卜燁，陳凱

年齡相關(guān)性黃斑病變又稱為老年性黃斑病變，好發(fā)于50歲以上群體，指發(fā)生在黃斑區(qū)（主要在黃斑中心凹附近）的色素上皮改變、出血、滲出病變，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其分為干性年齡相關(guān)性黃斑病變和濕性年齡相關(guān)性黃斑病變，且臨床上前者較多。目前，有關(guān)濕性年齡相關(guān)性黃斑病變的研究報(bào)道較少，故本研究以濕性年齡相關(guān)性黃斑病變患者為研究對象。濕性年齡相關(guān)性黃斑病變?yōu)橹旅ば酝诵行匝鄣撞∽?，?jù)統(tǒng)計(jì)全球每年約有50 萬人因其致盲［1］，但其具體發(fā)病機(jī)制并不明確，可能與炎癥免疫反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血管新生調(diào)控因子等有關(guān)［2］。目前，光動力療法治療濕性年齡相關(guān)性黃斑病變的效果較好，該療法是注入光敏劑產(chǎn)生光氧化反應(yīng)，對內(nèi)皮細(xì)胞造成殺傷，進(jìn)而封閉脈絡(luò)膜新生血管［3］。近年隨著臨床研究不斷深入，部分研究發(fā)現(xiàn)雷珠單抗注射液可提高年齡相關(guān)性黃斑病變患者預(yù)后，但其對血管新生調(diào)控因子、視覺功能等的影響尚不清楚。為此，本研究旨在觀察雷珠單抗注射液治療濕性年齡相關(guān)性黃斑病變的臨床效果及其對血管新生調(diào)控因子和視覺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇漣水縣人民醫(yī)院2019 年1 月—2020 年9月收治的80 例濕性年齡相關(guān)性黃斑病變患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整，經(jīng)裂隙燈與眼底照相及相干光斷層掃描（OCT）和眼底熒光素血管造影（FFA）等檢查確診為年齡相關(guān)性黃斑病變［4］，均為單眼患病，根據(jù)癥狀判定為濕性年齡相關(guān)性黃斑病變，年齡50～80 歲，自愿配合研究且簽署知情同意書，入組時采用OCT 檢測視網(wǎng)膜黃斑中心凹厚度（CMT）≥300 μm，病程≤6 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：參與新生血管藥物臨床試驗(yàn)，眼科其他疾病（如白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑視網(wǎng)膜前膜病變等），黃斑處有手術(shù)、激光、放射等治療史，嚴(yán)重心肝腎病變，精神疾病或意識障礙，合并其他惡性腫瘤等者。對照組中男性23 例，女性17 例；年齡50～79 歲，平均（64.6±2.3）歲；病程13 d～6 個月，平均（2.5±0.5）個月；左眼患病22例，右眼患病18 例。觀察組中男性24 例，女性16 例；年齡51～79歲，平均（64.6±2.4）歲；病程16 d～6個月，平均（2.6±0.5）個月；左眼患病22 例，右眼患病18 例。2 組患者性別、年齡、病程及病眼側(cè)別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)漣水縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者選擇光動力療法治療，治療前根據(jù)患者具體情況計(jì)算所需光敏劑總量，一般按照體表面積 6 mg/m2處理，將藥物稀釋到30 ml 待用。將激光波長設(shè)置為689 nm，于暗室內(nèi)經(jīng)肘靜脈推注光敏劑，控制好推注速度，盡量在10 min 左右推注完畢，避免推注過快誘發(fā)不良事件。推注結(jié)束后觀察15 min，然后采用激光對病變視網(wǎng)膜進(jìn)行直接照射，時間80～83 s。光動力療法治療后，叮囑患者5 d 內(nèi)避光，家屬則做好監(jiān)督與陪護(hù)。

1.2.2 觀察組 觀察組患者除光動力療法治療外，還加用雷珠單抗注射液（生產(chǎn)廠家：瑞士Novartis Pharma Stein AG，批準(zhǔn)文號：S20170003）治療，治療前選擇抗生素滴眼液滴注3 d，注射藥物前對結(jié)膜囊常規(guī)沖洗、消毒鋪巾，應(yīng)用鹽酸丙美卡因表面麻醉。協(xié)助患者取仰臥位，采用開瞼器開瞼，18 G 鈍針頭抽取雷珠單抗注射液后，采用30 G 針頭將其垂直鞏膜進(jìn)針，注入藥物，注射結(jié)束后拔出針頭并按壓60 s 以上，然后測量眼壓，眼壓正常則將術(shù)側(cè)眼遮蓋。光動力療法與對照組操作一致。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較2 組患者臨床效果，臨床效果判定標(biāo)準(zhǔn)［5］：治療后患者臨床癥狀基本或完全消失，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體萎縮等現(xiàn)象明顯抑制為顯效；治療后患者臨床癥狀有所緩解，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體萎縮現(xiàn)象有所緩解為有效；治療后患者臨床癥狀、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體萎縮等無明顯改善或惡化為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較2 組患者治療后血管新生調(diào)控因子：治療后抽取患者空腹外周靜脈血，于室溫下完成低速離心，取上清液待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血小板衍生生長因子（PDGF）、內(nèi)皮抑素（ES）、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑1（TIMP-1）水平，所有操作嚴(yán)格按照儀器與說明書執(zhí)行。（3）比較2 組患者治療前后視覺功能指標(biāo)：實(shí)施閃光視網(wǎng)膜電圖檢查，檢查前12 h 叮囑患者避免受到強(qiáng)光刺激，檢查前充分?jǐn)U瞳，盡量暗適應(yīng)30 min，于弱光下放置電極，叮囑其固定觀察中心視覺指標(biāo)，記錄a 波振幅、b 波振幅，同時測定最佳矯正視力（BCVA）。采用OCT 檢測CMT，患者坐位注視掃描鏡頭內(nèi)綠色指示燈，調(diào)節(jié)掃描鏡頭位置，直到視網(wǎng)膜圖像清晰后進(jìn)行采集，利用Retinal Thickness 分析法對圖像進(jìn)行分析，讀取CMT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床效果比較 觀察組患者總有效率為95.0%（38/40），高于對照組的75.0%（30/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.555，P=0.023）。見表1。

