劉 濤

（浙江大學(xué)1.公共管理學(xué)院；2.民生保障與公共治理研究中心，杭州310058）

德國是世界上最早建立長期護(hù)理保險(xiǎn)的國家，也是世界上幾個(gè)主要運(yùn)用社會(huì)保險(xiǎn)制度來應(yīng)對(duì)及協(xié)調(diào)長期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的國家之一。［1］德國在建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)程中所積累的豐富理論知識(shí)、制度架構(gòu)及技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于當(dāng)前正在籌備第二輪長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的我國具有不言自明的重要意義。本文將全面介紹德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的體制架構(gòu)設(shè)計(jì)及運(yùn)作模式，充分探索德國是如何在其社會(huì)經(jīng)濟(jì)及制度文化環(huán)境中實(shí)現(xiàn)了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度在機(jī)制上與組織架構(gòu)上的整合，同時(shí)介紹德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是如何運(yùn)用社會(huì)資源來為該項(xiàng)制度融資的。此外，本文還將進(jìn)一步展現(xiàn)德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的財(cái)務(wù)狀況及可持續(xù)性等。本文的重點(diǎn)將聚焦于德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度近幾年所實(shí)施的一系列重大改革，不僅介紹德國長期護(hù)理保險(xiǎn)技術(shù)層面的重要?jiǎng)?chuàng)新與政策改變，同時(shí)也會(huì)深刻剖析制度革故鼎新背后所蘊(yùn)藏的深層次價(jià)值理念嬗變。由于德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度近年通過系列改革后產(chǎn)生了較大程度的轉(zhuǎn)型，而我國學(xué)術(shù)界和實(shí)業(yè)界對(duì)此系列新改革還鮮有涉獵，本文通過對(duì)于這些新型改革的介紹與深度分析，試圖為正在進(jìn)行政策試點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)的我國提供重要的技術(shù)資源層面和思想資源層面的支持。

一、德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的源起

1994 年，德國聯(lián)邦議會(huì)經(jīng)歷了漫長的討論與辯詰，最終通過了長期護(hù)理保險(xiǎn)的議案。關(guān)于德國是否要建立長期護(hù)理保險(xiǎn)的爭論與疑惑最終成為歷史的一部分，德國確立了世界上第一個(gè)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。這樣，繼歷史上的工傷保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)及養(yǎng)老保險(xiǎn)制度后，德國又再次首創(chuàng)了一個(gè)新型的社會(huì)保險(xiǎn)制度。［2］

關(guān)于德國為什么在1990 年代建立了這項(xiàng)新型制度，當(dāng)時(shí)德國為什么選擇的是社會(huì)保險(xiǎn)制度而不是其他制度選項(xiàng)，有關(guān)此方面深入系統(tǒng)的研究依然鮮見，學(xué)術(shù)界還不足以凝結(jié)成強(qiáng)大的共識(shí)以解釋為何德國在那個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)選擇了這樣的制度選項(xiàng)。本文通過大量校閱、整理早期的德文關(guān)于長期護(hù)理保險(xiǎn)制度初創(chuàng)時(shí)期的文獻(xiàn)，傾向于運(yùn)用美國著名社會(huì)政策及福利國家研究學(xué)者保羅·皮爾遜所提出的“福利國家路徑依賴”的觀點(diǎn)來解釋德國創(chuàng)立的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。［3］“路徑依賴”學(xué)派的觀點(diǎn)認(rèn)為，一國基于其本身歷史文化傳承而來的“制度基因”及過去所采取實(shí)施的制度具有沿著相同發(fā)展路徑“慣性前行”的趨勢。皮爾遜因此深刻地提出了福利國家社會(huì)保障項(xiàng)目具有“制度粘性”（institutional stickiness）的觀點(diǎn)。德國由于歷史上屬于俾斯麥?zhǔn)降纳鐣?huì)保險(xiǎn)制度首創(chuàng)國，其社會(huì)保障制度的“主干”始終為社會(huì)保險(xiǎn)制度，因此德國在國際上擁有了“社會(huì)保險(xiǎn)國”及“俾斯麥模式”的美譽(yù)。［4］因此德國在面臨長期護(hù)理新型風(fēng)險(xiǎn)時(shí)刻同樣因襲了歷史傳統(tǒng)，而傾向于運(yùn)用社會(huì)保險(xiǎn)制度來解決長期護(hù)理保險(xiǎn)之謎題。

一般觀點(diǎn)認(rèn)為德國經(jīng)濟(jì)強(qiáng)大，因此具備建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度堅(jiān)固的經(jīng)濟(jì)和財(cái)務(wù)基礎(chǔ)。這樣的觀點(diǎn)其實(shí)并不全面。圖1 顯示，在兩德統(tǒng)一后的整個(gè)1990年代，德國的經(jīng)濟(jì)處于“滯脹”時(shí)期，不僅經(jīng)濟(jì)成長大幅下滑，而失業(yè)率也居高不下，在建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的1994及1995年其失業(yè)率一度超過了10%。在制度創(chuàng)立之前，德國事實(shí)上面臨著較大的經(jīng)濟(jì)下行壓力以及基于兩德統(tǒng)一而來的巨額財(cái)政負(fù)擔(dān)，而德國并沒有因?yàn)榻?jīng)濟(jì)放緩而放慢長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立之步伐。認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，對(duì)于今天正在努力創(chuàng)建長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的我國是非常重要的。

圖1 德國1990年代失業(yè)總?cè)藬?shù)及失業(yè)率狀況

二、德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度基本概況

從德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度這一名稱，我們就可以看出其是一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。［5］之所以稱其為長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，而不是長期護(hù)理救助制度或是長期護(hù)理普遍服務(wù)制度，乃是因?yàn)樵擁?xiàng)制度完全采取了社會(huì)保險(xiǎn)其他幾項(xiàng)制度的基本運(yùn)行方式、方法。言及長期護(hù)理的社會(huì)保險(xiǎn)制度，其基本特征還是基于籌資模式。德國長期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資來自于雇主與雇員共同承擔(dān)的長期護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)，而不是依賴于國家的財(cái)政稅收。如同其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用以企業(yè)為單位來征收，每位有強(qiáng)制義務(wù)參加社會(huì)保險(xiǎn)的德國雇員之稅前工資都將被自動(dòng)扣除一筆長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用，而長期護(hù)理待遇則由企業(yè)單位之上的社會(huì)自治的公法團(tuán)體來管理、給付。這些構(gòu)成了一項(xiàng)德式社會(huì)保險(xiǎn)制度的基本特征。

