鄧福華

缺血性腦卒中（CIS）直接病因是由于患者腦供血?jiǎng)用}腔狹窄或閉塞，腦部血液供應(yīng)不足而引發(fā)腦缺氧、缺血所致，具有較高致死、致殘率［1］。CIS 發(fā)病急促，由于病發(fā)位置位于腦部，易造成患者神經(jīng)功能損傷，偏癱是一種腦卒中患者神經(jīng)功能異常所致的常見(jiàn)表現(xiàn)形式及類(lèi)型。CIS 后偏癱患者通常表現(xiàn)為口舌歪斜、上下肢不遂、偏身麻木、舌強(qiáng)言蹇、肌張力增高、上肢屈曲等癥狀，部分患者還伴有言語(yǔ)不清、學(xué)習(xí)、思維判斷能力喪失等認(rèn)知功能障礙癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后水平。目前臨床治療CIS 后偏癱主要以改善局部血液循環(huán)、減輕血管內(nèi)皮損傷、促進(jìn)患者神經(jīng)傳導(dǎo)通路重建及恢復(fù)為主，常用療法有藥物治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，但個(gè)體療效差異較大，療效并不理想。隨著眾多學(xué)者對(duì)我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，針灸、中藥等中醫(yī)療法對(duì)心腦血管疾病的療效受到了臨床認(rèn)可［2-3］。本研究旨在探討針灸療法聯(lián)合通絡(luò)扶正湯治療老年CIS 后偏癱的臨床療效及其對(duì)神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南（2019）》［4］中的氣虛血瘀證型：①主證：神疲氣短，顏面微浮，小便清，便秘或便溏；②舌脈象：舌暗淡，苔白滑，脈沉澀；（2）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［5］中的CIS 后偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦、頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查證實(shí)患者腦動(dòng)脈及顱內(nèi)外血管存在不同程度的阻塞、狹窄及畸形；（3）年齡≥60 歲；（4）基本生命體征穩(wěn)定，處于偏癱恢復(fù)期且意識(shí)清醒；（5）自愿簽署本研究知情告知書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血性腦卒中致偏癱患者；（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能損傷或嚴(yán)重內(nèi)分泌、血液疾病者；（3）合并創(chuàng)傷性前房出血、溶血性貧血、胃潰瘍或血友病者；（4）存在大面積皮膚疾病或皮膚潰爛，不宜針灸者；（5）存在嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神疾病病史者。