表1 2 組患者臨床效果比較 ［例（%）］

2.2 2 組患者治療后血清VEGF、PDGF、ES、TIMP-1 水平比較 治療后觀察組患者血清VEGF、PDGF 水平低于對照組，ES 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但2 組患者血清TIMP-1 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2 組患者治療后血清VEGF、PDGF、ES、TIMP-1 水平比較（）

表2 2 組患者治療后血清VEGF、PDGF、ES、TIMP-1 水平比較（）

2.3 2 組患者治療前后視覺功能指標(biāo)比較 治療前2 組患者a 波振幅、b 波振幅、BCVA、CMT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者a 波振幅、b 波振幅、BCVA 均高于對照組，而CMT 小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者治療前后視覺功能指標(biāo)比較（）

表3 2 組患者治療前后視覺功能指標(biāo)比較（）

3 討論

黃斑作為人體正常的眼底結(jié)構(gòu)，也是眼底視網(wǎng)膜最為主要的組成部分，主要作用是精細(xì)視覺，如光覺、色覺及形覺等［6］。年齡相關(guān)性黃斑病變部位在黃斑，是和年齡相關(guān)的退行性病變，多數(shù)患者發(fā)病年齡在50 歲以上，可雙眼發(fā)病，也可單眼發(fā)病，視力呈進(jìn)展性下降。美國與歐洲相關(guān)報(bào)道顯示，年齡相關(guān)性黃斑病變患者人數(shù)已超過1 600 萬［7］，且隨著人口老齡化加劇，其發(fā)生率還會升高，患病人數(shù)會逐年增加。國內(nèi)相關(guān)調(diào)查研究顯示，我國年齡相關(guān)性黃斑病變患病率為1.8%～15.5%［8］；60～69 歲老年人群年齡相關(guān)性黃斑病變患病率為7.7%，≥70 歲人群患病率達(dá)15%左右［9］。濕性年齡相關(guān)性黃斑病變占年齡相關(guān)性黃斑病變的15%～20%，但其治療難度較大，預(yù)后較差。濕性年齡相關(guān)性黃斑病變可能和脈絡(luò)膜新生血管生成、黃斑水腫等有關(guān)，若未能及時治療則會導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重下降，甚至致盲，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量，故需盡早診斷與治療。

光動力療法是目前治療濕性年齡相關(guān)性黃斑病變常用的治療方法之一，其是經(jīng)靜脈注射光敏劑，進(jìn)而與脈絡(luò)膜新生血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性結(jié)合，產(chǎn)生光氧化反應(yīng)后殺滅細(xì)胞，且不會損傷周圍正常視網(wǎng)膜組織，安全性較高。既往研究證實(shí)，光動力療法可降低隱匿性年齡相關(guān)性黃斑病變重度視力下降概率，可輔助其他方案進(jìn)一步提高患者預(yù)后［10］。近年隨著多種新藥逐漸進(jìn)入臨床，雷珠單抗注射液用于黃斑病變治療中。雷珠單抗注射液是目前美國FDA 批準(zhǔn)用于治療眼病的唯一抗VEGF 藥物，其生物利用度達(dá)50%～60%，其作為血管抑制劑，可連接和抑制所有VEGF-A 異構(gòu)體的抗體片段，且分子量小，可穿透視網(wǎng)膜。雷珠單抗注射液可阻止血管滲漏與封閉脈絡(luò)膜血管，從而達(dá)到治療年齡相關(guān)性黃斑病變的作用，且不會損傷脈絡(luò)膜與神經(jīng)視網(wǎng)膜，同時還可選擇性阻斷新生血管，避免出現(xiàn)新的暗點(diǎn)。

本研究觀察組患者在光動力療法治療基礎(chǔ)上加用雷珠單抗注射液治療，結(jié)果顯示，觀察組總有效率為95.0%，高于對照組的75.0%；治療后觀察組血清VEGF、PDGF 低于對照組，血清ES 水平高于對照組；提示在光動力療法治療基礎(chǔ)上加用雷珠單抗注射液可提高濕性年齡相關(guān)性黃斑病變的臨床療效，有效改善患者血管新生調(diào)控因子。對于濕性年齡相關(guān)性黃斑病變患者而言，其最主要的主訴為視力降低。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組a 波振幅、b 波振幅、BCVA 均高于對照組，而CMT 小于對照組，提示在光動力療法治療基礎(chǔ)上加用雷珠單抗注射液可改善濕性年齡相關(guān)性黃斑病變患者視覺功能，達(dá)到改善視力的目的。

綜上所述，在光動力療法治療基礎(chǔ)上加用雷珠單抗注射液可提高濕性年齡相關(guān)性黃斑病變患者的臨床療效，有效改善患者血管新生調(diào)控因子與視覺功能，值得在臨床推廣應(yīng)用。