德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的經(jīng)辦與運(yùn)營借助了原有的制度機(jī)構(gòu)體系。德國在其醫(yī)療保險(xiǎn)制度的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)——疾病基金（Krankenkasse）之內(nèi)建立了一個(gè)單獨(dú)的護(hù)理基金（Pflegekasse），而所有具有法定義務(wù)參加德國長期護(hù)理保險(xiǎn)的雇員與居民也同樣具有強(qiáng)制義務(wù)同時(shí)參加德國長期護(hù)理保險(xiǎn)。這樣，借助醫(yī)療保險(xiǎn)制度的數(shù)據(jù)優(yōu)勢與現(xiàn)成組織架構(gòu)優(yōu)勢，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立了自己的制度“界域”。然而德國醫(yī)療保險(xiǎn)與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)系的獨(dú)特性在于“借力不借道”。雖然在疾病基金內(nèi)部內(nèi)植了一個(gè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)——也就是護(hù)理基金，但是兩個(gè)基金之間的賬戶通道及管理通道是相互隔絕的，一個(gè)基金無法向另外一個(gè)基金借用盈余的金額使用，兩個(gè)基金之間完全實(shí)現(xiàn)自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧、獨(dú)立管理，因此兩個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的賬戶資本挪用的狀況是完全不存在的。這充分保障了長期護(hù)理保險(xiǎn)這一新生制度的獨(dú)立性。

從覆蓋群體角度來看，德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度與德國早期傳統(tǒng)的理想型態(tài)下的雇員社會(huì)保險(xiǎn)制度有一定程度的區(qū)別。其制度類型更加類似二戰(zhàn)結(jié)束以后所凝結(jié)而成的新社會(huì)保險(xiǎn)制度，筆者稱其為帶有一種“準(zhǔn)全民性質(zhì)”的社會(huì)保險(xiǎn)制度。其制度特征為：不再僅僅是雇員為唯一參保群體，越來越多的居民也通過不同制度安排而納入到長期護(hù)理保險(xiǎn)制度中來。

表1 德國法定長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的覆蓋機(jī)制

表1顯示，如同德國其他社會(huì)保險(xiǎn)制度特別是醫(yī)療保險(xiǎn)制度一樣，德國建立了一張綜合寬闊的長期護(hù)理保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)，覆蓋了大多數(shù)德國居民，而使得該項(xiàng)制度早就超越了傳統(tǒng)的雇員社會(huì)保險(xiǎn)制度。除了雇員按照工資的比例每月由雇主、雇員繳納3.05%的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用之外，①?zèng)]有子女的德國雇員還需額外繳納0.25%的長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)，這樣總計(jì)繳納保費(fèi)達(dá)到收入的3.30%，這是因?yàn)殚L護(hù)險(xiǎn)與老齡化及人口撫養(yǎng)率密切相連，對(duì)于人口走勢尤其敏感。德國對(duì)家庭在社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域特別是長護(hù)險(xiǎn)領(lǐng)域有相當(dāng)明確的優(yōu)惠政策。例如家庭中無收入或是無固定收入一方，可以隨著家庭主要收入者免費(fèi)參加長護(hù)保險(xiǎn)，而兒童也隨父母免費(fèi)參保。大學(xué)生甚至外國留學(xué)生都有強(qiáng)制義務(wù)參加法定長期護(hù)理險(xiǎn)，需繳納一個(gè)固定金額的長期護(hù)理保費(fèi)。當(dāng)前大學(xué)生每月需繳納的長護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)為24.82歐元，有養(yǎng)育孩童的大學(xué)生則每月繳納22.94歐元。而針對(duì)低收入者，如同醫(yī)療保險(xiǎn)制度一樣，在450—850歐元的收入檔之內(nèi)，征收的長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)隨著收入降低而降低，而雇主繳納的部分則不斷上升；收入低于450歐元之下的，雇員則完全豁免繳納長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用份額，而由雇主單獨(dú)承擔(dān)繳費(fèi)。針對(duì)領(lǐng)取失業(yè)救助及社會(huì)救助的群體，長護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用由失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及社會(huì)福利機(jī)構(gòu)來承擔(dān)，而退休人員作為長期護(hù)理保險(xiǎn)的主要受益者須單獨(dú)繳納長護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用。而人數(shù)不多的德國農(nóng)民也有法定義務(wù)參加特殊的由保費(fèi)籌資的農(nóng)業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)。即使聯(lián)邦德國國防軍也必須參加長期護(hù)理保險(xiǎn)，軍人也需繳納雇員部分之保費(fèi)。德國少數(shù)可以靈活選擇參加（或不參加）德國長護(hù)險(xiǎn)的群體為自由職業(yè)者，例如藝術(shù)家、夜校老師等。另外收入在一定界限之上的高收入群體也可以豁免強(qiáng)制參加法定護(hù)理保險(xiǎn)的義務(wù)。然而即使對(duì)于這部分人群，如果其沒有選擇參加法定長期護(hù)理保險(xiǎn)，也必須參加私人長期護(hù)理保險(xiǎn)，兩種保險(xiǎn)制度必須參加其中之一。

通過以上常規(guī)制度的安排以及通過社會(huì)不同群體的安排，德國實(shí)現(xiàn)了長護(hù)險(xiǎn)領(lǐng)域較高的覆蓋率。截至2018年，德國7 275萬居民參保法定長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，另有928萬德國居民參保私人長期護(hù)理保險(xiǎn)制度；參加法定長期護(hù)理保險(xiǎn)的居民占德國總?cè)丝诘?7.8%，而參加法定長期護(hù)理保險(xiǎn)及私人護(hù)理保險(xiǎn)的德國居民占總?cè)丝诘?9.1%。這樣，整體而言，德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了超高的覆蓋比率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)俾斯麥雇員社會(huì)保險(xiǎn)的范圍，呈現(xiàn)出全民保險(xiǎn)的特征。