1.2 一般資料 選取長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2019 年1月—2020 年12 月收治的老年氣虛血瘀型CIS 后偏癱患者203例，按照隨機(jī)對(duì)照原則分為對(duì)照組101 例與研究組102 例。對(duì)照組中男57 例，女44 例；年齡62～78 歲，平均（67.5±3.6）歲；病程：5～22 個(gè)月，平均（10.6±4.7）月；體質(zhì)指數(shù)20～30 kg/m2，平均（23.8±4.9）kg/m2；病灶位置：頸內(nèi)動(dòng)脈39 例，大腦前動(dòng)脈20 例，椎基底動(dòng)脈16 例，大腦后動(dòng)脈14 例，大腦中動(dòng)脈12 例；合并癥：高血壓42 例，高血脂29 例，糖尿病25 例。研究組中男56 例，女46 例；年齡61～79 歲，平均（67.5±3.6）歲；病程：4～23 個(gè)月，平均（10.6±4.7）月；體質(zhì)指數(shù)20～29 kg/m2，平均（23.8±4.8）kg/m2；病灶位置：頸內(nèi)動(dòng)脈38 例，大腦前動(dòng)脈21 例，椎基底動(dòng)脈17 例，大腦后動(dòng)脈15 例，大腦中動(dòng)脈11 例；合并癥：高血壓43 例，高血脂31 例，糖尿病24 例。2 組性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、病灶位置、合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法 2 組均接受飲食控制、運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。對(duì)照組給予中醫(yī)針灸療法：（1）選穴：上肢從臂臑、三里、曲池、外關(guān)、陽(yáng)池、肩髃、尺澤、合谷、后溪，下肢從三陰交、足三里、太溪、陽(yáng)陵泉、血海、曲泉、陰谷等穴位中選取3～6 個(gè)穴位行針；（2）行針：取2.0 寸28 號(hào)毫針，行針前以乙醇對(duì)各穴位進(jìn)行嚴(yán)格消毒，而后迅速刺入穴位，刺入深度5～15 mm，入穴得氣后在留針過(guò)程中于針柄套以2 cm 艾條一段并點(diǎn)燃，艾條距皮膚2.0～2.5 cm 為宜，過(guò)程中若患者感覺(jué)灼燙可以紙片覆于穴區(qū)稍減火力，艾條燃盡后10 s 拔針，拔針后以消毒棉簽按壓30 s，5 次/周，1 個(gè)月為一個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)月。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用通絡(luò)扶正湯治療，組方：防己15 g，黨參12 g，防風(fēng)15g，川芎12 g，炒白芍12 g，杏仁15 g，麻黃10 g，黃芩9 g，桂枝10 g，附子10 g，生姜10 g，甘草7 g；中藥加減：納差，加黨參15 g，白術(shù)10 g；腹脹，大便干結(jié)加火麻仁15 g、木香10 g；下肢乏力：膝關(guān)節(jié)疼痛加懷牛膝15 g、杜仲10 g；諸藥加水700 ml 文火濃煎至300 ml 濾渣放涼，分早晚溫服，150 ml/次，1 劑/d。10 d 為一個(gè)療程，休息5 d，再服下個(gè)療程。2 組均治療2 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組臨床療效［4］。采用中醫(yī)癥候積分對(duì)患者自汗、口舌歪斜、面色晄白、上下肢不遂、偏身麻木、舌強(qiáng)言蹇、肢體腫脹等癥狀進(jìn)行評(píng)分，其中無(wú)癥狀為0～2 分，輕度為3～4 分，中度為5～6 分，重度為7 分。①顯效：癥候積分降低＞70%且肌張力明顯改善；②有效：癥候積分降低50%～70%且肌張力有所改善；③無(wú)效；不滿足上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較2 組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。采集患者空腹肘靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)同型半胱氨酸（Hcy）、腫瘤壞死因子α（TNF-α），采用放射免疫法檢測(cè)血管緊張素Ⅱ（ANG Ⅱ），試劑均由青島漢唐生物科技有限公司生產(chǎn)。（3）比較2 組生活質(zhì)量，采用腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）［6］進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含生活影響（10 項(xiàng)）、心理狀態(tài)（10 項(xiàng)）、身體狀態(tài)（15 項(xiàng)）、自理能力（14 項(xiàng)）共49 個(gè)評(píng)分項(xiàng)，均采用1～5 分5 級(jí)評(píng)分，總分49～245 分，分值越高表明生活質(zhì)量越高。（4）觀察2 組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包含惡心、腹痛、乏力、瘙癢等?？偛涣挤磻?yīng)率=各不良反應(yīng)例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 研究組總有效率為96.08%，高于對(duì)照組的89.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.354，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前2 組Hcy、TNF-α、ANG Ⅱ水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組Hcy、TNF-α、ANG Ⅱ水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表2 2 組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

2.3 SS-QOL 評(píng)分 治療前2 組生活影響、心理狀態(tài)、身體狀態(tài)、自理能力、總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組生活影響、心理狀態(tài)、身體狀態(tài)、自理能力、總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后SS-QOL 評(píng)分比較（，分）

表3 2 組治療前后SS-QOL 評(píng)分比較（，分）

2.4 不良反應(yīng) 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.042，P=0.838）。見(jiàn)表4。

