王旭蘭 葉倩 張濤 常鳳軍

摘?要：肺動(dòng)脈栓塞（簡(jiǎn)稱“肺栓塞”）因其起病急促且致死率極高而被廣大臨床醫(yī)師所重視，然而廣大人民群眾對(duì)肺栓塞的起因及危害知之甚少，文中我們將通過通俗易懂的語(yǔ)言和現(xiàn)實(shí)生活的經(jīng)典實(shí)例向大家介紹肺栓塞的發(fā)生機(jī)理和臨床表現(xiàn)及防治，以便廣大人民群眾可以充分的預(yù)防和及時(shí)的就醫(yī)。

關(guān)鍵詞：肺栓塞;致死率;臥床;暈厥

我們經(jīng)常在新聞廣播中看見這樣的報(bào)道：某某從外地乘坐長(zhǎng)途汽車回家過年，下車后突發(fā)胸悶不適，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療診所，大夫初步考慮患者為“支氣管炎”，予以靜脈輸液對(duì)癥治療，患者因感覺癥狀不嚴(yán)重，未再予理會(huì)。不料春節(jié)期間，胸悶、氣短突然加重，同時(shí)伴有口唇紫紺、不能平臥、大汗淋漓等癥狀，家人趕緊把患者送至醫(yī)院的急診科，到達(dá)醫(yī)院急診科時(shí)患者已經(jīng)休克昏迷，好在值班大夫經(jīng)驗(yàn)豐富，經(jīng)詢問患者家屬相關(guān)犯病經(jīng)過及癥狀后初步考慮“急性肺栓塞”，緊急為患者安排胸部增強(qiáng)血管CT檢查，最終確診為肺栓塞，經(jīng)過積極救治后病人最后轉(zhuǎn)危為安。

我們還見過這樣的報(bào)道：中風(fēng)癱瘓臥床或下肢骨折的病人臥床數(shù)月，病情好轉(zhuǎn)后下床進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，結(jié)果下床后突然暈倒（暈厥），雖經(jīng)積極搶救仍然與世長(zhǎng)辭，最后經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)其罪魁禍?zhǔn)资欠嗡ㄈ?/p>

1 何為肺栓塞

肺栓塞是由于肺內(nèi)的動(dòng)脈血管（流著靜脈血液）被“栓子”堵住了，進(jìn)而引起肺內(nèi)的血液不能正常流動(dòng)，導(dǎo)致肺動(dòng)脈中血液所攜帶的二氧化碳不能在肺內(nèi)與氧氣進(jìn)行氣體交換。即全身各個(gè)器官代謝所產(chǎn)生的二氧化碳無(wú)法經(jīng)由肺部排出體外，而經(jīng)口鼻吸進(jìn)入呼吸道內(nèi)的氧氣無(wú)法被帶到全身，最終導(dǎo)致機(jī)體的呼吸和循環(huán)衰竭，后果極為兇險(xiǎn)。

堵塞肺動(dòng)脈血管的“栓子”中90%以上是血栓栓子，除此還有骨折產(chǎn)生的脂肪栓子、孕婦產(chǎn)后引起的羊水栓子、空氣栓子等。血栓栓子主要來(lái)源于雙下肢深靜脈形成的血栓（因全身的靜脈血均要流回心臟并進(jìn)入肺動(dòng)脈進(jìn)行氣體交換），而下肢深靜脈形成血栓的主要條件有：靜脈血管局部血流緩慢（如臥床或久坐等）、靜脈內(nèi)血液黏稠度增加（如血糖高等），或靜脈血管內(nèi)膜損傷（如吸煙等）等病理情況的出現(xiàn)，此時(shí)靜脈血管血栓極易形成，形成的血栓脫落（多見于活動(dòng)時(shí)）后隨著血液流動(dòng)至肺動(dòng)脈并阻塞肺動(dòng)脈，進(jìn)而引起肺栓塞[1]。

2 肺栓塞的危險(xiǎn)因素

（1）年齡因素：肺栓塞好發(fā)于50～65歲之間的人群，肺栓塞在兒童中的發(fā)病率為3%左右。在60歲及以上的人群中肺栓塞的發(fā)病率可達(dá)20%左右。而90%左右的致死性肺栓塞多發(fā)生于50歲以上的群體。年齡在20～39歲之間的女性人群中其深靜脈血栓的發(fā)生概率比同年齡段男性群體約高10倍，而深靜脈血栓又是肺栓塞的常見病因，所以該年齡段女性的肺栓塞發(fā)病率明顯升高。