根據(jù)德國健康部提供的統(tǒng)計(jì)，到2018年底，總計(jì)368.5萬德國居民在法定長期護(hù)理保險(xiǎn)的范圍之內(nèi)獲得了長護(hù)險(xiǎn)待遇。德國的長護(hù)險(xiǎn)內(nèi)護(hù)理方式主要分為居家護(hù)理與入院式護(hù)理兩大類別，其中居家護(hù)理又包含了家屬護(hù)理及護(hù)理服務(wù)公司、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的流動(dòng)上門護(hù)理服務(wù)，入院式護(hù)理包括在養(yǎng)老院與護(hù)理院等機(jī)構(gòu)之內(nèi)接受的護(hù)理。截至到2018年年底，290.5萬獲得護(hù)理待遇的德國居民選擇了廣義上的居家護(hù)理，而78萬居民選擇了入院護(hù)理，也就是我國語境中的機(jī)構(gòu)式護(hù)理。選擇居家護(hù)理的人數(shù)為入院（機(jī)構(gòu)式）護(hù)理人數(shù)的3.7倍。

圖2 顯示了自1995—2018 年德國長期護(hù)理人數(shù)的變動(dòng)。1995 年德國在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度中的受護(hù)人數(shù)為106.1 萬，而2018 年則達(dá)368.5 萬，上升幅度為247%。選擇居家護(hù)理的人數(shù)則從1995年年的106.1 萬上升到2018 年的290.5 萬，上升幅度為174%。選擇入院機(jī)構(gòu)式護(hù)理的人數(shù)則從1996年的38.4 萬上升到2018 年的78 萬，上升幅度為103%。無論是從上升幅度來看，還是從居家及機(jī)構(gòu)護(hù)理占總受護(hù)人數(shù)的比率來看，在長護(hù)險(xiǎn)建立23 年的時(shí)間內(nèi)，選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理的比重并沒有顯著上升，反而在這一時(shí)間段內(nèi)有所下降。（入院式）機(jī)構(gòu)護(hù)理從1996 年的24.9% 下降到2018 年的21.2%，而居家護(hù)理則在同一時(shí)間段從1996 年的75.1%上升到2018年的78.8%（圖3）。一個(gè)值得注意的現(xiàn)象是，自長護(hù)險(xiǎn)制度1995 年建立以來，選擇居家護(hù)理的人數(shù)至2007 年一直呈現(xiàn)平緩下降趨勢，而2008 年以后則呈現(xiàn)平緩上升趨勢，而2016年后實(shí)施長護(hù)分級(jí)重大改革以來，近兩年居家護(hù)理上升趨勢更加顯著。而同一時(shí)間段，選擇（入院式）機(jī)構(gòu)護(hù)理的人數(shù)自長護(hù)險(xiǎn)建立以來至2007年一直呈現(xiàn)上升趨勢，而2007 年之后則呈現(xiàn)平緩下滑之勢，尤其是在新近的改革之后其下降趨勢較為顯著。

德國的法定長期護(hù)理保險(xiǎn)根據(jù)護(hù)理需求和身體失能程度對(duì)接受護(hù)理居民進(jìn)行分級(jí)，由疾病基金的醫(yī)療服務(wù)中心（MDK，Medizinischer Dienst der Krankenversicherung 的縮寫）對(duì)身體是否失能及身體失能程度提供醫(yī)療及護(hù)理領(lǐng)域的專業(yè)鑒定。德國自實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度以來，一直將護(hù)理等級(jí)劃分為三級(jí)，但通過2017—2018 年的主要改革其分級(jí)制度改為五級(jí)。圖4 顯示了2017—2018年長期護(hù)理保險(xiǎn)主要改革以后，五個(gè)護(hù)理級(jí)別的人數(shù)分布。其中護(hù)理二級(jí)人數(shù)最高，2017 年、2018年分別有127.3萬、138.42萬居民被劃定為護(hù)理二級(jí)，而2017 年、2018 年共計(jì)69.9 萬、77.3 萬居民被劃歸至護(hù)理三級(jí)，為五個(gè)等級(jí)中人數(shù)第二高的受護(hù)群體；而護(hù)理最高等級(jí)——也就是身體失能最嚴(yán)重等級(jí)的第五級(jí)人數(shù)也最少，2017 年與2018 年護(hù)理第五級(jí)的人數(shù)基本持平，保持在10.9萬人左右。按百分比計(jì)算，2018 年護(hù)理二級(jí)占受護(hù)總?cè)藬?shù)的47.6%，護(hù)理三級(jí)占26.6%，護(hù)理一級(jí)、四級(jí)、五級(jí)分別占受護(hù)總?cè)藬?shù)的11.8%、10.1%、3.8%（圖5）。

圖2 1995—2018年德國接受長期護(hù)理絕對(duì)人數(shù)變動(dòng)（按居家護(hù)理、入院護(hù)理及總?cè)藬?shù)）

圖3 德國1996年至2018年居家護(hù)理及入院護(hù)理占總受護(hù)理人數(shù)比重變動(dòng)