表4 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 ［例（%）］

3 討論

CIS 發(fā)病機(jī)制尚不明確，但大量研究指出高血壓、高血脂、肥胖、飲食結(jié)構(gòu)不合理等因素會(huì)導(dǎo)致CIS 的發(fā)病率上升。腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的腦血管狹窄、閉塞、栓塞是引發(fā)CIS 的主要原因，此外異物沿血管進(jìn)入腦供血?jiǎng)用}也可引發(fā)腦血液循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致CIS。西醫(yī)理論認(rèn)為，CIS 患者腦供血?jiǎng)用}腔狹窄或閉塞引起的腦缺氧、缺血會(huì)造成患者的神經(jīng)功能損傷，也是影響其進(jìn)展的最主要原因，因此改善患者血液循環(huán)，降低微循環(huán)障礙風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減輕腦供血?jiǎng)用}狹閉、栓塞、硬化等引起的腦缺血、缺氧對(duì)神經(jīng)功能的損傷是減輕患者臨床癥狀、改善病情的關(guān)鍵。本研究中Hcy、TNF-α、ANG Ⅱ水平表達(dá)異常均會(huì)增加人體腦血液循環(huán)障礙風(fēng)險(xiǎn)，其中Hcy作為人體內(nèi)含硫氨基酸代謝的中間產(chǎn)物，可促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生大量氧化自由基進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，Hcy 水平異常會(huì)加劇對(duì)血管的損傷和破壞，增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)；TNF-α是一種具有促炎性作用的細(xì)胞因子，由人體巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，當(dāng)其在血液中的表達(dá)水平異常升高時(shí)可增加血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)；ANG Ⅱ是一種具有極強(qiáng)縮血管作用的肽類(lèi)物質(zhì)，可引起機(jī)體血液循環(huán)速度放緩，當(dāng)其含量上升時(shí)可增加腦卒中患者腦缺血、缺氧風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。

中醫(yī)理論認(rèn)為氣為血帥，氣虛則行血無(wú)力，久之則淤，故而氣虛血瘀證的用藥原則為補(bǔ)氣活血、通絡(luò)化瘀［9］。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組，治療后研究組Hcy、TNF-α、ANG Ⅱ水平低于對(duì)照組，治療后研究組生活影響、心理狀態(tài)、身體狀態(tài)、自理能力、總分高于對(duì)照組，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)差異，提示針灸療法聯(lián)合通絡(luò)扶正湯治療老年CIS 后偏癱臨床療效確切，可改善患者腦血液循環(huán)，降低血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者神經(jīng)功能損傷，提高生活質(zhì)量，且安全性較高。與既往研究結(jié)論相一致［10-12］。分析其原因可能與選取穴位中臂臑、三里、曲池等穴具有通經(jīng)理氣、消痰活絡(luò)、調(diào)和氣血、散風(fēng)疏經(jīng)之功；外關(guān)、陽(yáng)池、肩髃等穴具有補(bǔ)陽(yáng)益氣、清熱通絡(luò)、聯(lián)絡(luò)氣血、益陰增液之效；尺澤、合谷、后溪等穴具有瀉火降逆、通經(jīng)活經(jīng)、鎮(zhèn)靜止痛之效；三陰交、足三里、陰谷等則有調(diào)補(bǔ)肝腎、疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血之功；通過(guò)溫針灸法對(duì)上述諸穴進(jìn)行刺激，從而改善了患者體內(nèi)氣血運(yùn)轉(zhuǎn)，減輕患者了脈絡(luò)痹阻、氣血兩虛癥狀，降低患者腦循環(huán)障礙風(fēng)險(xiǎn)。中藥方劑通絡(luò)扶正湯組方內(nèi)防己、黨參、防風(fēng)具有利水消腫、補(bǔ)中益氣、解表發(fā)汗之功效；而川芎、炒白芍、麻黃具有活血行氣、祛風(fēng)除濕、疏解肌表之功；黃芩、桂枝、附子則有燥濕解毒、通陽(yáng)化氣、回陽(yáng)救逆之效；生姜、甘草還可溫中解表、和中益氣；諸藥聯(lián)用可以改善人體局部微循環(huán)，增加缺血區(qū)毛細(xì)血管數(shù)量，從而降低血管栓塞、狹閉風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)抑制神經(jīng)元凋亡，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)通路的重建。

綜上所述，針灸療法聯(lián)合通絡(luò)扶正湯治療CIS 后偏癱的臨床療效確切，可降低微循環(huán)障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者神經(jīng)功能損傷，提高患者生活質(zhì)量，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。