（2）缺乏活動(dòng)：中風(fēng)癱瘓、下肢骨折或術(shù)后所導(dǎo)致的長(zhǎng)期不適當(dāng)?shù)呐P床，或健康人群因各種原因肢體活動(dòng)相對(duì)減少，此時(shí)下肢肌肉缺乏有效的收縮而降低了下肢靜脈血液回流的驅(qū)動(dòng)力，進(jìn)一步導(dǎo)致下肢靜脈血液淤滯，進(jìn)而下肢深靜脈血栓容易形成，當(dāng)深靜脈血栓脫落后回流至肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生。

（3）靜脈曲張和血栓性靜脈炎：下肢靜脈曲張和下肢深靜脈血栓性靜脈炎的患者其下肢靜脈內(nèi)皮細(xì)胞多數(shù)情況是受損的，同時(shí)下肢靜脈管腔內(nèi)血液流動(dòng)緩慢，他們是下肢靜脈血栓出現(xiàn)的高發(fā)人群，一旦下肢靜脈的栓子脫落就會(huì)阻塞肺動(dòng)脈而引起肺栓塞。

（4）嚴(yán)重的心肺疾?。夯加行姆款潉?dòng)同時(shí)合并有心功能不全的患者（多見于慢性阻塞性肺疾病合并肺心病、心肌病和風(fēng)濕性心臟病的患者），因其心腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂，特別容易在右心房?jī)?nèi)形成血栓，而脫落的血栓隨血液流動(dòng)進(jìn)入肺動(dòng)脈血管就會(huì)發(fā)生肺栓塞。

（5）嚴(yán)重的創(chuàng)傷：多見于骨折患者，比如骨盆、脛骨、脊柱骨折的患者均需要較長(zhǎng)時(shí)間的臥床而常易發(fā)生肺栓塞，同時(shí)骨折時(shí)骨髓中脂肪組織的外泄也可以形成肺栓塞;此外，皮膚軟組織的損傷和大面的積燒傷也可以并發(fā)肺栓塞，主要是因?yàn)槭軅慕M織釋放某些刺激性的物質(zhì)，這些刺激性的物質(zhì)可以損傷機(jī)體的血管內(nèi)皮細(xì)胞或造成機(jī)體血液的高凝狀態(tài)，這些均是發(fā)生肺栓塞的高危因素。

（6）惡性腫瘤：胰腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、骨肉瘤等身患惡性腫瘤的患者，除了腫瘤細(xì)胞本身可以作為栓子栓塞肺動(dòng)脈而形成肺栓塞外，腫瘤細(xì)胞通過釋放各種有害的細(xì)胞因子損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)惡性腫瘤患者的血液處于高凝狀態(tài)，這些都是發(fā)生肺栓塞的易感因素。

（7）妊娠和口服避孕藥：經(jīng)常服用避孕藥的孕期女性，其下肢靜脈形成血栓的概率比正常女性高約4～7倍;靜脈輸注雌激素者亦可誘發(fā)肺栓塞。妊娠婦女分娩時(shí)羊水的外泄同樣可以發(fā)生羊水栓塞肺動(dòng)脈而發(fā)生肺栓塞，這也是分娩致死的常見原因之一。

（8）其他原因：患有某些血液病、肥胖、肺包囊蟲病、糖尿病等的人群容易發(fā)生肺栓塞。

以上既是肺栓塞的高危因素，也是日常生活中我們有效預(yù)防肺栓塞發(fā)生的注意事項(xiàng)。對(duì)于年齡等客觀因素我們無(wú)法干預(yù)，但是增加活動(dòng)量、控制血糖及體重等均是我們?nèi)粘？梢宰龅降念A(yù)防下肢靜脈血栓形成和肺栓塞發(fā)生的措施。另外每年需定期到醫(yī)院進(jìn)行體格檢查，對(duì)于有高凝風(fēng)險(xiǎn)的人群還可以定期復(fù)查下肢靜脈血管超聲，如果發(fā)生胸痛一定要及時(shí)醫(yī)院就診[2]。

3 肺栓塞的常見癥狀

（1）突發(fā)呼吸困難，同時(shí)患者多會(huì)伴有煩躁不安，心慌不適、驚恐或?yàn)l死感的癥狀;

（2）胸膜炎性胸痛或心絞痛樣胸痛，多為比較劇烈的疼痛;

（3）突發(fā)性的暈厥;

（4）咳嗽、咯血（常為較少量的咯血）;