圖4 德國2017年、2018年法定長期護(hù)理保險(xiǎn)五個(gè)護(hù)理等級(jí)的人數(shù)分布

圖5 德國2017、2018年法定長期護(hù)理保險(xiǎn)五個(gè)護(hù)理等級(jí)的百分比

三、德國長期護(hù)理保險(xiǎn)的整合機(jī)制與財(cái)務(wù)狀況

我國在社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立及實(shí)施過程中常常面臨著制度整合、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合、籌資機(jī)制整合等諸多難題。這使得我們更加關(guān)注德國在其長護(hù)保險(xiǎn)制度建立以來的整合問題。值得我們特別注意的是，德國建立社會(huì)保險(xiǎn)制度，特別是在建立長護(hù)險(xiǎn)過程中所經(jīng)歷的發(fā)展路徑與我國有著非常顯著的差別。首先，德國沒有在制度建立過程中實(shí)施地方試點(diǎn)政策，沒有了各地的試點(diǎn)，也就沒有了地方的“百花齊放”及各種不同的地方制度的多樣性安排。德國的特點(diǎn)在于其多黨競爭及議會(huì)民主制度，因此在新制度建立過程中，需要凝聚跨黨派共識(shí)以及弱化在野黨的反對(duì)浪潮和抵制力量。所以在長護(hù)險(xiǎn)建立之前十至二十年，議會(huì)的討論、辯論、爭執(zhí)是常態(tài)。而制度一旦建立之后就是一種全國性的制度，其整合程度自誕生之日就處于相對(duì)較高的狀態(tài)。筆者稱德國建立長護(hù)保險(xiǎn)的過程是“乏試驗(yàn)”的一步到位的立法過程。這一點(diǎn)相較于我國不斷試點(diǎn)實(shí)驗(yàn)的立法過程，的確提供了另外一種制度建立及政策立法過程的思路。其次，德國長護(hù)險(xiǎn)的建立之初，其組織架構(gòu)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就處于相對(duì)清晰的狀態(tài)之中，并沒有出現(xiàn)我國社會(huì)保障領(lǐng)域里常出現(xiàn)的“九龍治水”的局面。正如我們在前文所提到的，長護(hù)保險(xiǎn)制度雖然和醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有一定的“制度交界面”，德國長護(hù)保險(xiǎn)制度也部分借助了醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)存的制度及組織架構(gòu)。例如德國在疾病基金內(nèi)部內(nèi)植了一個(gè)護(hù)理基金作為長期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，但護(hù)理基金作為一個(gè)獨(dú)立運(yùn)行的公法團(tuán)體，具有完全獨(dú)立于醫(yī)療保險(xiǎn)之外的獨(dú)立地位，實(shí)施自我管理、自負(fù)盈虧、獨(dú)立運(yùn)行。這樣的制度安排防止了其他制度或是其他域外經(jīng)辦機(jī)構(gòu)干預(yù)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的運(yùn)行，促進(jìn)了長期護(hù)理保險(xiǎn)作為德國第五大社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種的制度獨(dú)立性。在德國聯(lián)邦政府層面，德國聯(lián)邦勞動(dòng)及社會(huì)事務(wù)部（BMAS，Bundesministerium für Arbeit und Soziales的縮寫）負(fù)責(zé)全德涉及到勞動(dòng)保護(hù)和社會(huì)保障的所有政策領(lǐng)域，而在聯(lián)邦勞動(dòng)及社會(huì)事務(wù)部之下又設(shè)有聯(lián)邦社會(huì)保障局（BAS）①聯(lián)邦社會(huì)保障局的前身機(jī)構(gòu)為聯(lián)邦保險(xiǎn)局（Bundesversicherungsamt）。自2020年始，聯(lián)邦保險(xiǎn)局更名為當(dāng)前的社會(huì)保障局。，為聯(lián)邦層面專門負(fù)責(zé)社會(huì)保障特別是社會(huì)保險(xiǎn)的國家機(jī)構(gòu)。由上述兩個(gè)層面我們可以看到，德國的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度自誕生之日起，就是一個(gè)具有較高整合程度的制度。這也是在德國長護(hù)制度領(lǐng)域，制度及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合沒有成為一個(gè)焦點(diǎn)議題的重要原因。這里，德國不同的制度經(jīng)驗(yàn)非常值得我們參考與深思。

德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)典型的社會(huì)保險(xiǎn)制度，實(shí)施的是由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用來籌資的方式，而國家財(cái)政不介入長期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇給付。長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)率發(fā)展?fàn)顩r在一定層面上可以直接折射出長期護(hù)理領(lǐng)域里不斷上升的需求。在長護(hù)險(xiǎn)制度建立的1995年，其費(fèi)率為稅前工資的1.0%，其后至2007年保持在稅前收入的1.7%，2008年其調(diào)升為1.95%，2013年其又再次調(diào)升為2.05%，而2015年又調(diào)升至2.35%，僅僅兩年后又在2017 年升至2.55%，而2019年至今則保持在3.05%（圖6）。德國長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率在近十年連續(xù)不斷的調(diào)升反映出隨著人口老齡化、長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的結(jié)構(gòu)性改革以及長期護(hù)理需求不斷上升的基本事實(shí)。

如果從長時(shí)段及全局性的角度來審視德國社會(huì)保險(xiǎn)制度各險(xiǎn)種保費(fèi)的發(fā)展，可以看到德國自兩德統(tǒng)一以來一直試圖控制社會(huì)保險(xiǎn)總費(fèi)率，德國一般的社會(huì)共識(shí)是將社會(huì)保險(xiǎn)幾大險(xiǎn)種總計(jì)費(fèi)率控制在稅前收入的40%以下。自長護(hù)保險(xiǎn)制度建立以來，新建立的長期護(hù)理保險(xiǎn)在整體格局上并未使得社會(huì)保險(xiǎn)的總計(jì)費(fèi)率狀況失控。由于在養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)特別是失業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域，德國成功地控制了費(fèi)率，因此，近年來德國社會(huì)保險(xiǎn)的整體費(fèi)率穩(wěn)中有降，2019 年社會(huì)保險(xiǎn)總費(fèi)率維持在稅前收入的38.85%。

圖7 顯示了德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度2003—2018 年以來的財(cái)務(wù)發(fā)展?fàn)顩r。我們可以清晰地觀察到，從2003至2007年，德國長期護(hù)理保險(xiǎn)每年的財(cái)務(wù)處于凈負(fù)的狀態(tài)，而2008年至2016年則處于較長時(shí)段的盈余狀態(tài)。聯(lián)系到圖6德國長護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率的發(fā)展，筆者發(fā)現(xiàn)這一時(shí)段的收支盈余與德國在同一時(shí)段不斷提升長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)率直接相關(guān)。而在2016 年之后進(jìn)行長護(hù)險(xiǎn)分級(jí)制度改革之后，德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的年度財(cái)務(wù)又出現(xiàn)了凈負(fù)的狀況。2018年德國長期護(hù)理保險(xiǎn)收入為377.2億歐元，支出為412.7 億歐元，當(dāng)年凈負(fù)為35.5 億歐元，當(dāng)年長護(hù)險(xiǎn)的累計(jì)結(jié)余從2017年的69億歐元大幅下降到2018年的34億歐元。

圖6 德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度費(fèi)率發(fā)展趨勢（1995—2019年，占稅前收入百分比）

圖7 德國長期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)務(wù)狀況（2003—2018年，單位：億歐元）

如果區(qū)分居家護(hù)理與入院式機(jī)構(gòu)護(hù)理，前者的支出從2003年的82億歐元上升至2018年的235億歐元，上升幅度為187%；而后者的支出則從2003年的84億歐元上升至2018年的148億歐元，上升幅度為76.2%；而在同一時(shí)間段，長期護(hù)理的總支出費(fèi)用從166億歐元上升至383億歐元，上升幅度為131%。

