝 重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

鄭軍華 上海市第一人民醫(yī)院泌尿外科