（5）新近出現(xiàn)的雙下肢不對(duì)稱性腫脹。

以上的臨床表現(xiàn)不一定會(huì)同時(shí)發(fā)生，但當(dāng)出現(xiàn)其中某些癥狀而患者又有相關(guān)危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)該及時(shí)于醫(yī)院就診，以免因僥幸心理而延誤病情，失去救治的最佳機(jī)會(huì)。當(dāng)然，若發(fā)生大面積肺栓塞，其死亡率是極其高，多數(shù)病人根本就來(lái)不及就醫(yī)就猝死。因此，希望全體的高危人群提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，將肺栓塞的發(fā)生抑制在萌芽狀態(tài)[3]。

4 肺栓塞的預(yù)防

4.1 盡量避免長(zhǎng)時(shí)間臥床或久坐不動(dòng)

而對(duì)于因各種原因需要長(zhǎng)時(shí)間臥床的人群，應(yīng)該定期的進(jìn)行能夠收縮下肢肌肉的動(dòng)作以促進(jìn)下肢血管血液流動(dòng)。如若患者本人無(wú)法主動(dòng)完成相關(guān)動(dòng)作或活動(dòng)，陪護(hù)人員或家屬經(jīng)常按摩和壓迫下肢的肌肉（一般是由遠(yuǎn)到近的方向），同樣可以一定程度上的改善患者下肢靜脈回流進(jìn)而預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。需要久坐著的人群（進(jìn)行長(zhǎng)途旅行或出差的人群），每隔1小時(shí)盡量站起來(lái)或下車走動(dòng)，或者至少也要上下抬高腳尖、屈伸和旋轉(zhuǎn)雙腳的腳踝或者將雙腿繃緊并朝前排座位方向用力擠壓小腿、屈伸大腿肌肉，這些動(dòng)作均能有效增加下肢靜脈血液流動(dòng)而避免下肢靜脈血栓的形成和肺栓塞的發(fā)生。

4.2 改善局部的血液高凝狀態(tài)以及避免血管內(nèi)膜的受損

盡量避免服用導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的藥物，比如減少口服避孕藥的服用。同時(shí)，肥胖和超重人群要適當(dāng)?shù)乜刂企w重、糖尿病患者和血糖不正常的人群要管理好血糖、吸煙的群體應(yīng)該戒煙等等。部分高凝體質(zhì)的人群或患者應(yīng)該考慮使用抗凝藥物預(yù)防下肢靜脈血管血栓形成和肺栓塞的發(fā)生，常用的抗凝藥物有皮下注射低分子肝素，或口服：華法林、達(dá)比加群、利伐沙班等。

5 肺栓塞的診斷和治療

對(duì)于疑似發(fā)生肺栓塞的患者，除常規(guī)生化檢測(cè)和檢查外（如三大常規(guī)、肝腎功離子、心電圖、X線檢查、心臟B超等等），還需要進(jìn)行有確診意義的檢測(cè)：如血漿凝血功能（最主要是D——二聚體）、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ǘ嘁娧醴謮好黠@降低）、下肢深靜脈血管B超（發(fā)現(xiàn)肺栓塞的栓子來(lái)源）等;同時(shí)還要進(jìn)行鑒別性的檢測(cè)：如心肌損傷標(biāo)志物、心肌酶用于排除急性心肌梗死。肺栓塞的確診需要強(qiáng)放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺動(dòng)脈造影（或CTA）等檢查[4-6]。

高度懷疑及確診的肺栓塞患者，除心電、血氧監(jiān)護(hù)，血壓、血?dú)獾瘸Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)外，嚴(yán)格臥床休息、吸氧、保持大便通暢、鎮(zhèn)靜和止痛也必不可少。最終，結(jié)合患者的病情、肺栓塞面積大小和血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定可予以：溶栓、抗凝、抽栓、血栓摘除或放置腔靜脈濾器等對(duì)癥治療。

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[6]石俊嶺，張嶺嶺，王海洋，譚玉敏，李杰，孟凱龍.SPECT/CT肺灌注顯像與肺通氣/灌注平面顯像在肺栓塞診斷中的應(yīng)用比較[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2020，18（06）：79-81.

基金項(xiàng)目：咸陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院院級(jí)教學(xué)改革研究項(xiàng)目（2017JYC09）;河南省教育廳高等學(xué)校重點(diǎn)研究項(xiàng)目（19B320013）

作者簡(jiǎn)介：王旭蘭（1984—?），女，陜西咸陽(yáng)人，碩士，講師。

*通訊作者：常鳳軍，博士，主治醫(yī)師。