四、近年德國長期護(hù)理保險(xiǎn)的主要改革措施

自2017年以來，德國長護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施了一些較為重要的改革措施，而幾乎所有改革措施都與德國分級(jí)制度發(fā)生的重要變化緊密相連。［6］本文選擇分級(jí)制度改革作為理解德國長護(hù)保險(xiǎn)制度改革的一項(xiàng)樞紐核心措施。圍繞著分級(jí)制度的改革，德國長護(hù)保險(xiǎn)在理念上、技術(shù)上、范式上乃至涉及到長護(hù)保險(xiǎn)的核心信念上（core belief）都產(chǎn)生了較大程度的變化。抓住分級(jí)改革這條總綱，有助于我們從各個(gè)角度來理解德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的變化。

在2017 年改革之前，德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度分為三個(gè)主要級(jí)別。根據(jù)上文所介紹的，醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療服務(wù)中心負(fù)責(zé)身體失能的鑒別與分級(jí)鑒定，等級(jí)越高，就標(biāo)志著身體失能程度越高，相應(yīng)的護(hù)理需求也就越高。自2008 年開始，德國將失智人員①也就是我國在醫(yī)療及護(hù)理領(lǐng)域的日?？谡Z中常常指涉的“老年癡呆癥”。定義為一個(gè)單獨(dú)的護(hù)理級(jí)別，為這個(gè)群體建立了一個(gè)單獨(dú)的護(hù)理0級(jí)。事實(shí)上，德國護(hù)理級(jí)別的重要改革之前已經(jīng)呈現(xiàn)出護(hù)理級(jí)別“三加一”的局面。將失智人員單獨(dú)定義為一個(gè)護(hù)理級(jí)別，這是德國長護(hù)歷史上的一次重要轉(zhuǎn)變。

2017 年開始實(shí)施的改革在核心思想理念上更加重視接受護(hù)理人員的自主生活能力以及甄別出那些影響受護(hù)人獨(dú)立生活能力的因素，同時(shí)德國的新改革更加注重細(xì)致精確地校準(zhǔn)具有長期護(hù)理需求的人群，讓更多事實(shí)上具有長期護(hù)理需求的群體可以更加容易獲得長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。新改革大幅降低了領(lǐng)取長期護(hù)理保險(xiǎn)的難度和障礙度。這其中比較核心的改革是顯著突出精神和心理層面在長期護(hù)理中的因素，在更大范圍內(nèi)將認(rèn)知和心理障礙等因素納入到長期護(hù)理保險(xiǎn)之中來。因此長護(hù)險(xiǎn)從三級(jí)到五級(jí)的改革并非單純涉及到技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的精確化重置，更涉及到核心理念領(lǐng)域的一些認(rèn)識(shí)論轉(zhuǎn)變以及理論基礎(chǔ)的創(chuàng)新。在這一過程中，認(rèn)知障礙、失智人員包括具有一些心理問題、精神氣質(zhì)性疾病人員是這一改革過程中最重要的受益者。

與過去“三加一”時(shí)代的分級(jí)制度不同，德國的長期護(hù)理及醫(yī)療護(hù)理實(shí)業(yè)界通過大量實(shí)踐知識(shí)的積累認(rèn)識(shí)到了將認(rèn)知領(lǐng)域之失智作為一個(gè)單獨(dú)的、最輕微的級(jí)別與其他三個(gè)級(jí)別相區(qū)分開來是有問題的。事實(shí)上，認(rèn)知障礙可能貫穿從身體失能較輕至較重的每個(gè)級(jí)別，乃至存在于護(hù)理需求的每個(gè)等級(jí)內(nèi)，因此新改革將認(rèn)知障礙癥融入了長期護(hù)理的五個(gè)新分級(jí)中去。換句話說，認(rèn)知障礙、失智及精神心理問題等與老齡化、護(hù)理需求等完全可能交織在一起，而不是截然分開的不同問題或是不同護(hù)理階段。而且隨著高齡化時(shí)代的來臨，越來越多具有護(hù)理需求的高齡、超高齡人員可能也同時(shí)具有認(rèn)知障礙、心理問題及身體失能。在新分級(jí)改革中，德國采取的做法是原有級(jí)別自動(dòng)向上浮動(dòng)一級(jí)，而原有級(jí)別中有因認(rèn)知障礙癥制約了日常生活及行動(dòng)能力的人群則向上浮動(dòng)兩級(jí)，例如原有的1、2、3 級(jí)分別調(diào)高至2、3、4 級(jí)，原有的1 級(jí)加認(rèn)知障礙癥則提升到3 級(jí)，2 級(jí)加認(rèn)知障礙癥則提升到4 級(jí)，3 級(jí)加認(rèn)知障礙癥則調(diào)高到5級(jí)，而原先未被納入長期護(hù)理等級(jí)的較輕微失能群體在新分級(jí)中則被納入長護(hù)一級(jí)（表2）。由這項(xiàng)改革我們可以看到，在新長期護(hù)理等級(jí)中認(rèn)知障礙及心理因素的權(quán)重大大增加了，同時(shí)新改革使得更多輕微身體失能群體可以較為容易地申請(qǐng)到長護(hù)待遇。

表2 德國新舊長期護(hù)理等級(jí)改革的轉(zhuǎn)變方法

圖8 德國新分級(jí)制度鑒定標(biāo)準(zhǔn)及其權(quán)重分布

在實(shí)施分級(jí)改革之前，德國對(duì)于長期護(hù)理保險(xiǎn)三個(gè)等級(jí)的劃分借助于四方面的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，包括（1）與身體相接觸的護(hù)理，（2）膳食餐飲，（3）活動(dòng)能力，（4）家政家務(wù)自理。與身體相接觸的護(hù)理包含了洗漱梳頭、淋浴洗浴、擦洗身體、衛(wèi)浴如廁、置換尿布及排尿袋等。膳食餐飲包括自我準(zhǔn)備三餐的生活能力以及自主進(jìn)餐、用餐的能力等。活動(dòng)能力則包括了能否獨(dú)立起床、就寢、穿衣解衣以及能否獨(dú)立戶外活動(dòng)、散步、上下樓梯及搬遷等。家務(wù)家政則包含了購物、買菜、做菜、打掃房間以及日常家庭衛(wèi)生包括洗衣等。根據(jù)上面這四大項(xiàng)目的各類小項(xiàng)目，鑒定機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)生活自主能力及不能自主能力做出相應(yīng)的評(píng)分，根據(jù)每項(xiàng)分?jǐn)?shù)的累積最終確定失能等級(jí)。而護(hù)理等級(jí)改革之后，對(duì)于新（五個(gè)）等級(jí)評(píng)估的鑒定標(biāo)準(zhǔn)也進(jìn)行了重要的改革。筆者稱這樣的改革為增量調(diào)整?！霸隽俊备母锸侵高^去的鑒定標(biāo)準(zhǔn)依然保留，然后在過去標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)之上疊層添加新鑒定標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)新增標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行類別和結(jié)構(gòu)調(diào)整。改革后新的鑒定標(biāo)準(zhǔn)如下：過去的標(biāo)準(zhǔn)3“活動(dòng)能力”保持不變，轉(zhuǎn)化為現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)1，活動(dòng)能力特別是空間的移動(dòng)能力占新鑒定標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重的10%；而過去的其他三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)包含與身體相接觸的護(hù)理、膳食餐飲、家政家務(wù)自理現(xiàn)在則轉(zhuǎn)化為鑒定標(biāo)準(zhǔn)4“自我調(diào)養(yǎng)能力”，這三項(xiàng)合并而成的標(biāo)準(zhǔn)4占新鑒定標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重之40%。在其余新增加的鑒定標(biāo)準(zhǔn)之中，主要涉及到認(rèn)知、心理及精神氣質(zhì)等方面的因素，新增標(biāo)準(zhǔn)所占權(quán)重達(dá)到50%（圖8）。

新增的鑒定標(biāo)準(zhǔn)包含標(biāo)準(zhǔn)2“認(rèn)知和交往能力”（權(quán)重為7.5%）、標(biāo)準(zhǔn)3“行為方式和心理狀態(tài)”（權(quán)重為7.5%）、標(biāo)準(zhǔn)5“克服及應(yīng)對(duì)醫(yī)療及疾病治療之要求”（權(quán)重為20%）和標(biāo)準(zhǔn)6“日常生活塑造與交往”（權(quán)重為15%）。具體而言，標(biāo)準(zhǔn)2“認(rèn)知和交往能力”包含了對(duì)生活周圍的人、事、物的回憶及記憶能力，包括能否在認(rèn)知層面清楚地辨識(shí)家人、熟人、鄰居及專業(yè)照護(hù)人員，能否清楚地辨別周圍的生活環(huán)境及居住環(huán)境，是否保持有基礎(chǔ)的方向感，能否在時(shí)間向度上對(duì)日期（年月日及每周）等有正確的記憶，能否對(duì)生活中的過往事件保持有記憶，能否保持著長期記憶，能否駕馭生活中多步驟的行為活動(dòng)（例如鋪好餐桌用餐等），能否在生活中做出獨(dú)立的行動(dòng)及選擇，能否在生活中具有接受知識(shí)和信息的能力（例如讀書與看報(bào)），能否識(shí)別生活中的危險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)，能否自主表達(dá)出生活中的需求（例如饑渴、冷熱、疼痛）等，能否理解他人提出的針對(duì)本人需要的問題（例如是否理解關(guān)于是否要用餐和洗浴的提問），能否參與和他人的談話與對(duì)話等。標(biāo)準(zhǔn)3“行為方式和心理狀態(tài)”包含了受護(hù)人的異常行為例如離家出走的傾向或是在無人注意及看管的情況下離開住所，夜間喧鬧與在房屋來回不停走動(dòng)，時(shí)常出現(xiàn)的躁動(dòng)不安的狀態(tài)，也包括自殘及傷害自己的行為，以及（攻擊性）損害物品的行為，針對(duì)他人的攻擊性行為（包含了言語攻擊及行動(dòng)上的攻擊），針對(duì)他人的謾罵及威脅，音量大幅提高包括尖叫等，除此之外還包括對(duì)于護(hù)理的防御、排斥和拒絕，反對(duì)護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行身體護(hù)理與醫(yī)療護(hù)理，有帶有精神氣質(zhì)的迫害想象以及恐懼感，或是在極度抑郁狀態(tài)下而精神萎靡不振、無所作為，還包含其他一些不正常的偏離社會(huì)常規(guī)的行為。標(biāo)準(zhǔn)5“克服及應(yīng)對(duì)醫(yī)療及疾病治療之要求”（權(quán)重為20%）包含了用藥協(xié)助，包括協(xié)助口服藥物、使用眼藥水及滴耳劑，協(xié)助使用栓劑和藥物貼劑等，協(xié)助使用注射劑（例如胰島素注射劑或藥物泵），靜脈通路及置管，協(xié)助使用呼吸充氧設(shè)備，涂抹醫(yī)生規(guī)定使用的軟膏及藥劑等，測量血壓、血糖及體重等，協(xié)助使用有助于身體活動(dòng)的輔助工具例如假肢、眼睛和壓力襪等），換藥及傷口護(hù)理等，照口護(hù)理，協(xié)助導(dǎo)管插入及協(xié)助通便等，在家庭環(huán)境中的輔助治療措施例如呼吸調(diào)節(jié)、自我鍛煉與語言治療等，協(xié)助看醫(yī)生、看病等，協(xié)助在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受一些短時(shí)或長時(shí)的特殊訓(xùn)練及治療等例如職業(yè)治療、言語治療，遵守飲食或其他一些與疾病及治療有關(guān)的行為規(guī)定。標(biāo)準(zhǔn)6“日常生活塑造與社會(huì)交往”包含了日常生活的計(jì)劃安排以及實(shí)施這些計(jì)劃安排以及根據(jù)具體變化改變原有計(jì)劃安排的能力，還包含能否自行合理休息及睡眠，能否保有正常的日夜生活的節(jié)奏，能否在時(shí)間向度上對(duì)未來的生活進(jìn)行合理安排，與其他護(hù)理人員和家屬的互動(dòng)與交流能力（例如能否交談以及與他人接觸及互動(dòng)），能否在自己的居住環(huán)境之外與其他朋友、同事、熟人進(jìn)行互動(dòng)，受護(hù)人在何種程度上可以保留原有的社會(huì)交往網(wǎng)絡(luò)等。

根據(jù)上述鑒定標(biāo)準(zhǔn)1—6 及其下含的各個(gè)子標(biāo)準(zhǔn)及屬項(xiàng)，德國經(jīng)歷長護(hù)保險(xiǎn)制度改革后將長期護(hù)理需求群體根據(jù)積分分成了當(dāng)前的五個(gè)級(jí)別。長期護(hù)理第1 個(gè)級(jí)別獲得的鑒定評(píng)分是12.5—27分，被定義為“生活自理能力的輕微受損”，第2個(gè)級(jí)別獲得的鑒定評(píng)分是27—47.5 分，被定義為“生活自理能力顯著受損”，第3個(gè)級(jí)別獲得的鑒定評(píng)分是47.5—70 分，被定義為“生活自理能力嚴(yán)重受損”，第4 個(gè)級(jí)別獲得的鑒定評(píng)分是70—90分，被定義為“生活自理能力最嚴(yán)重受損”，第5個(gè)級(jí)別獲得的鑒定評(píng)分是90—100 分，被定義為“有特殊護(hù)理需求的生活自理能力最嚴(yán)重受損”（表3）。

表3 德國長期護(hù)理新級(jí)別的評(píng)定

經(jīng)歷長護(hù)險(xiǎn)從三級(jí)到五級(jí)的改革之后，德國長期護(hù)理保險(xiǎn)當(dāng)前的待遇如下：如果選擇了家庭成員的居家護(hù)理，那么受護(hù)人可以得到一筆護(hù)理現(xiàn)金的補(bǔ)貼分配給家人，其金額從護(hù)理一級(jí)的無特別待遇上升至護(hù)理五級(jí)的每月901歐元，另外選擇家屬護(hù)理的家庭從一級(jí)至五級(jí)每月可以獲得額外的125 歐元的“減壓金”；如果選擇的是居家護(hù)理中的（由專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的）流動(dòng)上門護(hù)理服務(wù)，那么服務(wù)待遇則要高于家屬護(hù)理，受護(hù)人可以獲得的服務(wù)待遇超過家屬護(hù)理兩倍多，從護(hù)理二級(jí)的689 歐元直至護(hù)理五級(jí)的1 995 歐元。受護(hù)人員也可以選擇部分入院式的護(hù)理，也就是白天或是夜間在護(hù)理院或養(yǎng)老院接受護(hù)理，而另外的時(shí)段則居家護(hù)理。選擇半入院式護(hù)理的待遇從護(hù)理一級(jí)的無待遇一直上升到護(hù)理五級(jí)的1 995歐元。而如果選擇全入院及全機(jī)構(gòu)式護(hù)理，那么每月所獲的服務(wù)待遇從護(hù)理一級(jí)的125歐元上升到護(hù)理五級(jí)的2 005歐元。除了以上的幾種主要護(hù)理待遇以外，德國還有一些特殊的制度安排：如果選擇的是居家護(hù)理中的家屬護(hù)理，若家屬因?yàn)樯?、短期休息、度假等原因而一年在某些時(shí)段無法完成護(hù)理任務(wù)，那么可以在這段時(shí)間尋找其他家庭成員、近親或是依靠專業(yè)的上門護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)來在這段護(hù)理空窗期代理護(hù)理，代理護(hù)理最長給付時(shí)間為六周；如選擇的是其他家人或近親來代理護(hù)理，那么從護(hù)理二級(jí)至護(hù)理五級(jí)每年可以獲得474 到1 351.50 歐元的額外補(bǔ)貼待遇；如果選擇的是服務(wù)公司的專業(yè)代理護(hù)理，那么每年從護(hù)理二級(jí)到護(hù)理五級(jí)每年可以額外獲得1 612 歐元的待遇。而短時(shí)護(hù)理則是另外一種特殊狀況：選擇居家護(hù)理的受護(hù)人，每年如果有一定的時(shí)段需要入院機(jī)構(gòu)護(hù)理，例如出于疾病治療和康復(fù)訓(xùn)練的需要等，在這樣的情況下可以申請(qǐng)短時(shí)（入院）護(hù)理，這里的短時(shí)是指主要在居家由家屬護(hù)理的前提下一年有部分時(shí)間短時(shí)接受入院式護(hù)理，短時(shí)護(hù)理給付時(shí)間為每年八周，受護(hù)理人（二級(jí)至五級(jí)）可以每年申請(qǐng)額外1 612歐元的補(bǔ)貼待遇。除此之外，當(dāng)前德國還有護(hù)理形式多元化的趨勢，一些老年人結(jié)伴成為一個(gè)互助的護(hù)理群體，住在一個(gè)公寓為單位的各個(gè)套間之內(nèi)，每一個(gè)護(hù)理群體構(gòu)成的居住團(tuán)體可以每月獲得214歐元的補(bǔ)貼（表4）。

除了針對(duì)護(hù)理服務(wù)所提供的現(xiàn)金待遇及服務(wù)待遇之外，在其他一些領(lǐng)域，例如技術(shù)設(shè)備及長期護(hù)理基礎(chǔ)設(shè)施等領(lǐng)域，長護(hù)保險(xiǎn)也提供一些補(bǔ)貼待遇。例如在入院式機(jī)構(gòu)護(hù)理中，住院費(fèi)用及餐飲費(fèi)用需要個(gè)人自理，但是在針對(duì)殘疾人的護(hù)理群體，護(hù)理基金可以提供10%的住院費(fèi)用補(bǔ)貼，最高補(bǔ)助額可達(dá)每月266歐元；而個(gè)人使用的護(hù)理設(shè)備及輔助器械等，每月可以獲得額外40 歐元的補(bǔ)貼。而技術(shù)護(hù)理設(shè)備及硬件包括用于護(hù)理的輔助硬件設(shè)備例如護(hù)理床及配套設(shè)備、與護(hù)理床配套的桌板、護(hù)理輪椅、浴缸升降器，同時(shí)還包括針對(duì)護(hù)理人員的特殊淋浴及洗浴設(shè)備包括淋浴車等，也包括提高受護(hù)人自主生活能力的呼叫系統(tǒng)等，這些護(hù)理設(shè)備設(shè)施的增添及改善等完全由護(hù)理基金來給付。另外，養(yǎng)老院及護(hù)理院改善居住環(huán)境的設(shè)施，對(duì)居住房間及樓層等進(jìn)行適宜護(hù)理的改造等，對(duì)于這些改造措施每項(xiàng)可以從護(hù)理基金獲得4 000歐元的補(bǔ)貼（表5）。

表4 德國長期護(hù)理保險(xiǎn)主要待遇（歐元）

表5 德國長期護(hù)理保險(xiǎn)輔助設(shè)備、器械及其他補(bǔ)貼

德國并未在全國范圍內(nèi)制定統(tǒng)一的長護(hù)服務(wù)目錄或是長護(hù)服務(wù)項(xiàng)目表，但一些服務(wù)公司和護(hù)理機(jī)構(gòu)根據(jù)德國社會(huì)法典第十一部“法定長期護(hù)理法案”［7］制定了一些長期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目目錄。各服務(wù)公司及機(jī)構(gòu)的項(xiàng)目目錄雖非完全一致，但皆參照德國社會(huì)法典而來，一般分為多個(gè)大項(xiàng)，而每一大項(xiàng)下還包含子屬項(xiàng)，例如基本生活護(hù)理包含了全身清洗如洗澡淋浴等，也包含了洗漱護(hù)理服務(wù)例如口腔清潔護(hù)理、刮胡子、梳理服務(wù)、皮膚護(hù)理、指甲護(hù)理，也包含了協(xié)助更衣等；排泄護(hù)理則包含了協(xié)助如廁、協(xié)助安置大小便裝置、清洗便器、清洗被罩床單，也包含了大小便節(jié)制訓(xùn)練及失禁護(hù)理，也包含了導(dǎo)管護(hù)理、尿袋安置及更換，還包含了醫(yī)療意義上的人工肛門照護(hù)（在腹部設(shè)置大腸與小腸造口）；而協(xié)助進(jìn)食護(hù)理則包含了準(zhǔn)備食品及飲料、呈遞及幫助用餐及飲水、注意食品的潔凈與衛(wèi)生、介紹與飲食相關(guān)的知識(shí)（例如針對(duì)糖尿病人）；而協(xié)助起身運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等則包含了扶起、抬起床上的受護(hù)人員、協(xié)助起床就寢、協(xié)助進(jìn)行起身練習(xí)，協(xié)助展開站、臥、行走、坐等練習(xí)，也包括協(xié)助受護(hù)人離開居住房間外出散步及上下樓梯等；住所衛(wèi)生護(hù)理則包含了清洗打掃所有與生活相關(guān)領(lǐng)域包括住所、洗浴間、洗浴設(shè)備等，也包含清理垃圾等；而購物買菜服務(wù)則包含了購買食品、將食品放置到合適存儲(chǔ)之處，也包含了買藥、取藥服務(wù)，還包含了將衣物送去洗滌及取回洗凈衣物等；陪伴服務(wù)包括陪伴客人來訪、陪伴外出散步、陪伴參觀文化設(shè)施（例如博物館、展覽與音樂會(huì)等）、陪伴至公共機(jī)關(guān)辦理手續(xù)等；支援服務(wù)包括協(xié)助游戲及個(gè)人愛好的維護(hù)，協(xié)助照顧家庭寵物，協(xié)助處理情感問題及維護(hù)受護(hù)人的朋友聯(lián)系，協(xié)助對(duì)未來實(shí)施規(guī)劃等；監(jiān)管服務(wù)包括識(shí)別及防范生活中的隱患和安全風(fēng)險(xiǎn)，訓(xùn)練方向感等；幫扶服務(wù)，包括幫助訓(xùn)練對(duì)過去事務(wù)的記憶及促進(jìn)記憶能力的恢復(fù)，幫助受護(hù)人與他人的交談，幫助生活中的安排與計(jì)劃，幫助訓(xùn)練理解與認(rèn)知能力，幫助維持日夜的正常生活節(jié)奏。

五、總結(jié)與面向未來的發(fā)展

本文分析了德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的歷史性緣起及主要運(yùn)行方式及制度特征，同時(shí)也著重介紹了德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度當(dāng)前所實(shí)施的主要改革。本文提煉出以下幾個(gè)核心觀點(diǎn)供我國決策者參考。（1）德國長期護(hù)理保險(xiǎn)是在德國經(jīng)濟(jì)黯淡、失業(yè)率高漲、兩德統(tǒng)一的巨大財(cái)政負(fù)擔(dān)下建立的。［8］與一般的認(rèn)知不同，德國不是在經(jīng)濟(jì)優(yōu)越與寬裕的條件下建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的，因此建立德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的關(guān)鍵性因素不是經(jīng)濟(jì)與財(cái)政，而是國家的總體政治意志。（2）正因?yàn)榈聡诮?jīng)濟(jì)下滑時(shí)期建立的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，考慮到經(jīng)濟(jì)因素與工商業(yè)界的受壓及反彈區(qū)間，所以初始就規(guī)定單純依靠社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用來籌資，而國家財(cái)政不再額外介入。由于制度的粘性，這樣的制度安排一直保留到今天。但隨著長護(hù)保險(xiǎn)的剛性需求不斷上升，這樣的稅收不介入的做法越來越受到挑戰(zhàn)與質(zhì)疑。（3）德國長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施的是廣覆蓋、寬準(zhǔn)入、中低水準(zhǔn)的待遇給付，通過各種不同的制度安排將非雇員的居民及社會(huì)弱勢群體也納入到長期護(hù)理保險(xiǎn)中來，同時(shí)通過新分級(jí)改革進(jìn)一步降低了獲取長護(hù)保險(xiǎn)待遇的障礙度，在待遇上提供中等偏低水平的保障待遇，國家法定的社會(huì)護(hù)理制度承擔(dān)了首要責(zé)任，長期護(hù)理救助依然扮演著拾遺補(bǔ)漏的輔助作用，［9］而個(gè)人及家庭也要承擔(dān)相當(dāng)一部分責(zé)任。這樣的責(zé)任主體多元化充分考慮到了長期護(hù)理保險(xiǎn)的剛性需求及責(zé)任多方共擔(dān)的因素，值得我們借鑒。（4）德國在2017 年以來的改革中在長期護(hù)理鑒定、分類及分級(jí)中大幅增加了對(duì)于認(rèn)知障礙、失智及精神、心理和社會(huì)因素的考慮，應(yīng)該說，在這一點(diǎn)，德國繼續(xù)走在了全球長護(hù)事業(yè)的前列。德國的新改革經(jīng)驗(yàn)值得我們探討與學(xué)習(xí)。（5）德國不采取地方試點(diǎn)而直接在聯(lián)邦層面立法建立制度及推進(jìn)改革的做法同樣值得我們深入思考。事實(shí)上社會(huì)保障新制度建立過程中是否需要反復(fù)試點(diǎn)，是否試點(diǎn)越多越好、試點(diǎn)時(shí)間越長越好，的確值得我們重新審視。